3例PCI术后发生支架内血栓患者原因分析与护理
【中图分类号】R364.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2015)06-0154-01
经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)是血运重建安全有效的方法之一，它能降低经皮冠状动脉腔内成形术( percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)术后再狭窄、急性闭塞等。但支架内血栓(stent thrombosis，sT)是PCI术少见而严重的并发症之一，可引起严重的心脏事件，文献报道支架内血栓发生率1-3%【1】，死亡率高达20-25%【2】。现总结我院2013年1-12月支架内血栓发生情况并分析如下。
1.一般资料2013年1-12月，我院共完成PCI术350例，其中男性208例，女性142例，年龄42～75岁，发生支架内血栓3例，其中1例患者为亚急性支架内血栓，2例患者为晚期支架内血栓。3例均合并高血压病，合并糖尿病1例，高脂血症2例，吸烟2例。术后2例患者双联抗血小板治疗12个月，1例患者服用双联血小板仅5个月后停止。3例患者均出现胸闷，心前区疼痛伴大汗，做冠状动脉造影显示支架部位血栓形成，后经血栓抽吸术后症状消失，TIMI达到3级，康复出院。
2.支架内血栓形成的诊断标准 2007年由美国和欧洲学者组成的学术研究联盟提出了ST的定义及时相分期【3】，将ST分为明确的(definite)、很可能的(probable)和可能的(possible)3类。临床上根据支架植入术后至血栓发生的时间分为4类：于支架术后24h内发生的ST称为急性支架血栓形成；于支架术后1-30d内发生的ST称作亚急性支架血栓形成；前述2种血栓形成也统称为早期血栓形成。发生在术后30d-1年的血栓形成称为晚期血栓形成；在1年后发生的血栓形成称为极晚期血栓形成。
3.临床表现 胸闷、胸痛、心悸，心绞痛复发伴有心电图示 ST-T改变；全身症状：发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快；胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；心律失常：以室性心律失常为多，可伴乏力、头晕、晕厥；低血压和休克：疼痛期血压下降常见，但疼痛缓解而收缩压仍低于80mmhg，反应迟钝，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少，甚至昏厥者，则为休克表现，主要是心源性，主要是心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致；心力衰竭：主要是急性左心衰竭，为梗死后心脏收缩力显著减弱或不协调所致，表现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁，严重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰竭表现如颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现；体循环栓塞：2/3的体循环栓塞为脑动脉栓塞，其余依次为外周动脉和内脏动脉栓塞。
4. 原因分析
4.1 患者因素 病变高危如左主干病变、多支病变、分叉病变、支架内再狭窄；疾病高危、危险因素多如急性冠状动脉合征、陈旧心肌梗、合并糖尿病、高龄、吸烟等。
4.2 病变形态 研究显示长病变、偏心病变、严重狭窄病变、溃疡病变及含血栓病变支架术后的支架血栓发生率较高，另外，小血管(<2.5mm)支架术的支架血栓发生率相对较高。因此，在对小血管病变施行支架术前应充分考虑可能的风险，如支架血栓形成、急性闭塞和造影结果不理想等。血管内超声(IVUS)显示支架血栓主要发生在无回声或低钙且富含脂质和细胞成分的斑块。
4.3 手术因素 手术操作不当，PCI术中支架释放后扩张不充分、支架贴壁不良及明显残余狭窄都是造成支架内血栓形成的常见原因；另外还有置入多个冠脉支架；支架置入术后管腔形态不满意等。
4.4 抗血小板治疗中断 新近研究发现抗血小板治疗中断是支架内血栓形成的最主要的原因【4】。因此，支架术后双联抗血小板治疗至少12个月，过早中断抗血小板治疗，增加支架血栓风险。本研究中1例患者服用双联血小板仅5个月后停止。
5. 护理
5.1 严密观察患者病情变化，给予心电血压血氧监护，低流量吸氧。持续低血压状态或休克、缺血性心肌病、心力衰竭、及肾功能衰竭和血液系统疾患等患者具有发生支架内血栓的倾向，应该引起高度重视。如果发生支架内血栓事件，应尽早行冠脉造影及介入治疗，抽吸血栓，挽救患者的生命，争取恢复TIMI血流。积极协助医师做好术前准备，勤询问患者有无胸闷、心前区疼痛等不适主诉。术后及时复查心肌酶及凝血功能、心电图等。
5.2 严格准确执行医嘱，按医嘱准确给予抗凝药物，观察抗凝药物的效果及不良反应，经静脉给药要保证输液通畅，尤其是每小时进入较少的强效抗凝药(替罗非班)，经口服给药应做到服药到口。有效抗凝指标是：术后24h PT要达到并维持在24s。抗凝药物使用时注意观察患者有无鼻出血、牙龈出血、皮下出血点、呕吐物为深咖啡色或者血性、黑便等，一旦出现，应及时通知医生，遵医嘱准确改变剂量，必要时停药。准确记录24h出入液量。严密观察出入是否平衡。
综上所述，支架内血栓形成后极易发生心肌梗死或严重心肌缺血，导致严重的心脏事件，因此早期发现和早期确诊极为重要。护理人员应对PCI术后患者加强观察，定期随访，一旦发现支架内血栓形成，应争分夺秒抢救，提高患者的存活率。
参考文献
[1] 郭志福，郑兴，秦永文.药物洗脱支架内血栓形成研究进展[J].介入放射学杂志，2007，16(8)：568—570.
[2] 张燕，任艺虹，周超飞，等.经皮冠状动脉介入治疗术后急性、亚急性支架内血栓形成的危险因素分析[J].中国循环杂志，2013，28(1)：17—20.
[3] Gutlip DE，Windecker S，Mehran R，et al.Clinical end points in coronary stent trials： a case for standardized definition[J].Circulation，2007，115：2344—2351.
[4] D'Ascenzo F，Bollati M，Clementi F，et al.Incidence and predictors of coronary stent thrombosis： Evidence from an international collaborative meta-analysis including 30 studies，221，066 patients，and 4276 thromboses[J].Int J Cardiol，2012，167(2)：575-584., 百拇医药(徐蓉)
经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)是血运重建安全有效的方法之一，它能降低经皮冠状动脉腔内成形术( percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)术后再狭窄、急性闭塞等。但支架内血栓(stent thrombosis，sT)是PCI术少见而严重的并发症之一，可引起严重的心脏事件，文献报道支架内血栓发生率1-3%【1】，死亡率高达20-25%【2】。现总结我院2013年1-12月支架内血栓发生情况并分析如下。
1.一般资料2013年1-12月，我院共完成PCI术350例，其中男性208例，女性142例，年龄42～75岁，发生支架内血栓3例，其中1例患者为亚急性支架内血栓，2例患者为晚期支架内血栓。3例均合并高血压病，合并糖尿病1例，高脂血症2例，吸烟2例。术后2例患者双联抗血小板治疗12个月，1例患者服用双联血小板仅5个月后停止。3例患者均出现胸闷，心前区疼痛伴大汗，做冠状动脉造影显示支架部位血栓形成，后经血栓抽吸术后症状消失，TIMI达到3级，康复出院。
2.支架内血栓形成的诊断标准 2007年由美国和欧洲学者组成的学术研究联盟提出了ST的定义及时相分期【3】，将ST分为明确的(definite)、很可能的(probable)和可能的(possible)3类。临床上根据支架植入术后至血栓发生的时间分为4类：于支架术后24h内发生的ST称为急性支架血栓形成；于支架术后1-30d内发生的ST称作亚急性支架血栓形成；前述2种血栓形成也统称为早期血栓形成。发生在术后30d-1年的血栓形成称为晚期血栓形成；在1年后发生的血栓形成称为极晚期血栓形成。
3.临床表现 胸闷、胸痛、心悸，心绞痛复发伴有心电图示 ST-T改变；全身症状：发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快；胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；心律失常：以室性心律失常为多，可伴乏力、头晕、晕厥；低血压和休克：疼痛期血压下降常见，但疼痛缓解而收缩压仍低于80mmhg，反应迟钝，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少，甚至昏厥者，则为休克表现，主要是心源性，主要是心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致；心力衰竭：主要是急性左心衰竭，为梗死后心脏收缩力显著减弱或不协调所致，表现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁，严重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰竭表现如颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现；体循环栓塞：2/3的体循环栓塞为脑动脉栓塞，其余依次为外周动脉和内脏动脉栓塞。
4. 原因分析
4.1 患者因素 病变高危如左主干病变、多支病变、分叉病变、支架内再狭窄；疾病高危、危险因素多如急性冠状动脉合征、陈旧心肌梗、合并糖尿病、高龄、吸烟等。
4.2 病变形态 研究显示长病变、偏心病变、严重狭窄病变、溃疡病变及含血栓病变支架术后的支架血栓发生率较高，另外，小血管(<2.5mm)支架术的支架血栓发生率相对较高。因此，在对小血管病变施行支架术前应充分考虑可能的风险，如支架血栓形成、急性闭塞和造影结果不理想等。血管内超声(IVUS)显示支架血栓主要发生在无回声或低钙且富含脂质和细胞成分的斑块。
4.3 手术因素 手术操作不当，PCI术中支架释放后扩张不充分、支架贴壁不良及明显残余狭窄都是造成支架内血栓形成的常见原因；另外还有置入多个冠脉支架；支架置入术后管腔形态不满意等。
4.4 抗血小板治疗中断 新近研究发现抗血小板治疗中断是支架内血栓形成的最主要的原因【4】。因此，支架术后双联抗血小板治疗至少12个月，过早中断抗血小板治疗，增加支架血栓风险。本研究中1例患者服用双联血小板仅5个月后停止。
5. 护理
5.1 严密观察患者病情变化，给予心电血压血氧监护，低流量吸氧。持续低血压状态或休克、缺血性心肌病、心力衰竭、及肾功能衰竭和血液系统疾患等患者具有发生支架内血栓的倾向，应该引起高度重视。如果发生支架内血栓事件，应尽早行冠脉造影及介入治疗，抽吸血栓，挽救患者的生命，争取恢复TIMI血流。积极协助医师做好术前准备，勤询问患者有无胸闷、心前区疼痛等不适主诉。术后及时复查心肌酶及凝血功能、心电图等。
5.2 严格准确执行医嘱，按医嘱准确给予抗凝药物，观察抗凝药物的效果及不良反应，经静脉给药要保证输液通畅，尤其是每小时进入较少的强效抗凝药(替罗非班)，经口服给药应做到服药到口。有效抗凝指标是：术后24h PT要达到并维持在24s。抗凝药物使用时注意观察患者有无鼻出血、牙龈出血、皮下出血点、呕吐物为深咖啡色或者血性、黑便等，一旦出现，应及时通知医生，遵医嘱准确改变剂量，必要时停药。准确记录24h出入液量。严密观察出入是否平衡。
综上所述，支架内血栓形成后极易发生心肌梗死或严重心肌缺血，导致严重的心脏事件，因此早期发现和早期确诊极为重要。护理人员应对PCI术后患者加强观察，定期随访，一旦发现支架内血栓形成，应争分夺秒抢救，提高患者的存活率。
参考文献
[1] 郭志福，郑兴，秦永文.药物洗脱支架内血栓形成研究进展[J].介入放射学杂志，2007，16(8)：568—570.
[2] 张燕，任艺虹，周超飞，等.经皮冠状动脉介入治疗术后急性、亚急性支架内血栓形成的危险因素分析[J].中国循环杂志，2013，28(1)：17—20.
[3] Gutlip DE，Windecker S，Mehran R，et al.Clinical end points in coronary stent trials： a case for standardized definition[J].Circulation，2007，115：2344—2351.
[4] D'Ascenzo F，Bollati M，Clementi F，et al.Incidence and predictors of coronary stent thrombosis： Evidence from an international collaborative meta-analysis including 30 studies，221，066 patients，and 4276 thromboses[J].Int J Cardiol，2012，167(2)：575-584., 百拇医药(徐蓉)