老年慢性心力衰竭患者合并肾功能不全诊治体会
摘要：目的：探讨农村老年慢性充血性心力衰竭患者合并肾功能不全的临床特点、诊断及治疗体会。方法：对我院2013年03月～2014年06月收治的52例老年慢性心力衰竭合并肾功能不全患者的临床资料进行回顾性分析，总结其临床特点、诊治措施及预后。结果：52例患者均表现不同程度的呼吸困难、喘憋、双下肢水肿、胸腹腔积液或心包积液等症状，血气分析均为代酸合并呼碱，均出现血肌酐升高及二氧化碳结合率下降。治疗后其中46例好转出院，2例放弃治疗，4例死亡。结论：老年慢性心力衰竭合并肾功能不全须重视诊断、及早干预，改善心功能，避免肾脏持续低灌注导致的肾功能衰竭。
【中图分类号】R541.6+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)12-0060-01
随着我国进入老年社会，各种原因所致的慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)成为老年人常见的临床综合征[1]。农村老年人由于医疗条件较差，对患病不重视，常合并多种疾病，临床诊治较为复杂，严重影响治疗效果及预后。为进一步了解农村老年慢性充血性心力衰竭患者合并肾功能不全的临床特点，归纳分析临床诊疗措施效果，以利于总结经验，现将收治我院的慢性心力衰竭合并肾功能不全患者52例报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年03月～2014年06月在我医院住院治疗的52例的CHF高龄老年患者，男36例，女16例；年龄58～81岁，平均(64.46±5.67)岁。原发疾病冠心病22例，肺源性心脏病(肺心病)12例，高血压性心脏病14例，退行性心瓣膜病4例。既往均无原发肾脏疾病史。
1.2 临床表现和诊断
老年慢性心功能不全患者，心功能2～3级，急性发病，初期表现不同程度呼吸困难，喘憋，咳嗽，咯痰，不能平卧，双下肢水肿等症状，后期均出现全身水肿、胸腹腔积液或心包积液、少尿等。入院后超声心动图测定左心室射血分数≤40%，平均血浆B型脑钠肽(BNP)为(968.3±83.2)ng/L，出现血肌酐(Cr)升高，其值在165～638μmol/L，血气分析均为代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，动脉血二氧化碳分压下降，动脉血氧分压正常或升高，血清二氧化碳结合力下降。
1.3 治疗方法
在治疗原发病的基础上给予利尿、扩血管、强心及减轻心脏负荷治疗。液体潴留的治疗包括限制钠、水摄入，控制血容量，减轻心脏前负荷，静脉使用袢利尿剂，可与小剂量多巴胺合用增加肾血流量，BNP低于500ng/L和体重无明显减轻后利尿剂改为最小有效剂量维持。正性肌力药物选用西地兰，需慎用，因肾脏对其清除能力减低，易蓄积导致中毒。患者无禁忌情况下，待心力衰竭稳定后从小剂量开始加用β受体阻滞剂及ACEI，逐渐增加至靶剂量，严密监测血钾及肌酐水平。其他治疗包括纠正水、电解质、酸碱平衡失调，控制心律失常、纠正贫血等。
2 结果
52例患者均未行透析治疗，肾功能恢复正常40例，6例心功能改善后血肌酐仍轻度升高，2例患者放弃治疗出院，4例患者治疗无效死亡。
3 讨论
心血管疾病的发病和死亡与肾功能不全关系密切，在如高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等疾病中两者有共同的病理基础，相互产生不良影响，形成恶性循环。蛋白尿和肾小球滤过率(GFR)下降是心血管疾病进展的独立危险因素，而肾功能衰竭晚期43.6%的患者死于心脏病，心血管并发症是慢性肾功能衰竭常见的致死原因[2]。本组52例高龄老年CHF患者均来自农村地区，医疗条件较差，自我保健意识不足，治疗依从性差，冠心病和高血压患者为主，急性起病，多表现为呼吸困难、咳嗽、咯痰、水肿等。老年人肾组织呈进行性的退行性变，肾小球数量减少，肾脏间质纤维化增加，肾小球滤过率(GFR)和肾小管分泌功能减退，肾血流量下降，这些均可引起肾脏功能减退，内生肌酐清除率(Ccr)自50岁以后开始下降明显，80岁组较20岁组下降41%[3]。老年人肾脏代偿功能差，在心功能不全导致心排出量下降引起的急性肾功能衰竭较年轻人更为常见。在本组26例患者中，重视早期出现的尿少、血肌酐升高等表现，避免延误肾功能不全的治疗。
老年人慢性心力衰竭合并肾功能不全治疗的包括：基础疾病及发病诱因的治疗，控制血压，肾衰及心力衰竭的治疗。本组在治疗心力衰竭时注意控制血压，避免将血压降得过低引起肾前性肾功能衰竭，联合使用小剂量多巴胺，扩张肾动脉以保证肾灌注，按千克体质量乘以3为多巴胺剂量，加适量生理盐水至50mL，以3～10mL/h速度持续24小时泵入。袢利尿剂的使用不当可损害肾功能，对于心力衰竭患者的预后及肾功能恢复尤为重要，本组采用体重变化及BNP的变化一起作为指导利尿剂使用的参考依据。患者进入最低有效剂量维持治疗时心力衰竭复发者显著减少，表明血浆BNP指导袢利尿剂的使用可以减少心力衰竭复发，有利于心力衰竭患者肾功能的保护。血肌酐水平与患者预后相关，水平越高提示肾功能损害越严重，CHF患者的预后越差。BNP还是反映左心功能不全的敏感指标，临床上可用于区分心源性呼吸困难与非心源性呼吸困难[8]。总结本组52例患者诊治体会，临床中须重视老年CHF患者出现的尿少、Cr升高等表现，及时诊断、及早干预，改善心功能，保护肾功能，避免肾脏持续低灌注导致不可逆的肾功能衰竭。
参考文献
[1] 陶立刚.倍他乐克联合辛伐他汀治疗慢性充血性心力衰竭疗效观察[J].当代医学，2013，19(13)：62.
[2] 沈潞华，赵树梅.老年人肾功能不全与心力衰竭[J].中华老年多器官疾病杂志，2007，6(6)：379-381.
[3] 段义萍，夏运成，刘伏友，等.1743例老中青人群肾功能状况分析[J].湖南医科大学学报，1999，24(5)：425-428.
[4] 扬泽福，万建平，罗韶金，等.血浆B型脑利钠肽指导心衰患者袢利尿剂的使用对于肾功能的作用观察[J].实用医学杂志，2013，29(5)：743-745.
[5] 郝娟.老年心衰患者合并肾功能不全35例临床分析[J].健康大视野，2012，20(12)：321-322.
[6] 张莉莉，姚坚坚，方晓武.慢性充血性心衰合并肾功能不全30例分析[J].广东医学，2001，22(7)：631.
[7] 杨向荣，夏惠天，刘艺华，等.高龄老人心力衰竭并肾功能不全93例临床特征分析[J].医学临床研究，2009，26(1)：58-61.
[8] 任根梅.尿钠肽测定观察肾衰竭患者心功能不全变化[J].中国实用医药，2009，4(23)：87-88, 百拇医药(卢艳艳)
【中图分类号】R541.6+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)12-0060-01
随着我国进入老年社会，各种原因所致的慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)成为老年人常见的临床综合征[1]。农村老年人由于医疗条件较差，对患病不重视，常合并多种疾病，临床诊治较为复杂，严重影响治疗效果及预后。为进一步了解农村老年慢性充血性心力衰竭患者合并肾功能不全的临床特点，归纳分析临床诊疗措施效果，以利于总结经验，现将收治我院的慢性心力衰竭合并肾功能不全患者52例报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年03月～2014年06月在我医院住院治疗的52例的CHF高龄老年患者，男36例，女16例；年龄58～81岁，平均(64.46±5.67)岁。原发疾病冠心病22例，肺源性心脏病(肺心病)12例，高血压性心脏病14例，退行性心瓣膜病4例。既往均无原发肾脏疾病史。
1.2 临床表现和诊断
老年慢性心功能不全患者，心功能2～3级，急性发病，初期表现不同程度呼吸困难，喘憋，咳嗽，咯痰，不能平卧，双下肢水肿等症状，后期均出现全身水肿、胸腹腔积液或心包积液、少尿等。入院后超声心动图测定左心室射血分数≤40%，平均血浆B型脑钠肽(BNP)为(968.3±83.2)ng/L，出现血肌酐(Cr)升高，其值在165～638μmol/L，血气分析均为代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，动脉血二氧化碳分压下降，动脉血氧分压正常或升高，血清二氧化碳结合力下降。
1.3 治疗方法
在治疗原发病的基础上给予利尿、扩血管、强心及减轻心脏负荷治疗。液体潴留的治疗包括限制钠、水摄入，控制血容量，减轻心脏前负荷，静脉使用袢利尿剂，可与小剂量多巴胺合用增加肾血流量，BNP低于500ng/L和体重无明显减轻后利尿剂改为最小有效剂量维持。正性肌力药物选用西地兰，需慎用，因肾脏对其清除能力减低，易蓄积导致中毒。患者无禁忌情况下，待心力衰竭稳定后从小剂量开始加用β受体阻滞剂及ACEI，逐渐增加至靶剂量，严密监测血钾及肌酐水平。其他治疗包括纠正水、电解质、酸碱平衡失调，控制心律失常、纠正贫血等。
2 结果
52例患者均未行透析治疗，肾功能恢复正常40例，6例心功能改善后血肌酐仍轻度升高，2例患者放弃治疗出院，4例患者治疗无效死亡。
3 讨论
心血管疾病的发病和死亡与肾功能不全关系密切，在如高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等疾病中两者有共同的病理基础，相互产生不良影响，形成恶性循环。蛋白尿和肾小球滤过率(GFR)下降是心血管疾病进展的独立危险因素，而肾功能衰竭晚期43.6%的患者死于心脏病，心血管并发症是慢性肾功能衰竭常见的致死原因[2]。本组52例高龄老年CHF患者均来自农村地区，医疗条件较差，自我保健意识不足，治疗依从性差，冠心病和高血压患者为主，急性起病，多表现为呼吸困难、咳嗽、咯痰、水肿等。老年人肾组织呈进行性的退行性变，肾小球数量减少，肾脏间质纤维化增加，肾小球滤过率(GFR)和肾小管分泌功能减退，肾血流量下降，这些均可引起肾脏功能减退，内生肌酐清除率(Ccr)自50岁以后开始下降明显，80岁组较20岁组下降41%[3]。老年人肾脏代偿功能差，在心功能不全导致心排出量下降引起的急性肾功能衰竭较年轻人更为常见。在本组26例患者中，重视早期出现的尿少、血肌酐升高等表现，避免延误肾功能不全的治疗。
老年人慢性心力衰竭合并肾功能不全治疗的包括：基础疾病及发病诱因的治疗，控制血压，肾衰及心力衰竭的治疗。本组在治疗心力衰竭时注意控制血压，避免将血压降得过低引起肾前性肾功能衰竭，联合使用小剂量多巴胺，扩张肾动脉以保证肾灌注，按千克体质量乘以3为多巴胺剂量，加适量生理盐水至50mL，以3～10mL/h速度持续24小时泵入。袢利尿剂的使用不当可损害肾功能，对于心力衰竭患者的预后及肾功能恢复尤为重要，本组采用体重变化及BNP的变化一起作为指导利尿剂使用的参考依据。患者进入最低有效剂量维持治疗时心力衰竭复发者显著减少，表明血浆BNP指导袢利尿剂的使用可以减少心力衰竭复发，有利于心力衰竭患者肾功能的保护。血肌酐水平与患者预后相关，水平越高提示肾功能损害越严重，CHF患者的预后越差。BNP还是反映左心功能不全的敏感指标，临床上可用于区分心源性呼吸困难与非心源性呼吸困难[8]。总结本组52例患者诊治体会，临床中须重视老年CHF患者出现的尿少、Cr升高等表现，及时诊断、及早干预，改善心功能，保护肾功能，避免肾脏持续低灌注导致不可逆的肾功能衰竭。
参考文献
[1] 陶立刚.倍他乐克联合辛伐他汀治疗慢性充血性心力衰竭疗效观察[J].当代医学，2013，19(13)：62.
[2] 沈潞华，赵树梅.老年人肾功能不全与心力衰竭[J].中华老年多器官疾病杂志，2007，6(6)：379-381.
[3] 段义萍，夏运成，刘伏友，等.1743例老中青人群肾功能状况分析[J].湖南医科大学学报，1999，24(5)：425-428.
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[6] 张莉莉，姚坚坚，方晓武.慢性充血性心衰合并肾功能不全30例分析[J].广东医学，2001，22(7)：631.
[7] 杨向荣，夏惠天，刘艺华，等.高龄老人心力衰竭并肾功能不全93例临床特征分析[J].医学临床研究，2009，26(1)：58-61.
[8] 任根梅.尿钠肽测定观察肾衰竭患者心功能不全变化[J].中国实用医药，2009，4(23)：87-88, 百拇医药(卢艳艳)
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