儿童高钾血症的基础与临床
【中图分类号】R552【文献标识码】A【文章编号】1672-8602(2014)07-0113-02
小儿血清钾正常范围为3.5-5.55mmol/L，血清钾若〉5.5mmol/L，即可称为高钾血症。本症多由于钾摄入过多，从细胞内液移向细胞外液或排钾障碍所致。血清钾增高常反应体钾总量过多，但也有例外，如溶血、酸中毒时血钾增高是因为钾从细胞内移向细胞外液，此时体钾总量可正常甚至减少。重度高钾血症可引发致命性心律失常，甚至发生猝死。因此，在儿科临床上遇到高钾血症时应按急重症处理，给予及时、正确的治疗。
一、高钾血症的病因
1.钾摄入过多：含钾液静脉输入过快、过多；输入库存过久的全血；静脉输入大剂量青霉素钾盐；口服钾盐制剂过量。
2.肾脏排钾障碍：①肾功能衰竭(少尿或无尿)；②脱水或休克等所致的血容量减少；③肾上腺皮质功能不全；④有潴钾作用的药物，如螺内酯、卡托普利(开博通)等；⑤高钾型肾小管酸中毒。
3.钾从细胞内释出或移出：①严重溶血；②缺氧；③代谢性酸中毒；④休克；⑤组织分解代谢亢进；⑥严重的组织损伤；⑦化疗药物引发的肿瘤细胞溶解综合症。
二、高钾血症对机体的影响(病理生理)
高血钾时由于细胞外液钾增高，细胞内外钾比值变小，钾内流电梯度不足，兴奋性降低或消失。低钾和高钾都可以引起骨骼肌和手滑肌无力或瘫痪。当血清钾增高时，心肌去极化(动作电位0期)的上升速度及幅度降低(p波变低.消失，R波降低)兴奋性传导减慢，可发生心房内.房室间及心室内传导阻滞(P-R延长，QRS增宽)。高钾使细胞膜的钾通透性增高，钾外流加速，复极化加快，坡度变陡T波高尖，基地窄。有效不应期和动作电位时间(Q-T)缩短。由于有效不应期缩短，传导缓慢和发生单向传导阻滞，易发生激动折返，引起室速、室扑、室颤。高钾使钙内流减少，心肌细胞钙浓度降低，兴奋-收缩减弱，收缩力降低。
三、高钾血症的临床表现
主要是神经肌肉和心脏症状。神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡、嗜睡、躯干和四肢肌肉无力，睫反射减弱或消失，严重者呈驰缓性瘫痪。但颅神经支配的肌肉和呼吸机常不受累。高钾可使乙酰胆碱释放，引起恶心、呕吐、腹痛。心肌收缩无力，心音低钝。早期血压偏高，晚期降低。
心电图变化：T波高尖，底部较窄，呈帐篷样，振幅也可正常。V1-V3导联T波直立。重度高钾血症(7.5-10.0mmol/L)时除T波改变外，P波低平增宽，P-R间期延长，S-T段下移，以后P波消失，R波变低，S波增深。当血钾〉10mmol/L时QPS波明显增宽，S波-T波直接相连呈正弦样波形。危重者可见室速、室扑、室颤，缓慢的室性逸搏心律、心室停搏(心室静止)。
由于上述心电变化，患儿在临床上可发生阿-斯综合征，出现反复晕厥和抽搐，甚至导致猝死。
四、高钾血症的诊断和鉴别诊断
1、高钾血症的诊断：
①具有引发高钾血症的病因或基础疾病(原发病)。
②血清钾 〉5.5 mmol/L
③心电图显示高钾血症相应的心电图改变。
④部分患儿出现神经肌肉和心脏的临床表现。
在日常临床工作中，当诊断高钾血症时，应注意首先要除外标本溶血等所致的假性高钾血症，尤其缺乏引起高钾血症的病因、又无心电图改变及高钾的临床表现时更应警惕。由于可能存在化验误差，对首次化验结果应做必要的复查。
如果已确诊为高钾血症，需进一步明确病因诊断，以便治疗时对病因或原发病进行处理。
2、高钾血症的鉴别诊断
高钾血症和低钾血症的临床表现十分相似，都可出现四肢无力，睫反射减弱或消失，甚至发生弛缓性瘫痪，也都于出现心血管症状和体征，因此应及时化验血清钾和做心电图检查以资鉴别。
另外高钾血症时常伴有钠、钙、镁、等电解质紊乱，而后者的存在可影响患儿的临床表现和心电图改变，所以应同时鉴别其他血离子的变化。
五、高钾血症的治疗
在儿科临床上高钾血症不如低钾血症常见，但高钾血症对患儿健康及生命的域费较大，应按儿科急重症处理，尤其血清钾 〉6.5 mmol/L时更应给与及时积极的治疗。除针对高钾血症进行处理外，不能忽视对病因和原发病的治疗。
1、一般治疗：停用或禁用含钾的药物以及含钾较多的食物；保证热量共给，防止组织过度分解代谢释放出大量钾离子；及时给予排钾的利尿剂如呋塞米(速尿)、双氢克尿噻等。轻症给予一般治疗即可。如血钾〉6.5 mmol/L或出现高钾的临床表现(包括心电图改变)就应在一般治疗的基础上进行紧急处理。
2、紧急处理：包括拮抗高钾对心脏的毒性作用，促进钾向细胞内转移和加速排钾。其中促进钾向细胞内转移的措施只能暂时降低血清钾，虽不能减少体内钾总量，因此对疗效不佳或病因长存者应及时进行阳离子交换树脂治疗和/或透析治疗。高钾血症时紧急处理的具体措施如下：
①10%葡萄糖酸钙0.5-10.ml/Kg.次，每次给予的总量各家主张不一，有给10-20ml者，也有主张给20-30ml者。稀释后缓慢静注或滴注。给药过程中需监护心脏的变化。此药作用持续时间短，必要时刻重复应用。钙剂能拮抗高钾对心脏的毒性作用。
②5%碳酸氢钠按3-5ml/Kg.次给予，也有主张给2-3ml/Kg.次计算，每次给药最大量为150ml或100ml.静脉缓注或滴注。必要时可重复给药。碳酸氢钠可使血液pH值偏向碱性，有助于钾向细胞内转移，进而暂时降低血清钾。
③应用25%或50%葡萄糖液，按0.5-1.0k/Kg糖计算，内加胰岛素剂量为每4g糖加1u胰岛素(也有主张3g糖或4-5g糖加1u胰岛素者)，多在30-60min起效必要时重复给药，或之后续以10%葡萄糖液内加胰岛素静脉滴注。此措施也可以使钾离子进入细胞内，暂时降低血钾。
④阳离子交换树脂，常用聚磺苯乙烯离子交换树脂，按0.5-1.0g/Kg，稀释后保留灌肠。或上述治疗无效者可进行直肠、腹膜或血液透析。能加速将钾排出体外，有效江都血清钾。
⑤其他：有主张给予0.9%氯化钠注射液10ml/kg或3%氯化钠液3ml/Kg体重静脉滴注。也有人认为给予沙丁胺醇2.5-5.0mg 雾化吸入可降低血清钾。
参考文献：
[1]赵祥文主编.儿科急诊医学(第二版)。北京：人民卫生出版社，2001，，234-24, http://www.100md.com(曾艳玲)
小儿血清钾正常范围为3.5-5.55mmol/L，血清钾若〉5.5mmol/L，即可称为高钾血症。本症多由于钾摄入过多，从细胞内液移向细胞外液或排钾障碍所致。血清钾增高常反应体钾总量过多，但也有例外，如溶血、酸中毒时血钾增高是因为钾从细胞内移向细胞外液，此时体钾总量可正常甚至减少。重度高钾血症可引发致命性心律失常，甚至发生猝死。因此，在儿科临床上遇到高钾血症时应按急重症处理，给予及时、正确的治疗。
一、高钾血症的病因
1.钾摄入过多：含钾液静脉输入过快、过多；输入库存过久的全血；静脉输入大剂量青霉素钾盐；口服钾盐制剂过量。
2.肾脏排钾障碍：①肾功能衰竭(少尿或无尿)；②脱水或休克等所致的血容量减少；③肾上腺皮质功能不全；④有潴钾作用的药物，如螺内酯、卡托普利(开博通)等；⑤高钾型肾小管酸中毒。
3.钾从细胞内释出或移出：①严重溶血；②缺氧；③代谢性酸中毒；④休克；⑤组织分解代谢亢进；⑥严重的组织损伤；⑦化疗药物引发的肿瘤细胞溶解综合症。
二、高钾血症对机体的影响(病理生理)
高血钾时由于细胞外液钾增高，细胞内外钾比值变小，钾内流电梯度不足，兴奋性降低或消失。低钾和高钾都可以引起骨骼肌和手滑肌无力或瘫痪。当血清钾增高时，心肌去极化(动作电位0期)的上升速度及幅度降低(p波变低.消失，R波降低)兴奋性传导减慢，可发生心房内.房室间及心室内传导阻滞(P-R延长，QRS增宽)。高钾使细胞膜的钾通透性增高，钾外流加速，复极化加快，坡度变陡T波高尖，基地窄。有效不应期和动作电位时间(Q-T)缩短。由于有效不应期缩短，传导缓慢和发生单向传导阻滞，易发生激动折返，引起室速、室扑、室颤。高钾使钙内流减少，心肌细胞钙浓度降低，兴奋-收缩减弱，收缩力降低。
三、高钾血症的临床表现
主要是神经肌肉和心脏症状。神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡、嗜睡、躯干和四肢肌肉无力，睫反射减弱或消失，严重者呈驰缓性瘫痪。但颅神经支配的肌肉和呼吸机常不受累。高钾可使乙酰胆碱释放，引起恶心、呕吐、腹痛。心肌收缩无力，心音低钝。早期血压偏高，晚期降低。
心电图变化：T波高尖，底部较窄，呈帐篷样，振幅也可正常。V1-V3导联T波直立。重度高钾血症(7.5-10.0mmol/L)时除T波改变外，P波低平增宽，P-R间期延长，S-T段下移，以后P波消失，R波变低，S波增深。当血钾〉10mmol/L时QPS波明显增宽，S波-T波直接相连呈正弦样波形。危重者可见室速、室扑、室颤，缓慢的室性逸搏心律、心室停搏(心室静止)。
由于上述心电变化，患儿在临床上可发生阿-斯综合征，出现反复晕厥和抽搐，甚至导致猝死。
四、高钾血症的诊断和鉴别诊断
1、高钾血症的诊断：
①具有引发高钾血症的病因或基础疾病(原发病)。
②血清钾 〉5.5 mmol/L
③心电图显示高钾血症相应的心电图改变。
④部分患儿出现神经肌肉和心脏的临床表现。
在日常临床工作中，当诊断高钾血症时，应注意首先要除外标本溶血等所致的假性高钾血症，尤其缺乏引起高钾血症的病因、又无心电图改变及高钾的临床表现时更应警惕。由于可能存在化验误差，对首次化验结果应做必要的复查。
如果已确诊为高钾血症，需进一步明确病因诊断，以便治疗时对病因或原发病进行处理。
2、高钾血症的鉴别诊断
高钾血症和低钾血症的临床表现十分相似，都可出现四肢无力，睫反射减弱或消失，甚至发生弛缓性瘫痪，也都于出现心血管症状和体征，因此应及时化验血清钾和做心电图检查以资鉴别。
另外高钾血症时常伴有钠、钙、镁、等电解质紊乱，而后者的存在可影响患儿的临床表现和心电图改变，所以应同时鉴别其他血离子的变化。
五、高钾血症的治疗
在儿科临床上高钾血症不如低钾血症常见，但高钾血症对患儿健康及生命的域费较大，应按儿科急重症处理，尤其血清钾 〉6.5 mmol/L时更应给与及时积极的治疗。除针对高钾血症进行处理外，不能忽视对病因和原发病的治疗。
1、一般治疗：停用或禁用含钾的药物以及含钾较多的食物；保证热量共给，防止组织过度分解代谢释放出大量钾离子；及时给予排钾的利尿剂如呋塞米(速尿)、双氢克尿噻等。轻症给予一般治疗即可。如血钾〉6.5 mmol/L或出现高钾的临床表现(包括心电图改变)就应在一般治疗的基础上进行紧急处理。
2、紧急处理：包括拮抗高钾对心脏的毒性作用，促进钾向细胞内转移和加速排钾。其中促进钾向细胞内转移的措施只能暂时降低血清钾，虽不能减少体内钾总量，因此对疗效不佳或病因长存者应及时进行阳离子交换树脂治疗和/或透析治疗。高钾血症时紧急处理的具体措施如下：
①10%葡萄糖酸钙0.5-10.ml/Kg.次，每次给予的总量各家主张不一，有给10-20ml者，也有主张给20-30ml者。稀释后缓慢静注或滴注。给药过程中需监护心脏的变化。此药作用持续时间短，必要时刻重复应用。钙剂能拮抗高钾对心脏的毒性作用。
②5%碳酸氢钠按3-5ml/Kg.次给予，也有主张给2-3ml/Kg.次计算，每次给药最大量为150ml或100ml.静脉缓注或滴注。必要时可重复给药。碳酸氢钠可使血液pH值偏向碱性，有助于钾向细胞内转移，进而暂时降低血清钾。
③应用25%或50%葡萄糖液，按0.5-1.0k/Kg糖计算，内加胰岛素剂量为每4g糖加1u胰岛素(也有主张3g糖或4-5g糖加1u胰岛素者)，多在30-60min起效必要时重复给药，或之后续以10%葡萄糖液内加胰岛素静脉滴注。此措施也可以使钾离子进入细胞内，暂时降低血钾。
④阳离子交换树脂，常用聚磺苯乙烯离子交换树脂，按0.5-1.0g/Kg，稀释后保留灌肠。或上述治疗无效者可进行直肠、腹膜或血液透析。能加速将钾排出体外，有效江都血清钾。
⑤其他：有主张给予0.9%氯化钠注射液10ml/kg或3%氯化钠液3ml/Kg体重静脉滴注。也有人认为给予沙丁胺醇2.5-5.0mg 雾化吸入可降低血清钾。
参考文献：
[1]赵祥文主编.儿科急诊医学(第二版)。北京：人民卫生出版社，2001，，234-24, http://www.100md.com(曾艳玲)