临床药师的临床思维的培养与实践
[摘要]全面掌握病情，明确治疗目的，对药品品种、剂型、给药途径、间隔与疗程等方面合理选择，考察药物相互作用与不良反应，制定合理的药物治疗方案，参与临床实践，培养临床药师临床思维的能力。
[关键词]临床药师；临床思维；药物治疗
[中图分类号]R19 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2007)05(b)-141-02
随着“药学服务于临床”理念的深入，越来越多的临床药师参与到临床一线的治疗和实践中，但是在参与的过程中，还是局限于以药物为中心的思维模式。临床药师应该树立一种“以病人为中心”的临床思维方式，提高认识，加强训练。笔者在器官移植病房近一年的临床实践中深刻地体会到临床思维的重要性，本文就临床药师如何进行临床思维的培养与实践进行一些探讨。
1 临床思维的概念
, 百拇医药
当前对临床思维有两种误区：一是认为临床思维就是临床诊断思维，就是认识疾病和判断疾病过程中的推理和思维方法；第二种是理解为临床诊断思维和治疗思维；但以上都只是考虑基础医学和临床医学知识，局限于诊断与治疗。正确的概念应是：以病人为中心，通过与其充分的沟通与交流，得到病史等第一手资料，结合病人的家庭与人文背景进行综合分析、判断，形成诊断、治疗、康复与预防的个性化方案，并予以执行和修正[1]。
2 临床思维的培养
临床思维就要求临床药师摒弃以前单纯以药品为中心的思维模式，建立全方位的思考模式，临床药师有其自己的定位，不应与临床医师等同。在参与临床活动时，应以药物治疗为主线，建立以药物治疗为重点的临床思维方式。
2.1 药物治疗临床思维的基础
临床药师在参与药物治疗时，应对患者的病情有充分的了解，包括病因和诱发因素，发病机制，病理生理及诊断的分型、分期、分度和并发症等，同时还应了解患者的其他病史，如过敏史、伴发症和伴随用药情况等。除此以外还应对药物有充分的了解，包括药动学、药效学、药物的不良反应及相互作用，这也是临床药师参与临床实践的基石。
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2.2 药物治疗临床思维的关键点
2.2.1 药物品种的选择首先应根据疾病的病因，发病机制，并发症用药和疾病的分期、分度选择药物选择性高、不良反应轻的药物。如：对于肾移植术后由大肠埃希菌感染所致的病人，应选择对大肠埃希菌敏感、毒性较低又从肾排泄的氨苄西林/舒巴坦，尽量避免使用虽对大肠埃希菌敏感但肾毒性较强的氨基糖苷类。选择性低的药物虽然针对性不强，但作用范围广，也有其应用价值。如肾移植术后肺部感染的病人，为及时控制病情，降低患者的死亡率，应早期使用足量、广谱抗生素，尽可能涵盖所有可能病原体。同时，在选择药物的时候应充分考虑到患者性别、年龄、生理特征、既往用药史和过敏史等因素。
2.2.2 药物剂型的选择根据病情及治疗需要选择恰当的剂型往往可以收到较好的治疗效果。针对门诊轻症患者可首选口服剂型，便于使用与携带。住院重症患者可以选用注射剂，因静脉给药能迅速达到血药浓度，起效快。对于血药浓度要求较平稳的患者，可选用缓释或控释剂型，作用时间长，使用安全、方便。
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2.2.3 给药途径的选择给药途径的选择主要根据药物作用的部位、速度、需要发挥效力的时间和药物的理化性质，给药途径对药物效果有重要影响，应予以充分重视。如对于新生儿患者几乎所有的药物都静脉给药，一则因为其胃肠道功能不成熟，药物吸收差；二则新生儿肌肉组织非常少，不能采用肌肉注射[2]。
2.2.4 给药间隔的选择给药间隔与药代动力学参数、药物剂型和药理作用等有关，也受机体吸收和排泄功能的影响。通过常用等剂量间隔大致相等的时间给药或恒速给药，以维持稳态血药浓度在有效范围内[3]。有些药物有后效应，如β-内酰胺类抗生素，血药浓度虽然低于有效血浓度以下，药效仍然可维持一段时间，对于这类药物可以1次给较大剂量，并延长给药间隔时间。
2.2.5 剂量的调整剂量调整应根据患者年龄、身高、体重、病情轻重、肝肾功能及不良反应等做适当调整，希望以最低的剂量和最小的不良反应达到治疗目的。
2.2.6 疗程的制定药物的疗程应根据病情、治疗反应和治疗目标等因素来确定。如感冒的病程只有数天，疗程可确定为3~5 d。许多慢性病则要长期治疗，如糖尿病。
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2.2.7 联合用药临床经常联合用药来获得预期的治疗效果。在联合用药的过程中应充分重视药理学、药剂学、药动学和药效学等方面的相互作用，将不良反应降到最低限度。如抗生素的联用问题，繁殖期杀菌药(如β-内酰胺类)和静止期杀菌药(氨基糖苷类)联用可以起到增效的作用，而繁殖期杀菌药与速效抑菌药(如大环内酯类)合用则可能出现疗效拮抗作用，还使不良反应发生的可能性大大增加。
2.2.8 不良反应的考察临床药师在实践中还应对药物不良反应进行监测。在药物治疗前应充分了解药物的不良反应，据此观察患者的症状、体征和相关生化指标。如出现不良反应，应判断与药物治疗的关系，并及时采取相关对症措施。
3 临床思维的实践
临床实践是临床药师巩固学习医学、药学知识，培养、提高临床技能不可替代的唯一途径。只有在不断的实践中，才能培养临床思维。在器官移植科学习实践的一年中，体会就是要抓住两个重点：药物和临床。临床药师应在充分掌握药物药理、药效学、药动学的基础上，预见在临床中可能会遇到的问题，积极参与临床实践并加以运用，不断巩固、丰富药物知识；同时通过临床实践不断地加深对药物的认识和理解。通过两者的互动，临床药师可以不断提高自己的临床实践能力和知识积累。
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实例1：环孢素的有关药动学信息：① 亲脂性强，与脂肪性食物同服，可使生物利用度由21%提高至79%；② 环孢素半衰期为14 h，用药须4~5个半衰期以上才具有临床意义。
通过对环孢素药动学知识的掌握，提示我们临床药师在临床实践中应对患者进行用药教育，避免与脂肪类食物同服而导致血药浓度急剧波动。环孢素一般须3~5 d才达到稳态血药浓度，过早测定血药浓度不具有太大临床意义，只增加患者的经济负担。
这个例子说明临床药师可以通过对药物知识的掌握，有目的性地参与临床实践，提升了自己的实践能力，也得到临床医师的认可。
实例2：患者，女，31岁，肾移植术后两个半月，术后给予骁悉、环孢素、强的松三联免疫治疗。因咳嗽10 d，发热1 d入院。T：38.9℃，咳嗽有黄痰，出现呼吸困难、胸闷等不适。血Rt：WBC 8.0×108/L，N:0.82；肝肾功能示白蛋白32.2 g/L，乙肝大三阳，血肌酐178 μmol/L。肺部CT平扫，示双肺异常密度影。临床诊断为肾移植术后肺部感染。
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通过以上病史，我们应该掌握相关诊断和药物治疗的知识。
(1)诊断：应掌握肾移植术后肺部感染的诊断原则，了解导致感染的病原体(细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、卡氏肺囊虫)。
(2).药物治疗：①抗生素的使用：应给予足量、广谱抗生素和联合用药，尽可能涵盖所有可能病原体(大包围，降阶梯治疗)；②免疫抑制剂的使用：患者免疫过度抑制，停用所有免疫抑制剂；③糖皮质激素的使用：给予甲强龙，改善肺间质渗出，预防排斥反应的发生；④支持治疗：给予白蛋白，纠正低蛋白血症，补充电解质；⑤丙种球蛋白的使用：提升患者免疫力，大幅降低病死率；⑥护肝治疗：患者乙肝大三阳且大剂量用药，为预防可能导致的肝损害，给予还原型谷胱苷肽进行治疗；⑦给予制酸剂：预防甲强龙导致的应激性溃疡的发生。
通过这一案例，使临床药师在药物治疗的过程中，能全方位的考虑病情，预见可能导致的不良反应。提高了实践能力，同时也加深了对药物的理解。
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4 讨论
临床思维的培养是一个长期、渐进的过程，不可能一蹴而就。临床药师应在参与临床实践中，有意识地培养临床思维，并不断地加以总结，同时应充实自己的基础理论知识，不仅是药学知识，还应拓展到相关的医学知识。只有将理论和临床实践相结合，才能提升自己的临床思维与实践能力。
[参考文献]
[1]曾勇，王国民. “临床思维”的理解与培养[J].复旦教育论坛，2005，3(1):90.
[2]邱东鹰，蔡映云. 药物治疗临床思维的要点[J].上海医药，2005,26(3).
[3]耿志华，蔡映云. 药物治疗的临床思维[J].中国临床药学杂志，2002，11(6)：374.
(收稿日期：2007-04-02), http://www.100md.com(刘立民 袁 斌 蔡学菊)
[关键词]临床药师；临床思维；药物治疗
[中图分类号]R19 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2007)05(b)-141-02
随着“药学服务于临床”理念的深入，越来越多的临床药师参与到临床一线的治疗和实践中，但是在参与的过程中，还是局限于以药物为中心的思维模式。临床药师应该树立一种“以病人为中心”的临床思维方式，提高认识，加强训练。笔者在器官移植病房近一年的临床实践中深刻地体会到临床思维的重要性，本文就临床药师如何进行临床思维的培养与实践进行一些探讨。
1 临床思维的概念
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当前对临床思维有两种误区：一是认为临床思维就是临床诊断思维，就是认识疾病和判断疾病过程中的推理和思维方法；第二种是理解为临床诊断思维和治疗思维；但以上都只是考虑基础医学和临床医学知识，局限于诊断与治疗。正确的概念应是：以病人为中心，通过与其充分的沟通与交流，得到病史等第一手资料，结合病人的家庭与人文背景进行综合分析、判断，形成诊断、治疗、康复与预防的个性化方案，并予以执行和修正[1]。
2 临床思维的培养
临床思维就要求临床药师摒弃以前单纯以药品为中心的思维模式，建立全方位的思考模式，临床药师有其自己的定位，不应与临床医师等同。在参与临床活动时，应以药物治疗为主线，建立以药物治疗为重点的临床思维方式。
2.1 药物治疗临床思维的基础
临床药师在参与药物治疗时，应对患者的病情有充分的了解，包括病因和诱发因素，发病机制，病理生理及诊断的分型、分期、分度和并发症等，同时还应了解患者的其他病史，如过敏史、伴发症和伴随用药情况等。除此以外还应对药物有充分的了解，包括药动学、药效学、药物的不良反应及相互作用，这也是临床药师参与临床实践的基石。
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2.2 药物治疗临床思维的关键点
2.2.1 药物品种的选择首先应根据疾病的病因，发病机制，并发症用药和疾病的分期、分度选择药物选择性高、不良反应轻的药物。如：对于肾移植术后由大肠埃希菌感染所致的病人，应选择对大肠埃希菌敏感、毒性较低又从肾排泄的氨苄西林/舒巴坦，尽量避免使用虽对大肠埃希菌敏感但肾毒性较强的氨基糖苷类。选择性低的药物虽然针对性不强，但作用范围广，也有其应用价值。如肾移植术后肺部感染的病人，为及时控制病情，降低患者的死亡率，应早期使用足量、广谱抗生素，尽可能涵盖所有可能病原体。同时，在选择药物的时候应充分考虑到患者性别、年龄、生理特征、既往用药史和过敏史等因素。
2.2.2 药物剂型的选择根据病情及治疗需要选择恰当的剂型往往可以收到较好的治疗效果。针对门诊轻症患者可首选口服剂型，便于使用与携带。住院重症患者可以选用注射剂，因静脉给药能迅速达到血药浓度，起效快。对于血药浓度要求较平稳的患者，可选用缓释或控释剂型，作用时间长，使用安全、方便。
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2.2.3 给药途径的选择给药途径的选择主要根据药物作用的部位、速度、需要发挥效力的时间和药物的理化性质，给药途径对药物效果有重要影响，应予以充分重视。如对于新生儿患者几乎所有的药物都静脉给药，一则因为其胃肠道功能不成熟，药物吸收差；二则新生儿肌肉组织非常少，不能采用肌肉注射[2]。
2.2.4 给药间隔的选择给药间隔与药代动力学参数、药物剂型和药理作用等有关，也受机体吸收和排泄功能的影响。通过常用等剂量间隔大致相等的时间给药或恒速给药，以维持稳态血药浓度在有效范围内[3]。有些药物有后效应，如β-内酰胺类抗生素，血药浓度虽然低于有效血浓度以下，药效仍然可维持一段时间，对于这类药物可以1次给较大剂量，并延长给药间隔时间。
2.2.5 剂量的调整剂量调整应根据患者年龄、身高、体重、病情轻重、肝肾功能及不良反应等做适当调整，希望以最低的剂量和最小的不良反应达到治疗目的。
2.2.6 疗程的制定药物的疗程应根据病情、治疗反应和治疗目标等因素来确定。如感冒的病程只有数天，疗程可确定为3~5 d。许多慢性病则要长期治疗，如糖尿病。
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2.2.7 联合用药临床经常联合用药来获得预期的治疗效果。在联合用药的过程中应充分重视药理学、药剂学、药动学和药效学等方面的相互作用，将不良反应降到最低限度。如抗生素的联用问题，繁殖期杀菌药(如β-内酰胺类)和静止期杀菌药(氨基糖苷类)联用可以起到增效的作用，而繁殖期杀菌药与速效抑菌药(如大环内酯类)合用则可能出现疗效拮抗作用，还使不良反应发生的可能性大大增加。
2.2.8 不良反应的考察临床药师在实践中还应对药物不良反应进行监测。在药物治疗前应充分了解药物的不良反应，据此观察患者的症状、体征和相关生化指标。如出现不良反应，应判断与药物治疗的关系，并及时采取相关对症措施。
3 临床思维的实践
临床实践是临床药师巩固学习医学、药学知识，培养、提高临床技能不可替代的唯一途径。只有在不断的实践中，才能培养临床思维。在器官移植科学习实践的一年中，体会就是要抓住两个重点：药物和临床。临床药师应在充分掌握药物药理、药效学、药动学的基础上，预见在临床中可能会遇到的问题，积极参与临床实践并加以运用，不断巩固、丰富药物知识；同时通过临床实践不断地加深对药物的认识和理解。通过两者的互动，临床药师可以不断提高自己的临床实践能力和知识积累。
, 百拇医药
实例1：环孢素的有关药动学信息：① 亲脂性强，与脂肪性食物同服，可使生物利用度由21%提高至79%；② 环孢素半衰期为14 h，用药须4~5个半衰期以上才具有临床意义。
通过对环孢素药动学知识的掌握，提示我们临床药师在临床实践中应对患者进行用药教育，避免与脂肪类食物同服而导致血药浓度急剧波动。环孢素一般须3~5 d才达到稳态血药浓度，过早测定血药浓度不具有太大临床意义，只增加患者的经济负担。
这个例子说明临床药师可以通过对药物知识的掌握，有目的性地参与临床实践，提升了自己的实践能力，也得到临床医师的认可。
实例2：患者，女，31岁，肾移植术后两个半月，术后给予骁悉、环孢素、强的松三联免疫治疗。因咳嗽10 d，发热1 d入院。T：38.9℃，咳嗽有黄痰，出现呼吸困难、胸闷等不适。血Rt：WBC 8.0×108/L，N:0.82；肝肾功能示白蛋白32.2 g/L，乙肝大三阳，血肌酐178 μmol/L。肺部CT平扫，示双肺异常密度影。临床诊断为肾移植术后肺部感染。
, 百拇医药
通过以上病史，我们应该掌握相关诊断和药物治疗的知识。
(1)诊断：应掌握肾移植术后肺部感染的诊断原则，了解导致感染的病原体(细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、卡氏肺囊虫)。
(2).药物治疗：①抗生素的使用：应给予足量、广谱抗生素和联合用药，尽可能涵盖所有可能病原体(大包围，降阶梯治疗)；②免疫抑制剂的使用：患者免疫过度抑制，停用所有免疫抑制剂；③糖皮质激素的使用：给予甲强龙，改善肺间质渗出，预防排斥反应的发生；④支持治疗：给予白蛋白，纠正低蛋白血症，补充电解质；⑤丙种球蛋白的使用：提升患者免疫力，大幅降低病死率；⑥护肝治疗：患者乙肝大三阳且大剂量用药，为预防可能导致的肝损害，给予还原型谷胱苷肽进行治疗；⑦给予制酸剂：预防甲强龙导致的应激性溃疡的发生。
通过这一案例，使临床药师在药物治疗的过程中，能全方位的考虑病情，预见可能导致的不良反应。提高了实践能力，同时也加深了对药物的理解。
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4 讨论
临床思维的培养是一个长期、渐进的过程，不可能一蹴而就。临床药师应在参与临床实践中，有意识地培养临床思维，并不断地加以总结，同时应充实自己的基础理论知识，不仅是药学知识，还应拓展到相关的医学知识。只有将理论和临床实践相结合，才能提升自己的临床思维与实践能力。
[参考文献]
[1]曾勇，王国民. “临床思维”的理解与培养[J].复旦教育论坛，2005，3(1):90.
[2]邱东鹰，蔡映云. 药物治疗临床思维的要点[J].上海医药，2005,26(3).
[3]耿志华，蔡映云. 药物治疗的临床思维[J].中国临床药学杂志，2002，11(6)：374.
(收稿日期：2007-04-02), http://www.100md.com(刘立民 袁 斌 蔡学菊)