40例脑出血手术治疗体会
摘要： 目的：总结脑出血的手术治疗提高疗效。方法：对40例脑出血患者手术治疗，清除血肿，解除脑受压,减轻脑水肿。结果：经治疗良好26例，中残8例，重残5例，死亡3例。结论：手术宜在超早期进行，提高存活率及生活质量的有效方法，对抢救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益。
关键词：脑出血；手术治疗 【中图分类号】R651.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0089-01
高血压是脑出血最常见的原因，突然发病，迅即出现全脑症状和局限性神经症状(偏瘫、失语等)，应考虑脑出血的可能性。依据出血部位、病因、血肿大小及患者年龄、意识状态、全身情况、神经缺损症状等综合决定外科手术治疗，手术宜在超早期进行，以挽救患者生命，减少神经功能残疾程度和降低复发率[1]。本院2012年1月～2013年12月对40例脑出血患者手术治疗方法效果良好，现报告分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料: 本组收治脑出血患者40例，其中男27例，女13例，年龄39～78岁，平均53岁。均有高血压病史，入院时行头部CT明确诊断，皮层下出血6例，丘脑出血9例，基底节出血25例，其中破入脑室11例。出血量：出血30～40ml 13例，40～60ml 17例，60～80ml 7例，80ml 以上3例。嗜睡6例，浅昏迷10例，昏迷18例，深昏迷6例。血压在235～160/98～150mmHg之间。
1.2 方法:开颅血肿清除术；血肿穿刺吸引术或血肿破碎吸引术；脑室穿刺外引流术。血肿清除是神经保护的重要途径：针对血肿的治疗主要为采用何种方式去除血肿。目前的经验是，对未经分层分析的手术治疗脑出血的效果并不比积极的内科治疗效果更好。然而，对入院48小时之内的血肿扩大患者，血肿清除术可降低病死率和致残率，但对其他患者如何分型、每一型各采用何种术式、各种术式的最佳时间等尚未取得一致意见。微创手术引流脑血肿对血肿周围组织创伤小，手术时间短。微创手术另外的优点是血肿液可缓慢引流，对颅内压的影响多较小[2]。可于局部使用相应药物，改善引流或促进血肿吸收。由于血肿的存在是引致血肿周围组织继发性损伤的根本原因，因此，血肿清除亦应视为脑出血治疗与血肿周围组织细胞保护的重要手段。
2 结果
预后与出血量、部位、病因及全身状况有关，经治疗良好26例，中残8例，重残5例，死亡3例，调整血压防止再出血。
3 讨论
细胞保护治疗贯穿于病程的各个阶段，其治疗效果的好坏对脑组织功能预后可产生重要的影响。高血压脑出血，病人逐渐出现颅内压增高，有脑干受压征；血肿位于幕上(脑叶、壳核)，出血量>30ml，CT显示有明显占位效应或中线结构移位超过1cm者，应积极手术治疗；小脑半球出血血肿>15 ml，蚓部血肿>6 ml，其血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压征或急性阻塞性脑积水征象；深部脑出血破入脑室或脑室出血者，拟行脑室外引流术。
高血压性脑出血病人一般多为突然发病，病情发展迅速，一切检查与治疗应抢在脑病发生之前，对提高救治率、减少死亡和致残率至关重要。在检查中，腰穿检查90%有颅内压力升高，约80%脑脊液为血性。在无CT设备的地区或医院，脑血管造影仍是诊断的主要检查方法，脑CT扫描是目前诊断脑出血最可靠、最安全的手段。对脑出血的病人应及早进行CT扫描，必要时应反复检查以观察血肿形成的动态变化。CT扫描不但可清楚地显示血肿的确切部位、形态、大小及扩延方向，并可看清楚脑组织受压移位程度及脑室内积血与血肿周围的水肿情况[3]。一旦确定脑出血，手术结果最佳的病人为：年龄低于50岁，血压正常，无神经功能缺失及无意识丧失者。出血后24h内昏迷者手术结果最差。目前一般认为入院时持续深昏迷的病人不考虑手术治疗，即使脑内血肿较大，若神经功能缺失很少，或神志完全清醒者，如病情无恶化，亦不需手术。手术指征还包括血肿部位以及是否在优势半球受累。用以治疗脑血肿的外科技术包括钻孔和立体定向抽吸，正规开颅清除术以及各种脑室引流方法。
快速钻颅血肿碎吸术局麻下进行，操作简便，创伤小，可及时部分解除占位效应、减轻症状，特别适用于位置表浅、已大部分液化的血肿；也可作为急救手段，为开颅清除血肿争取时间。对于原发性脑室内出血或血肿破入脑室者，以及出现梗阻性脑积水的病人，行脑室穿刺体外引流术，可以立即缓解梗阻性脑积水，降低颅内压，也可以排出脑室内血肿的液化部分，减少血肿体积，缓解病情。开颅脑内血肿清除术是传统的手术治疗方法，对于脑疝早期或颅后窝血肿可以达到迅速减压的目的，特别是双极电凝器和显微外科技术的应用，使血肿清除更彻底、止血更可靠，具有确切的疗效。一般常规进行各项术前准备后，全身麻醉下进行手术，可分为骨窗成形开颅血肿清除术和骨瓣开颅血肿清除术，必要时可辅以敞开硬膜、去骨瓣减压。由于高血压脑出血是高血压病在脑部的突出表现，因此术前、后应妥善控制全身的血压。血压过高可诱发再出血；过低可引起心、脑缺血，这些都应避免。术时清除血肿后，应暂时把血压回升到较高水平(如收缩动脉压24.0kPa，180mmHg)5～10min，以检查手术止血是否可靠。对全身其他器质性病变(如糖尿病、心脏病等)也应妥善处理。其他处理同一般开颅术。
参考文献
[1] 吴承远.临床神经外科学[M].北京:人民卫和出版社，2001，530～531.
[2] 安模. 高血压脑出血的手术治疗[J].国际医药卫生导报,2005,11(12):38-39.
[3] 陈阳，焦德让. 高血压脑出血的外科治疗进展. 中国老年学杂志，2006，26(4)：566～568., 百拇医药(曹明星)
关键词：脑出血；手术治疗 【中图分类号】R651.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0089-01
高血压是脑出血最常见的原因，突然发病，迅即出现全脑症状和局限性神经症状(偏瘫、失语等)，应考虑脑出血的可能性。依据出血部位、病因、血肿大小及患者年龄、意识状态、全身情况、神经缺损症状等综合决定外科手术治疗，手术宜在超早期进行，以挽救患者生命，减少神经功能残疾程度和降低复发率[1]。本院2012年1月～2013年12月对40例脑出血患者手术治疗方法效果良好，现报告分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料: 本组收治脑出血患者40例，其中男27例，女13例，年龄39～78岁，平均53岁。均有高血压病史，入院时行头部CT明确诊断，皮层下出血6例，丘脑出血9例，基底节出血25例，其中破入脑室11例。出血量：出血30～40ml 13例，40～60ml 17例，60～80ml 7例，80ml 以上3例。嗜睡6例，浅昏迷10例，昏迷18例，深昏迷6例。血压在235～160/98～150mmHg之间。
1.2 方法:开颅血肿清除术；血肿穿刺吸引术或血肿破碎吸引术；脑室穿刺外引流术。血肿清除是神经保护的重要途径：针对血肿的治疗主要为采用何种方式去除血肿。目前的经验是，对未经分层分析的手术治疗脑出血的效果并不比积极的内科治疗效果更好。然而，对入院48小时之内的血肿扩大患者，血肿清除术可降低病死率和致残率，但对其他患者如何分型、每一型各采用何种术式、各种术式的最佳时间等尚未取得一致意见。微创手术引流脑血肿对血肿周围组织创伤小，手术时间短。微创手术另外的优点是血肿液可缓慢引流，对颅内压的影响多较小[2]。可于局部使用相应药物，改善引流或促进血肿吸收。由于血肿的存在是引致血肿周围组织继发性损伤的根本原因，因此，血肿清除亦应视为脑出血治疗与血肿周围组织细胞保护的重要手段。
2 结果
预后与出血量、部位、病因及全身状况有关，经治疗良好26例，中残8例，重残5例，死亡3例，调整血压防止再出血。
3 讨论
细胞保护治疗贯穿于病程的各个阶段，其治疗效果的好坏对脑组织功能预后可产生重要的影响。高血压脑出血，病人逐渐出现颅内压增高，有脑干受压征；血肿位于幕上(脑叶、壳核)，出血量>30ml，CT显示有明显占位效应或中线结构移位超过1cm者，应积极手术治疗；小脑半球出血血肿>15 ml，蚓部血肿>6 ml，其血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压征或急性阻塞性脑积水征象；深部脑出血破入脑室或脑室出血者，拟行脑室外引流术。
高血压性脑出血病人一般多为突然发病，病情发展迅速，一切检查与治疗应抢在脑病发生之前，对提高救治率、减少死亡和致残率至关重要。在检查中，腰穿检查90%有颅内压力升高，约80%脑脊液为血性。在无CT设备的地区或医院，脑血管造影仍是诊断的主要检查方法，脑CT扫描是目前诊断脑出血最可靠、最安全的手段。对脑出血的病人应及早进行CT扫描，必要时应反复检查以观察血肿形成的动态变化。CT扫描不但可清楚地显示血肿的确切部位、形态、大小及扩延方向，并可看清楚脑组织受压移位程度及脑室内积血与血肿周围的水肿情况[3]。一旦确定脑出血，手术结果最佳的病人为：年龄低于50岁，血压正常，无神经功能缺失及无意识丧失者。出血后24h内昏迷者手术结果最差。目前一般认为入院时持续深昏迷的病人不考虑手术治疗，即使脑内血肿较大，若神经功能缺失很少，或神志完全清醒者，如病情无恶化，亦不需手术。手术指征还包括血肿部位以及是否在优势半球受累。用以治疗脑血肿的外科技术包括钻孔和立体定向抽吸，正规开颅清除术以及各种脑室引流方法。
快速钻颅血肿碎吸术局麻下进行，操作简便，创伤小，可及时部分解除占位效应、减轻症状，特别适用于位置表浅、已大部分液化的血肿；也可作为急救手段，为开颅清除血肿争取时间。对于原发性脑室内出血或血肿破入脑室者，以及出现梗阻性脑积水的病人，行脑室穿刺体外引流术，可以立即缓解梗阻性脑积水，降低颅内压，也可以排出脑室内血肿的液化部分，减少血肿体积，缓解病情。开颅脑内血肿清除术是传统的手术治疗方法，对于脑疝早期或颅后窝血肿可以达到迅速减压的目的，特别是双极电凝器和显微外科技术的应用，使血肿清除更彻底、止血更可靠，具有确切的疗效。一般常规进行各项术前准备后，全身麻醉下进行手术，可分为骨窗成形开颅血肿清除术和骨瓣开颅血肿清除术，必要时可辅以敞开硬膜、去骨瓣减压。由于高血压脑出血是高血压病在脑部的突出表现，因此术前、后应妥善控制全身的血压。血压过高可诱发再出血；过低可引起心、脑缺血，这些都应避免。术时清除血肿后，应暂时把血压回升到较高水平(如收缩动脉压24.0kPa，180mmHg)5～10min，以检查手术止血是否可靠。对全身其他器质性病变(如糖尿病、心脏病等)也应妥善处理。其他处理同一般开颅术。
参考文献
[1] 吴承远.临床神经外科学[M].北京:人民卫和出版社，2001，530～531.
[2] 安模. 高血压脑出血的手术治疗[J].国际医药卫生导报,2005,11(12):38-39.
[3] 陈阳，焦德让. 高血压脑出血的外科治疗进展. 中国老年学杂志，2006，26(4)：566～568., 百拇医药(曹明星)
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