文/杨志萍

    为对医疗费用不合理快速增长现象加强控制，促使卫生系统的工作效率明显提升，美国医疗保险支付体系在1983 年将疾病诊断相关分组的付费制度(DRG)首次纳入医疗付费方式之中，此后，多个国家开始将这一付费模式纳入医疗费用支付的方式中。我国近些年也在不断尝试将DRG 收付费制度落实到医院医保管理中，并且在部分医院展开试点尝试，取得了一定效果。本文结合笔者观察结果，对DRG 收付费制度下的医院医保管理实践情况、效果及相关关键问题展开分析。

    1 DRG 收付费制度解析

    从本质上来说，DRG 是患者分类系统。这一方法是按照疾病诊断、资源消耗、病症严重程度、治疗方式、转归情况和年龄等众多因素，对患者进行DRG 分组，之后再根据分组展开管理。DRG 思路：患者所患的疾病类型不同，需要经过诊断将之区分开来，同一种疾病的患者治疗方式有所不同，应通过操作区将之分开，同一种疾病的患者采用相同的方式进行治疗，不同患者个体特征存在差异，还应结合并发症、并发症、出生体质量等，对其进一步区分，最终一步一步形成细致的DRG 分组，之后在各自分组中具体体现临床医疗服务诊疗的价值，并将这一价值作为费用支付的根本依据，这种方式是患者、医院及医保接受度均较高的付费模式。

    从根本上来进行分析，DRG 收付费模式，是在疾病治疗本身的大样本统计之下，计算平均耗费之后才进行收付费管理，而不是依据医院为患者提供的诊疗服务来进行收付费，这是以病种为依据进行付费的思想的具体体现。这一收付费模式设计的机制具有合理性与科学性，这也使得这一模式成为世界范围内认可度较高的医保支付模式。

    DRG 收付费模式和现阶段医院实施的按项目付费的模式差异较大，对同一病组，若根据项目进行付费，只有当医院提供了医疗服务，才会产生费用，这种模式不会造成亏损。而DRG 收付费模式之下，同一病组医保付费的标准已经确定，若DRG 分组定价，比医院支付成本更高，那么医院处于盈利状态；若DRG 分组定价比医院付出成本要低，则医院会出现亏损，且收治患者的数量越多，亏损会越大。在确定支付标准的情况下，运营情况不佳的医疗机构，可能会在无奈之下退出市场，这就促使医院不断降低医疗成本，来获取更多收益。

    2 医院医保管理实施DRC 收付费改革的必要性

    医保是医疗费用支付的主要方式之一，各个国家都在不断探索医保最佳支付方式，从而对医疗服务行为加以规范，对参保人利益加以维护。DRG 收付费模式是现阶段国际运行顺畅、认可度较高的病例组合付费制度，这一制度根据医疗资源的消耗情况、具体疾病种类 ......