松质骨螺钉内固定治疗骶髂关节骨折脱位
【中图分类号】R683.4【文献标识码】B【文章编号】1672-8602(2013)12-0058-01
随着交通事故及高处坠落伤的增加，骨盆骨折逐渐增加，其中骶髂关节骨折脱位日见增多。以往多倾向于保守治疗，容易导致下肢不等长，疼痛变形等并发症，目前多趋向手术治疗。我院科2001年5月～2013年1月应用松质骨螺钉固定骶髂关节骨折脱位，取得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料： 本组17例，其中男12例，女5例；年龄25～60岁，平均38.5岁。伴有其他部位骨折者13例，伴有内脏损伤8例，单纯骶髂关节骨折脱位1例。受伤原因：高空坠落伤10例，车祸伤7例。手术时间为伤后3～10 d。按Tile分类：B型11例，其中B1型4例，B2型3例，B3型4例，；C型6例，其中C1型4例，C2型2例。
1.2手术方法： 硬膜外麻醉或腰麻，切开及复位：俯卧位，在骶髂关节下纵行切开，显露骨折脱位断端，以坐骨大切迹为解剖标志，衡量骨折脱位复位及对位情况，术中可触及髂骨内表面，避免损伤骨盆内组织。先用克氏针沿髂骨翼后侧、骶髂关节间隙、骶骨耳状面及骶骨翼，经骶骨上切迹与S1裂孔之间，将克氏针置于S1椎体上部。术中应用C型臂，指导克氏针方向避免髂血管及马尾神经骶神经等损伤。位置良好后，应用松质骨螺钉固定，钉尾可应用钢丝形成一体张力带，增加固定强度。
1.3术后处理： 常规应用抗生素预防感染。患肢皮牵引辅助固定三周，患者可做臀部伸展活动，避免褥疮。可活动踝关节及足趾，增加小腿活动，避免下肢静脉血栓行成。三周后可行髋膝关节活动。定期摄X线片复查，通常在X线片显示骨折开始愈合后(12～14周)即嘱患者逐步负重练习。
2结果
本组患者术后切口愈合良好，无褥疮及下肢静脉血栓形成。本组患者经1～3 y(平均1.4y)随访，下肢等长，除一例骶神经损伤，后三个月后逐渐恢复，无不良反应。
3讨论
3.1手术适应症的选择：骨盆骨折由于病死率高，并发症多见，所以其治疗一直是医学界的一个难题。大多数骨盆骨折可保守治疗如牵引加骨盆兜治疗，但涉及骨盆环的稳定，在有条件的情况下手术治疗是首选。早期因多合并内脏损伤及多发骨折，不能急诊手术。可在术前进行牵引加骨盆兜治疗以较少出血及移位。骨盆骨折切开复位内固定的指征[1]：①垂直不稳定型骨盆骨折为绝对适应证；②合并髋臼骨折；③外固定后残存移位；④单纯骶髂后韧带损伤；⑤闭合复位失败；⑥无会阴污染的开放性后部损伤。Tile分型[2]Tile基于骨盆垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力作用方向，依据病情严重程度将骨盆骨折分为A、B、C三型。每型又分为3个亚型，每个亚型又可以进一步分型。Tile分型对临床医师确定治疗方案及手术方式有决定性指导意义。A型稳定的骨盆环损伤，骨折轻度移位。A1：骨盆边缘骨折，不累及骨盆环，撕脱伤；A2：骨盆环有骨折或有轻度移位；A3：不累及骨盆环，骶骨或尾骨骨折无移位。B型旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤，损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤，髋骨可发生旋转不稳定。B1：外旋损伤翻书样损伤；B2：骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤，内旋不稳定，侧方挤压伤，关书样损伤；B3：双侧B型损伤。C型旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤，后侧骶髂部稳定结构完全损伤，骶棘和骶结节韧带完全撕裂，前侧产生耻骨联合或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折，骨盆产生旋转和垂直方向不稳定，一侧骨盆可向上移位。C1：单侧伤；C2：骨盆双侧不稳定，多为侧方挤压性损伤，受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折，骶髂关节脱位，一侧旋转不稳，一侧旋转和垂直不稳；C3：双侧伤，临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型骨折。C型存在垂直不稳定，且保守治疗效果差。
3.2松质骨螺钉固定的优点 骶髂关节骨折脱位内固定可采用前路钢板螺钉固定，骶骨棒固定，松质骨螺钉内固定等。因松质骨螺钉固定技术操作简便，适应症广，可提供较强内固定，所以广泛应用。尤其C型臂的帮助下治疗骨折脱位的准确度高，创伤小，术后恢复快。潘志军等[3]对22例骨盆标本进行研究认为：髂后下棘和坐骨大切迹恒定存在，变异小，为可靠的骨性标志。螺钉进针点位于髂后下棘前方25 mm，坐骨大切迹上方40 mm；螺钉长75mm；骶髂螺钉的进针方向为垂直于髂骨翼后外侧面，然后向后侧倾斜5°～10°，向尾端倾斜5°～10°为安全进针方向。负重时骨盆后环的垂直剪切力可被进入骶骨的松质骨螺钉所对抗，极大增加例骨盆的稳定性。由于骨盆骨折复杂，针对骶髂关节骨折脱位手术一定要从临床出发，以较少生命危险、增加患者功能出发，适时选择手术时机及方法。
参考文献
[1]Tile M.Pelvic ring fractures should they bu fixed .J Bone Joint Sung(Br)，2005，70(5)：1-12.
[2]Tile M.Francture of the pelvis andacetabulum[J].Baltimore：Williams and W ilins，1995：66-101.
[3]潘志军，洪华兴，黄宗坚，等.骶髂关节螺钉固定的钉道参数应用解剖学研究[J].中国临床解剖学研究，2004：22(2)：125-128., 百拇医药(于泉 巢鹏程 王玉玲)
随着交通事故及高处坠落伤的增加，骨盆骨折逐渐增加，其中骶髂关节骨折脱位日见增多。以往多倾向于保守治疗，容易导致下肢不等长，疼痛变形等并发症，目前多趋向手术治疗。我院科2001年5月～2013年1月应用松质骨螺钉固定骶髂关节骨折脱位，取得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料： 本组17例，其中男12例，女5例；年龄25～60岁，平均38.5岁。伴有其他部位骨折者13例，伴有内脏损伤8例，单纯骶髂关节骨折脱位1例。受伤原因：高空坠落伤10例，车祸伤7例。手术时间为伤后3～10 d。按Tile分类：B型11例，其中B1型4例，B2型3例，B3型4例，；C型6例，其中C1型4例，C2型2例。
1.2手术方法： 硬膜外麻醉或腰麻，切开及复位：俯卧位，在骶髂关节下纵行切开，显露骨折脱位断端，以坐骨大切迹为解剖标志，衡量骨折脱位复位及对位情况，术中可触及髂骨内表面，避免损伤骨盆内组织。先用克氏针沿髂骨翼后侧、骶髂关节间隙、骶骨耳状面及骶骨翼，经骶骨上切迹与S1裂孔之间，将克氏针置于S1椎体上部。术中应用C型臂，指导克氏针方向避免髂血管及马尾神经骶神经等损伤。位置良好后，应用松质骨螺钉固定，钉尾可应用钢丝形成一体张力带，增加固定强度。
1.3术后处理： 常规应用抗生素预防感染。患肢皮牵引辅助固定三周，患者可做臀部伸展活动，避免褥疮。可活动踝关节及足趾，增加小腿活动，避免下肢静脉血栓行成。三周后可行髋膝关节活动。定期摄X线片复查，通常在X线片显示骨折开始愈合后(12～14周)即嘱患者逐步负重练习。
2结果
本组患者术后切口愈合良好，无褥疮及下肢静脉血栓形成。本组患者经1～3 y(平均1.4y)随访，下肢等长，除一例骶神经损伤，后三个月后逐渐恢复，无不良反应。
3讨论
3.1手术适应症的选择：骨盆骨折由于病死率高，并发症多见，所以其治疗一直是医学界的一个难题。大多数骨盆骨折可保守治疗如牵引加骨盆兜治疗，但涉及骨盆环的稳定，在有条件的情况下手术治疗是首选。早期因多合并内脏损伤及多发骨折，不能急诊手术。可在术前进行牵引加骨盆兜治疗以较少出血及移位。骨盆骨折切开复位内固定的指征[1]：①垂直不稳定型骨盆骨折为绝对适应证；②合并髋臼骨折；③外固定后残存移位；④单纯骶髂后韧带损伤；⑤闭合复位失败；⑥无会阴污染的开放性后部损伤。Tile分型[2]Tile基于骨盆垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力作用方向，依据病情严重程度将骨盆骨折分为A、B、C三型。每型又分为3个亚型，每个亚型又可以进一步分型。Tile分型对临床医师确定治疗方案及手术方式有决定性指导意义。A型稳定的骨盆环损伤，骨折轻度移位。A1：骨盆边缘骨折，不累及骨盆环，撕脱伤；A2：骨盆环有骨折或有轻度移位；A3：不累及骨盆环，骶骨或尾骨骨折无移位。B型旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤，损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤，髋骨可发生旋转不稳定。B1：外旋损伤翻书样损伤；B2：骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤，内旋不稳定，侧方挤压伤，关书样损伤；B3：双侧B型损伤。C型旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤，后侧骶髂部稳定结构完全损伤，骶棘和骶结节韧带完全撕裂，前侧产生耻骨联合或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折，骨盆产生旋转和垂直方向不稳定，一侧骨盆可向上移位。C1：单侧伤；C2：骨盆双侧不稳定，多为侧方挤压性损伤，受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折，骶髂关节脱位，一侧旋转不稳，一侧旋转和垂直不稳；C3：双侧伤，临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型骨折。C型存在垂直不稳定，且保守治疗效果差。
3.2松质骨螺钉固定的优点 骶髂关节骨折脱位内固定可采用前路钢板螺钉固定，骶骨棒固定，松质骨螺钉内固定等。因松质骨螺钉固定技术操作简便，适应症广，可提供较强内固定，所以广泛应用。尤其C型臂的帮助下治疗骨折脱位的准确度高，创伤小，术后恢复快。潘志军等[3]对22例骨盆标本进行研究认为：髂后下棘和坐骨大切迹恒定存在，变异小，为可靠的骨性标志。螺钉进针点位于髂后下棘前方25 mm，坐骨大切迹上方40 mm；螺钉长75mm；骶髂螺钉的进针方向为垂直于髂骨翼后外侧面，然后向后侧倾斜5°～10°，向尾端倾斜5°～10°为安全进针方向。负重时骨盆后环的垂直剪切力可被进入骶骨的松质骨螺钉所对抗，极大增加例骨盆的稳定性。由于骨盆骨折复杂，针对骶髂关节骨折脱位手术一定要从临床出发，以较少生命危险、增加患者功能出发，适时选择手术时机及方法。
参考文献
[1]Tile M.Pelvic ring fractures should they bu fixed .J Bone Joint Sung(Br)，2005，70(5)：1-12.
[2]Tile M.Francture of the pelvis andacetabulum[J].Baltimore：Williams and W ilins，1995：66-101.
[3]潘志军，洪华兴，黄宗坚，等.骶髂关节螺钉固定的钉道参数应用解剖学研究[J].中国临床解剖学研究，2004：22(2)：125-128., 百拇医药(于泉 巢鹏程 王玉玲)
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