基层医院对急性阑尾炎合并穿孔的手术时机把握及治疗体会
摘要：目的：探讨急性阑尾炎穿孔的手术时机与方法。方法：通过对本院收治的35例手术治疗的穿孔性阑尾炎患者进行回顾，对手术后各项临床表现进行统计与分析。结果：经过积极治疗，35例手术患者中有33例患者治愈出院，2例好转，无死亡病例，治愈率达94.2%。结论：选择好适当的手术时机及方法可明显提高急性阑尾炎穿孔手术治疗的效果，并有效提高患者预后及生活质量。
关键词：阑尾炎；穿孔；手术
【中图分类号】R656【文献标识码】C【文章编号】1672-8602(2014)06-0107-01
急性阑尾炎是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症发病的首位，可发病于任何年龄，多见于青壮年，因易与急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、右侧输尿管结石及妇科宫外孕破裂、急性附件炎等疾病相混淆而误诊，延误病情，错过最佳治疗时机而导致阑尾化脓穿孔。基层医院收医疗设备较差等因素的影响，不能全靠辅助检查明确诊断。因此，对于穿孔性阑尾炎，手术时机的选择很重要。本院35例穿孔性阑尾炎及时进行了手术治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：2011年3月-2013年10月期间本院共收治并确诊的穿孔性阑尾炎患者35例，男28例，女7例；年龄最大52岁，最小9岁，均为急性阑尾炎，进行手术治疗。35例患者中，诊断为急性单纯性阑尾炎22例，急性化脓性阑尾炎5例，坏疽性及穿孔性阑尾炎5例，阑尾周围脓肿3例。
1.2临床表现与体征[1～3]
1.2.1转移性右下腹痛多起于脐周和上腹部，开始痛不甚严重，位置不固定，呈阵发性。本组28例患者具有这种典型的转移性腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。
1.2.2胃肠道症状恶心、呕吐最为常见，早期呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，晚期呕吐则与腹膜炎有关。5例患者并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。
1.2.3全身症状初期有乏力、头痛。炎症加重时可有发热等全身中毒症状，体温多在37.5～39℃之间。5例坏疽性阑尾炎患者出现了畏寒、高热，体温高达39～40℃以上。
1.2.4右下腹压痛是急性阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点。当炎症扩散到阑尾以外时，压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。
1.2.5腹膜刺激征象13例患者有腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等。
1.2.6其他体征35例患者均有以下1项或以上的体征：(1)结肠充气试验；(2)腰大肌试验；(3)闭孔内肌试验；(4)直肠指诊可触及痛性肿块。
1.2.7腹部包块3例阑尾周围脓肿患者，右下腹可触到有触痛的包块。
1.3辅助检查
1.3.1白细胞计数白细胞计数均升高。
1.3.2X线腹部平片检查13例患者表现为右下腹空肠和(或)回肠末端反射性肠腔积气或液气平面。
1.4术前诊断阑尾炎的诊断主要靠临床症状与体征，麦氏点的压痛与反跳痛是术前诊断最有效的体征之一。急性阑尾炎诊断标准有下面4项：(1)转移性右下腹痛或固定右下腹痛，持续性疼痛，阵发性加剧；(2)右下腹阑尾麦氏点或右侧下腹部有固定压痛，重者可有反跳痛或肌紧张；(3)可有发热(一般在38℃以下)，恶心呕吐(一般不频繁)，便秘或腹泻；(4)血白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。一般具备前两项即可诊断。35例患者均在两项标准以上。
1.5手术步骤：35例患者均采用硬脊膜外麻醉。选择在右下腹部压痛最明显的部位，采用右下腹斜切口27例，右下腹横斜切口8例。用纱布垫将小肠推向内侧，先找到盲肠，再沿三条结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到，应考虑盲肠后位阑尾的可能，再剪开侧后腹膜，内翻盲肠寻找阑尾。寻到阑尾后，用阑尾钳夹住阑尾或用止血钳夹住阑尾系膜，将阑尾提到切口外切除。如不能提出，也需严格保护好切口各层组织后，切除阑尾。处理阑尾系膜：阑尾动脉一般在阑尾系膜的游离缘，感染炎症加剧时系膜脆弱较易钳断，故尽可能在阑尾根部切断结扎阑尾动脉。如果系膜较阔又很肥厚时，应将系膜逐段分别切断结扎。处理阑尾根部：在距盲肠0.5cm处的阑尾根部轻轻钳夹后用丝线结扎之，在扎线远处切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦处理后，用荷包缝合将其包埋入盲肠壁内。荷包缝合不宜过大，防止残留肠壁内死腔。最后，用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固。缝合腹膜后再次用甲硝唑或氧氟沙星液冲洗手术切口。术后给予多种足量有效抗生素联合应用，以控制炎症，预防感染。目前有学者认为腹腔干净可不置引流管，但本院所做的35例手术均进行了放置腹腔引流管，并根据引流液的减少或消失酌情3～5天拔出，取得了较好的效果。
2手术治疗方法及结果
35例患者中，均早期行手术治疗，放置了引流管。全部治愈出院。
3讨论
急性阑尾炎的治疗分为非手术治疗和手术治疗。急性阑尾炎经抗炎治疗后一般可以消退，但3/4的病人将有复发。而手术治疗既安全又可防止复发，预防继发性腹膜炎。所以应以手术治疗为主，且宜早期诊断、早期手术。同样的患者，内外科医师的治疗观点不同，直接决定着患者治愈疾病的概率。外科医师偏向于手术，而内科医师则会比较保守，进行非手术治疗观察，这样一来往往耽误病情，造成阑尾穿孔，并发严重的腹膜炎或者严重的阑尾周围脓肿或感染中毒性休克、麻痹性肠梗阻等并发症，增加手术的难度。为避免上述问题的发生，做到以下几点：(1)及早诊断；(2)及时尽快手术；(3)放置引流管；(4)手术10h后适当下床活动；(5)术后给予足量抗生素。总之，阑尾炎是外科较简单的常见病、多发病，手术也相对简单，诊断明确、手术及时可保全患者生命。若诊断失误或手术方法不当，术后再发严重的残余脓肿或肠粘连并发严重肠梗阻时仍可危及患者生命。对于阑尾炎穿孔患者，应及早进行手术治疗，以免引起其他并发症。
参考文献
[1]高根五.急性阑尾炎诊治原则及其新进展.中国实用外科杂志，1994，14(5)：259.
[2]马优钢.阑尾炎的诊治现况.中国实用外科杂志，1992，12(4)：199.
[3]黄成宽.老年急性阑尾炎50例分析.中国误诊学杂志，2007，28(7)：6872-6873., http://www.100md.com(刘祥)
关键词：阑尾炎；穿孔；手术
【中图分类号】R656【文献标识码】C【文章编号】1672-8602(2014)06-0107-01
急性阑尾炎是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症发病的首位，可发病于任何年龄，多见于青壮年，因易与急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、右侧输尿管结石及妇科宫外孕破裂、急性附件炎等疾病相混淆而误诊，延误病情，错过最佳治疗时机而导致阑尾化脓穿孔。基层医院收医疗设备较差等因素的影响，不能全靠辅助检查明确诊断。因此，对于穿孔性阑尾炎，手术时机的选择很重要。本院35例穿孔性阑尾炎及时进行了手术治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：2011年3月-2013年10月期间本院共收治并确诊的穿孔性阑尾炎患者35例，男28例，女7例；年龄最大52岁，最小9岁，均为急性阑尾炎，进行手术治疗。35例患者中，诊断为急性单纯性阑尾炎22例，急性化脓性阑尾炎5例，坏疽性及穿孔性阑尾炎5例，阑尾周围脓肿3例。
1.2临床表现与体征[1～3]
1.2.1转移性右下腹痛多起于脐周和上腹部，开始痛不甚严重，位置不固定，呈阵发性。本组28例患者具有这种典型的转移性腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。
1.2.2胃肠道症状恶心、呕吐最为常见，早期呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，晚期呕吐则与腹膜炎有关。5例患者并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。
1.2.3全身症状初期有乏力、头痛。炎症加重时可有发热等全身中毒症状，体温多在37.5～39℃之间。5例坏疽性阑尾炎患者出现了畏寒、高热，体温高达39～40℃以上。
1.2.4右下腹压痛是急性阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点。当炎症扩散到阑尾以外时，压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。
1.2.5腹膜刺激征象13例患者有腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等。
1.2.6其他体征35例患者均有以下1项或以上的体征：(1)结肠充气试验；(2)腰大肌试验；(3)闭孔内肌试验；(4)直肠指诊可触及痛性肿块。
1.2.7腹部包块3例阑尾周围脓肿患者，右下腹可触到有触痛的包块。
1.3辅助检查
1.3.1白细胞计数白细胞计数均升高。
1.3.2X线腹部平片检查13例患者表现为右下腹空肠和(或)回肠末端反射性肠腔积气或液气平面。
1.4术前诊断阑尾炎的诊断主要靠临床症状与体征，麦氏点的压痛与反跳痛是术前诊断最有效的体征之一。急性阑尾炎诊断标准有下面4项：(1)转移性右下腹痛或固定右下腹痛，持续性疼痛，阵发性加剧；(2)右下腹阑尾麦氏点或右侧下腹部有固定压痛，重者可有反跳痛或肌紧张；(3)可有发热(一般在38℃以下)，恶心呕吐(一般不频繁)，便秘或腹泻；(4)血白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。一般具备前两项即可诊断。35例患者均在两项标准以上。
1.5手术步骤：35例患者均采用硬脊膜外麻醉。选择在右下腹部压痛最明显的部位，采用右下腹斜切口27例，右下腹横斜切口8例。用纱布垫将小肠推向内侧，先找到盲肠，再沿三条结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到，应考虑盲肠后位阑尾的可能，再剪开侧后腹膜，内翻盲肠寻找阑尾。寻到阑尾后，用阑尾钳夹住阑尾或用止血钳夹住阑尾系膜，将阑尾提到切口外切除。如不能提出，也需严格保护好切口各层组织后，切除阑尾。处理阑尾系膜：阑尾动脉一般在阑尾系膜的游离缘，感染炎症加剧时系膜脆弱较易钳断，故尽可能在阑尾根部切断结扎阑尾动脉。如果系膜较阔又很肥厚时，应将系膜逐段分别切断结扎。处理阑尾根部：在距盲肠0.5cm处的阑尾根部轻轻钳夹后用丝线结扎之，在扎线远处切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦处理后，用荷包缝合将其包埋入盲肠壁内。荷包缝合不宜过大，防止残留肠壁内死腔。最后，用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固。缝合腹膜后再次用甲硝唑或氧氟沙星液冲洗手术切口。术后给予多种足量有效抗生素联合应用，以控制炎症，预防感染。目前有学者认为腹腔干净可不置引流管，但本院所做的35例手术均进行了放置腹腔引流管，并根据引流液的减少或消失酌情3～5天拔出，取得了较好的效果。
2手术治疗方法及结果
35例患者中，均早期行手术治疗，放置了引流管。全部治愈出院。
3讨论
急性阑尾炎的治疗分为非手术治疗和手术治疗。急性阑尾炎经抗炎治疗后一般可以消退，但3/4的病人将有复发。而手术治疗既安全又可防止复发，预防继发性腹膜炎。所以应以手术治疗为主，且宜早期诊断、早期手术。同样的患者，内外科医师的治疗观点不同，直接决定着患者治愈疾病的概率。外科医师偏向于手术，而内科医师则会比较保守，进行非手术治疗观察，这样一来往往耽误病情，造成阑尾穿孔，并发严重的腹膜炎或者严重的阑尾周围脓肿或感染中毒性休克、麻痹性肠梗阻等并发症，增加手术的难度。为避免上述问题的发生，做到以下几点：(1)及早诊断；(2)及时尽快手术；(3)放置引流管；(4)手术10h后适当下床活动；(5)术后给予足量抗生素。总之，阑尾炎是外科较简单的常见病、多发病，手术也相对简单，诊断明确、手术及时可保全患者生命。若诊断失误或手术方法不当，术后再发严重的残余脓肿或肠粘连并发严重肠梗阻时仍可危及患者生命。对于阑尾炎穿孔患者，应及早进行手术治疗，以免引起其他并发症。
参考文献
[1]高根五.急性阑尾炎诊治原则及其新进展.中国实用外科杂志，1994，14(5)：259.
[2]马优钢.阑尾炎的诊治现况.中国实用外科杂志，1992，12(4)：199.
[3]黄成宽.老年急性阑尾炎50例分析.中国误诊学杂志，2007，28(7)：6872-6873., http://www.100md.com(刘祥)
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