原发性醛固酮增多症筛查试验面临的挑战(2)
4.ARR诊断切点
不同种族、不同方法、不同实验室ARR诊断切点不同。PRA相关文献证据较多，基于PRA的ARR诊断切点在20ng/(mL·h)～50ng/(mL·h)不等。
国内外关于通过化学发光法检测血浆醛固酮及PRC筛查原醛的ARR最佳切点值目前尚未统一。2016年美国内分泌学会原醛诊治指南中推荐ARR在2.4[(ng/dL)/(mU/L)]～4.9[(ng/dL)/(mU/L)]作为初筛的适宜切点，我国学者曾提出当立位ARR在4.3[(ng/dL)/(mU/L)]以上时，对原醛诊断的灵敏度和特异度均较高，可以作为临床工作中筛查原醛的切点。但是对于PRC较低的患者，即使血浆醛固酮不高，根据ARR也易出现假阳性。
由于质谱法检测血浆醛固酮较放免法低，故检测血浆醛固酮所得ARR切点也较放免法低。一項联合LC-MS/ MS质谱法检测血浆醛固酮及化学发光法检测PRC的研究发现，ARR适宜切点为44 pmol/ng[1.1(ng/dL)/(mU/L)]，远低于化学发光法检测血浆醛固酮。但目前尚无统一公认的标准。
, 百拇医药
由于缺乏国际统一的检测标准品，不同实验室使用的检测方法不同，PRA与PRC两种不同检测RAAS系统方法不能等量替换，以及不同地区人种不同等因素，各个地区所运用的肾素与醛固酮检测方法不同，目前需要建立一个适合自己人群与实验室的ARR切点。
二、确诊试验
目前指南推荐的确诊试验有四个：包括口服高钠试验，氟氢可的松抑制试验、生理盐水抑制试验及卡托普利试验、对于有自发性低血钾、低肾素，血浆醛固酮水平大于554pmol/L(20ng/dL)时可不行进一步确诊试验。
1.口服钠负荷试验
患者需每日口服钠大于200毫摩尔(相当于氯化钠约12克)连续3天，收集第3天至第4天的24小时尿，测尿醛固酮。肾功能正常的患者，尿钠大于200mmol/24h时，其尿醛固酮应被抑制至10μg/24h。如醛固酮大于12μg/24h(梅奥医学中心)，也有专家认为大于14μg/24h(克利夫兰医学中心)可以确诊为原醛。
, 百拇医药
钠负荷试验过程中需补充足够的钾，避免低钾血症。未控制的高血压，严重低钾血症，心律失常，心功能不全、肾功能不全患者不宜进行该试验。并且该试验用放免法检测尿醛固酮可能受18氧葡糖苷酸醛固酮或其他酸性不稳定代谢产物干扰，影响尿醛固酮检测结果。因此该试验在临床上应用较少。
2.氟氢可的松抑制试验
氟氢可的松0.1毫克每6小时1次，连用4天。在试验期间应保持血钾在4mmol/L左右。第四天上午10点坐位测血醛固酮，肾素活性。血醛固酮大于166.2pmol/L(6ng/dL)并且PRA小于1ng/(mL·h)支持原醛诊断。
氟氢可的松抑制试验是目前公认的在原醛诊断中准确率最高的试验。但是氟氢可的松试验最昂贵，并且有低血钾风险，需要患者整个试验在住院期间完成，因此经济效益并不高。并且国内无法获得氟氢可的松，无法进行试验。
3.生理盐水抑制试验
, 百拇医药
患者于卧位4小时内连续静脉滴注生理盐水2000毫升。应于试验前及生理盐水滴注后测血醛固酮。如血醛固酮<138.5pmol/L(5ng/dL)排除原醛，若血醛固酮>277pmol/L(10ng/dL)则确诊为原醛。建议患者于试验前1小时即处于平卧位，试验于晨8点至9点30分间开始。未控制的高血压、严重低钾血症、心律失常、心功能不全、肾功能不全患者不宜进行该试验。
我国的学者提出，在我国生理盐水抑制后的血醛固酮>317.2pmol/L(11.45ng/dL)作为原醛诊断的切点，敏感度达88.2%，特异度达95.4%。并且绝大部分正常人及原发性高血压的患者生理盐水抑制后，血醛固酮不能被抑制到138.5pmol/L(5ng/dL)以下。
4.卡托普利试验
生理情况下，血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转换，从而抑制醛固酮分泌。患者于非卧位(坐位或者站位)1小时后服用卡托普利25mg～50mg，于服药前，服药后1小时、2小时测血醛固酮。在整个试验过程中患者保持坐位或者站位。
, 百拇医药
根据内分泌协会指南，正常人或原发性高血压患者服用卡托普利后血醛固酮下降超过30%。也有学者提出在卡托普利试验后，血醛固酮>(15ng/dL)，则原醛诊断成立。
但该试验假阴性结果较多，有些特发性醛固酮增多症患者卡托普利试验后醛固酮可被抑制。
5.确诊试验的新尝试
由于以上确诊试验尚有不足之处，国内外学者仍在不断尝试新的诊断试验，以提高原醛的诊断率。
坐位生理盐水抑制试验：有研究结果提示坐位生理盐水抑制试验准确性更高，阳性率可达96%。该结果仍需更大规模的研究进一步证实。也有学者尝试一些新的确诊试验，如过夜地塞米松联合卡托普利及缬沙坦抑制试验，患者于午夜顿服2毫克地塞米松，50毫克卡托普利及320毫克缬沙坦，次晨7点服用卡托普利50毫克，8时抽血测血皮质醇、促肾上腺皮质激素、血醛固酮、肾素活性和血钾并计算ARR。若ARR抑制到0.32[(ng/dL)/(mU/L)]以下或血醛固酮抑制到3ng/dL以下则排除原醛，其敏感度达98%，特异度达100%。
综上所述，原醛作为发病率较高的疾病，由于不同实验室采用的检测方法和检测数值的不同，使该疾病的筛查诊断试验充满不确定性与挑战，LC-MS/MS质谱法检测血浆醛固酮浓度已成为趋势。我们相信在不远的将来，血浆醛固酮和肾素检测可以实现标准化，提高原醛筛查试验的准确率。原醛四个确诊试验各有其优缺点，在一些特殊病例中，需要几个确诊试验互补，证实原醛的诊断。一旦确诊原醛应进一步分型诊断，确定下一步治疗方案。(摘自《中国实用内科杂志》)(编辑 陆思寒), 百拇医药(赵琳 李小英)
不同种族、不同方法、不同实验室ARR诊断切点不同。PRA相关文献证据较多，基于PRA的ARR诊断切点在20ng/(mL·h)～50ng/(mL·h)不等。
国内外关于通过化学发光法检测血浆醛固酮及PRC筛查原醛的ARR最佳切点值目前尚未统一。2016年美国内分泌学会原醛诊治指南中推荐ARR在2.4[(ng/dL)/(mU/L)]～4.9[(ng/dL)/(mU/L)]作为初筛的适宜切点，我国学者曾提出当立位ARR在4.3[(ng/dL)/(mU/L)]以上时，对原醛诊断的灵敏度和特异度均较高，可以作为临床工作中筛查原醛的切点。但是对于PRC较低的患者，即使血浆醛固酮不高，根据ARR也易出现假阳性。
由于质谱法检测血浆醛固酮较放免法低，故检测血浆醛固酮所得ARR切点也较放免法低。一項联合LC-MS/ MS质谱法检测血浆醛固酮及化学发光法检测PRC的研究发现，ARR适宜切点为44 pmol/ng[1.1(ng/dL)/(mU/L)]，远低于化学发光法检测血浆醛固酮。但目前尚无统一公认的标准。
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由于缺乏国际统一的检测标准品，不同实验室使用的检测方法不同，PRA与PRC两种不同检测RAAS系统方法不能等量替换，以及不同地区人种不同等因素，各个地区所运用的肾素与醛固酮检测方法不同，目前需要建立一个适合自己人群与实验室的ARR切点。
二、确诊试验
目前指南推荐的确诊试验有四个：包括口服高钠试验，氟氢可的松抑制试验、生理盐水抑制试验及卡托普利试验、对于有自发性低血钾、低肾素，血浆醛固酮水平大于554pmol/L(20ng/dL)时可不行进一步确诊试验。
1.口服钠负荷试验
患者需每日口服钠大于200毫摩尔(相当于氯化钠约12克)连续3天，收集第3天至第4天的24小时尿，测尿醛固酮。肾功能正常的患者，尿钠大于200mmol/24h时，其尿醛固酮应被抑制至10μg/24h。如醛固酮大于12μg/24h(梅奥医学中心)，也有专家认为大于14μg/24h(克利夫兰医学中心)可以确诊为原醛。
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钠负荷试验过程中需补充足够的钾，避免低钾血症。未控制的高血压，严重低钾血症，心律失常，心功能不全、肾功能不全患者不宜进行该试验。并且该试验用放免法检测尿醛固酮可能受18氧葡糖苷酸醛固酮或其他酸性不稳定代谢产物干扰，影响尿醛固酮检测结果。因此该试验在临床上应用较少。
2.氟氢可的松抑制试验
氟氢可的松0.1毫克每6小时1次，连用4天。在试验期间应保持血钾在4mmol/L左右。第四天上午10点坐位测血醛固酮，肾素活性。血醛固酮大于166.2pmol/L(6ng/dL)并且PRA小于1ng/(mL·h)支持原醛诊断。
氟氢可的松抑制试验是目前公认的在原醛诊断中准确率最高的试验。但是氟氢可的松试验最昂贵，并且有低血钾风险，需要患者整个试验在住院期间完成，因此经济效益并不高。并且国内无法获得氟氢可的松，无法进行试验。
3.生理盐水抑制试验
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患者于卧位4小时内连续静脉滴注生理盐水2000毫升。应于试验前及生理盐水滴注后测血醛固酮。如血醛固酮<138.5pmol/L(5ng/dL)排除原醛，若血醛固酮>277pmol/L(10ng/dL)则确诊为原醛。建议患者于试验前1小时即处于平卧位，试验于晨8点至9点30分间开始。未控制的高血压、严重低钾血症、心律失常、心功能不全、肾功能不全患者不宜进行该试验。
我国的学者提出，在我国生理盐水抑制后的血醛固酮>317.2pmol/L(11.45ng/dL)作为原醛诊断的切点，敏感度达88.2%，特异度达95.4%。并且绝大部分正常人及原发性高血压的患者生理盐水抑制后，血醛固酮不能被抑制到138.5pmol/L(5ng/dL)以下。
4.卡托普利试验
生理情况下，血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转换，从而抑制醛固酮分泌。患者于非卧位(坐位或者站位)1小时后服用卡托普利25mg～50mg，于服药前，服药后1小时、2小时测血醛固酮。在整个试验过程中患者保持坐位或者站位。
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根据内分泌协会指南，正常人或原发性高血压患者服用卡托普利后血醛固酮下降超过30%。也有学者提出在卡托普利试验后，血醛固酮>(15ng/dL)，则原醛诊断成立。
但该试验假阴性结果较多，有些特发性醛固酮增多症患者卡托普利试验后醛固酮可被抑制。
5.确诊试验的新尝试
由于以上确诊试验尚有不足之处，国内外学者仍在不断尝试新的诊断试验，以提高原醛的诊断率。
坐位生理盐水抑制试验：有研究结果提示坐位生理盐水抑制试验准确性更高，阳性率可达96%。该结果仍需更大规模的研究进一步证实。也有学者尝试一些新的确诊试验，如过夜地塞米松联合卡托普利及缬沙坦抑制试验，患者于午夜顿服2毫克地塞米松，50毫克卡托普利及320毫克缬沙坦，次晨7点服用卡托普利50毫克，8时抽血测血皮质醇、促肾上腺皮质激素、血醛固酮、肾素活性和血钾并计算ARR。若ARR抑制到0.32[(ng/dL)/(mU/L)]以下或血醛固酮抑制到3ng/dL以下则排除原醛，其敏感度达98%，特异度达100%。
综上所述，原醛作为发病率较高的疾病，由于不同实验室采用的检测方法和检测数值的不同，使该疾病的筛查诊断试验充满不确定性与挑战，LC-MS/MS质谱法检测血浆醛固酮浓度已成为趋势。我们相信在不远的将来，血浆醛固酮和肾素检测可以实现标准化，提高原醛筛查试验的准确率。原醛四个确诊试验各有其优缺点，在一些特殊病例中，需要几个确诊试验互补，证实原醛的诊断。一旦确诊原醛应进一步分型诊断，确定下一步治疗方案。(摘自《中国实用内科杂志》)(编辑 陆思寒), 百拇医药(赵琳 李小英)