单侧星状神经节阻滞对冠脉搭桥患者围术期心血管反应的影响(1)
 |
[摘要]目的：在冠脉搭桥患者的麻醉手术前附加单侧星状神经节阻滞，观察麻醉及手术过程中血流动力学变化。方法：选择在体外循环下行冠脉搭桥手术患者24例，随机分为星状神经节阻滞组(S组)与对照组(N组)，每组12例，S组在麻醉前行右侧星状神经节阻滞，两组在麻醉方法和手术过程相同。记录并分析麻醉及手术过程中MAP、HR、RPP变化。结果：SGB组在气管插管、劈胸骨时点MAP与RPP明显低于N组(P0.05)，具体数值见表1。
2.2 两组病人在各时点循环指标变化
与对照组比较，SGB组在气管插管、劈胸骨时点MAP与RPP明显低于对照组(P
3 讨论
应激是指机体在受到各种强烈因素(即应激原)刺激时所出现的以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应，以及由此而引起的各种机能和代谢的改变[2]。强烈的应激可产生很多非特异的病理生理改变，对机体产生不利影响，例如：过多的能量消耗，抑制免疫功能，血液凝固性升高，外周小血管收缩，微循环灌流量减少，导致组织缺血，泌尿功能障碍，内环境紊乱，消化系统功能障碍，应激性溃疡等。应激反应对心血管的影响更为显著，应激发生后，交感神经兴奋增强，使心率加快，心收缩力加强，血压升高，外周阻力增加，心肌耗氧量增加，使心肌相对缺血缺氧，甚至出现心肌坏死及各种心律失常[3]。需行冠脉搭桥术的患者，大部分年龄高体质弱，冠心病往往非常严重，冠状动脉狭窄甚至闭塞，心肌缺血缺氧，心血管系统耐受力极差，而冠脉搭桥手术本身创伤大，应激反应强[4]，对于这些心脏代偿及储备能力差的患者来说，无疑有相当大的危险。如何减轻冠脉搭桥患者的应激，使这部分病人平稳度过麻醉插管、手术开胸、体外循环等严重打击，一直是麻醉医生临床和科研工作中极为关注的问题。目前临床上冠状动脉搭桥手术多用全麻下大剂量的芬太尼镇痛，复合其它镇静催眠药物，靠加深麻醉来减少围术期应激反应[5]。但芬太尼剂量与应激反应并非线性关系，过大剂量的芬太尼并不能进一步抑制应激反应[6]，过深麻醉对心脏的过度抑制会增加麻醉的危险性。研究表明，损伤部位的传入刺激是引起围术期应激反应的主要刺激，动物实验证明切除神经可阻止损伤导致的应激激素水平的改变，同样，脊髓损伤病人应激反应也明显减弱[7]。近年来不少报道硬膜外阻滞对应激反应的稳定作用[8]，全麻复合硬膜外阻滞能有效地抑制开胸手术中的应激反应[9]，但其应用于冠脉搭桥术还有一定争议，其中最主要有病发硬膜外血肿的可能，有人认为使用低分子肝素出现硬膜外血肿的发生率明显增加[10]。SGB与硬膜外阻滞都属于神经阻滞，对应激反应作用有相似之处，SGB可阻断通往头、颈、上肢、心脏、肺的交感神经，使其兴奋性降低。有报道SGB用于非心脏全麻手术中，认为SGB能明显抑制气管插管所造成的心血管反应[11]，本组研究在全麻体外循环下行冠脉搭桥术术前行右侧星状神经节阻滞，对比观察其对应激指标的影响。结果显示SGB组病人在整个麻醉及手术操作中，作为血流动力学间接指标MAP及HR，在气管插管、劈胸骨、体外循环过程中，S组变化明显低于N组，说明此期间SGB组血流动力学相对稳定。心肌氧耗的多少由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，临床上常用心率×收缩压(RPP)作为估计心肌氧耗的指标[12]，本组研究S组RPP明显低于N组，说明在气管插管、劈胸骨等强烈刺激时，SGB能明显降低心肌氧耗，右侧SGB降低心肌氧耗的机制是SGB可阻断手术操作等疼痛刺激的传导，阻断了交感的内脏传入纤维，降低了交感神经张力，使心率减慢，Rogers[13]等报道右侧SGB后HR显著下降，SGB可使支配区域的血管扩张，外周阻力降低，血压下降，减轻了心脏的前后负荷，使心肌耗氧明显减少。另外，Hormdin等通过血管造影观察证实SGB可使心肌的细小动脉及毛细血管扩张[14]，使心肌的供血供氧增加，因此右侧SGB对心脏具有明显的保护作用。
[ 下 页 ], http://www.100md.com(车洪彬 裴 凌 颜红军)