尿失禁及其治疗药物
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摘要：尿失禁是一种严重影响患者生活质量的慢性病，现将其分类、病因及治疗药物作一综述，为医药工作者提供参考。
关键词：尿失禁；治疗药物；抗胆碱药；病因及分类
中图分类号：R694+.54文献标识码：A文章编号：1672-979X(2007)09-0059-04
国际尿控协会(International Continence Society，ICS)将不能由意志控制的漏尿定义为尿失禁(urinary incontinence)。流行病学研究证明[1]，尿失禁虽然不会对患者的生命构成威胁，但对患者的日常行为和心理及社会交往都有影响，使患者感到沮丧、无助和焦虑，严重影响患者的生活质量。任何年龄都可发生尿失禁，约5%～15%的老年人患有不同程度的尿失禁，60岁以上的患者中女性是男性的2倍以上。
1尿失禁的分类
根据国际尿控协会第一次(1975年)和第五次(1979年)会议制定的标准，老年性尿失禁分为以下几种类型[2]。
1.1真性尿失禁
膀胱失去控制尿液的能力，膀胱空虚。常见原因为尿道括约肌受损、先天性或后天获得性神经原性疾病。
1.2压力性尿失禁
1926年Howard首先将咳嗽、大笑、喷嚏及运动时发生的尿失禁称为压力性尿失禁。国际尿控协会明确规定，腹压增加时出现不自主的尿道内尿失禁是压力性尿失禁，系括约肌机能不全所致。
1.3急迫性尿失禁
指伴有强烈尿意的不自主性漏尿。急迫性尿失禁又分2类，(1)不自主漏尿由逼尿肌不自主收缩引起，称为运动型急迫性尿失禁；(2)有强烈的排尿感而不伴有逼尿肌收缩，称为感觉型急迫性尿失禁。
区分压力性尿失禁和急迫性尿失禁是因为治疗方法不同。急迫性尿失禁能用抗胆碱能药物治疗。压力性尿失禁轻度者可通过骨盆底部肌肉锻炼或理疗改善，但通常需要外科手术。
1.4混合性尿失禁
指压力性尿失禁和急迫性尿失禁同时存在，并伴有膀胱括约肌机能不全。
1.5充溢性尿失禁
指膀胱过度充盈引起尿液溢出。见于各种原因引起的慢性尿潴留，膀胱内压超过尿道阻力时，尿液持续或间断溢出。
1.6反射性尿失禁
指因神经性疾病产生的逼尿肌反射亢进作为主要动力引起的尿失禁。患者有不同程度的逼尿肌反射亢进和低顺应性膀胱。
1.7不稳定性尿道
贮尿期尿道自发性下降，无逼尿肌收缩，伴有尿失禁称为不稳定性膀胱。病因不清，可能是骶髓逼尿肌中枢或(和)阴部内神经中枢病变，致使尿道外括约肌不自主松弛或盆神经节病变，引起尿道平滑肌不自主地松弛或迟发性尿道括约肌松弛。尿失禁可表现为压力性、急迫性、混合性，有的性高潮时出现尿失禁，有的是不明诱因的尿失禁。
1.8完全性尿道关闭机能不全
尿道关闭压呈持续负值，无膀胱压升高，尿失禁为持续性时为完全尿道关闭机能不全，有的学者称其为完全性尿失禁或括约肌缺失性尿失禁。也有学者将此类尿失禁视为真性压力性尿失禁中最严重的一种类型。多见于先天性尿道括约肌发育不全或缺失；外伤、分娩伤及医源性尿道括约肌损伤；冰冻尿道(frozen urethra)，亦称之为管状尿道(pipe urethra)，尿道外伤和外伤后尿道周围血肿激化，广泛纤维化、反复多次不适当的耻骨手术等。
2尿失禁的病因
吕胜启等[3]总结了老年性尿失禁的成因：正常控尿有赖于尿道内、外括约肌解剖结构及神经支配的完整性和盆底肌肉、膀胱颈和后尿道周围筋膜以韧带对尿道的支持。随着年龄的增长，在膀胱逼尿肌兴奋中起重要协同作用的细胞间连接减少，细胞间形成不正常的直接短路。此外，尿道括约肌组织细胞萎缩，胶原蛋白合成减少，使组织弹性降低，造成患者控尿能力逐渐下降，导致尿失禁。
老年女性由于雌激素缺乏引起尿道黏膜及黏膜下血管萎缩，丧失了尿道闭合能力，也可因多产或不良分娩损伤了括约肌，故更易发生尿失禁。朱兰[4]认为，阴道分娩引起盆底支持结构创伤性改变，尤其是盆底神经完整性被破坏，是发生女性尿失禁的主要原因。老年男性因良性前列腺增生而易出现膀胱出口梗阻，控尿能力大大降低，也可因尿道梗阻而发生充盈性尿失禁和急迫性尿失禁。前列腺手术导致括约肌受损也可发生压力性尿失禁。
3治疗尿失禁的药物
3.1抗胆碱能药物
调节人类膀胱收缩的神经体液中最主要的部分是乙酰胆碱诱导刺激膀胱平滑肌中的节后副交感胆碱能受体。抗胆碱能药物通过竞争性抑制乙酰胆碱从而抑制膀胱的不稳定收缩，但此类药物易引起中枢神经系统的不良反应，如注意力不集中、嗜睡和睡眠障碍等，常使患者不能耐受而使治疗中断[5]。
奥昔布宁(oxybutynin)应用已有近20年的历史，其有效性得到了广泛的证实，但用常规方法治疗至少50%的受试者发生口干，且常因症状严重而使治疗中断。Greenfield等[6]对不能耐受口服的10例患者尝试使用奥昔布宁膀胱灌注法，方法是取5 mg奥昔布宁溶于10 mL无菌盐水中于导尿后注入，早晚各1次。治疗后尿流动力学显示，患者膀胱容量增加10～140 mL，最大膀胱压下降15～75 cm H2O。
托特罗定(Tolterodine)是一种较新的毒蕈碱受体(M受体)拮抗剂，对M受体有高度的亲和性和专一性。临床研究表明，托特罗定能有效地改善尿频和急迫性尿失禁，2.5 mg每日2次与奥昔布宁5 mg每日2次等效，但它对腮腺的影响明显小于奥昔布宁。托特罗定在胃肠道几乎能完全吸收，半衰期为60 h。
四胺类复合物普鲁本辛(即溴丙胺太林，propantheline bromide)是另一种常用的抗胆碱能药物，其胃肠道吸收很差。硫酸阿托品(atropine sulfate)则能很好地被胃肠道吸收，但由于它缺乏选择性，抑制膀胱活动所需剂量往往大于它抑制腮腺、支气管、汗腺分泌所需的剂量。胃肠道解痉药物双环胺(dicyclomine，即双环维林，dicycloverine)[7]具有较强的抗毒蕈碱活性和解痉作用，可使膀胱平滑肌松弛，依赖性增加膀胱容量，从而增强患者的膀胱功能。盐酸黄酮哌酯(flavoxate hydrochlroide)除具有抗毒蕈碱作用外，还直接对膀胱平滑肌有选择性解痉止痛的作用。
曲司氯铵是含有季铵离子的阿托品衍生物，主要用于伴有急迫性尿失禁的膀胱过度活动症，2004年通过美国FDA审批上市。此药能直接并竞争性地与胆碱能神经末梢M1，M2，M3受体结合并拮抗乙酰胆碱对人膀胱平滑肌的收缩效应，从而有效地降低膀胱平滑肌的紧张度、解除痉挛状态 ......
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