硬膜外穿刺或置管引起患者“下肢电击样痛”的体会
[摘要]目的：寻找硬膜外麻醉穿刺或硬膜外置管过程中引起患者“下肢电击样痛”的原因以及解决方法。方法：选择在硬膜外穿刺或置管过程中出现“下肢电击样痛”的患者40例，详细记录穿刺或置管过程以及术后后遗症的处理。结果：硬膜外穿刺或置管引起患者“下肢电击样痛”的情况，都与存在不同程度的穿刺困难和旁正中法及侧路法时针尖侧离正中线有关。结论：硬膜外麻醉穿刺尽量于正中最可靠，硬膜外置管过程中如病人主诉下肢放电样异感，应调整穿刺的方向，使之朝正中，大多可避免这种情况发生。
[关键词]硬膜外；下肢电击样痛；麻醉；置管
[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-036-01
硬膜外麻醉穿刺过程中或在硬膜外腔置管过程中，患者出现“下肢电击样放射痛”的主诉或“下肢不自主的抽动”在临床操作时出现的几率并不少。我们筛选了其中40例有该情况出现的患者，现报道如下：
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组40例择期手术的患者，除需手术治疗的疾病外，无其他的严重并发症，且于操作过程均发生“下肢电击样痛”感。其中男25例，女15例，年龄最高78岁，最低18岁。手术包括疝修补术、四肢骨折切开复位内固定术、单纯胆囊切除术、子宫次全切除术等。
1.2 麻醉方法
所有患者均为常规的硬膜外麻醉，其中2例老年患者脊上韧带钙化严重采用侧路法进针，另有13例患者因穿刺过程中受体位的影响造成穿刺困难，其余患者穿刺都采用正中法穿刺。穿刺中有5例患者出现“下肢电击样痛”，随后退出穿刺针，改变方向继续穿刺成功，有35例患者于硬膜外置管过程中出现异感，其中有2例患者出现“下肢不自主抽动”，迅速改变穿刺斜口方向，使其朝向脊柱正中矢状线穿刺顺利。
, 百拇医药
2 结果
在临床上观察到，在出现“下肢电击样放射痛”的40例病人中，只有1例病人有明显的暂时脊神经损伤综合征(INS)[1]，其余患者并无任何后遗征象。
3 讨论
硬膜外麻醉穿刺或置管过程中出现“下肢电击样放射痛”，提示针尖已经触及脊神经，而术后不遗留任何后遗症，可判断为穿刺针或导管的前端仅仅触及脊神经干的“脊髓膜支”所致[2]，由于脊髓膜支很细，分布范围局限，即使损伤所产生的征象也轻微，易被忽略，或仅遗留穿刺部位轻度不适，短时间内即自行消失。在硬膜外穿刺或置管过程中出现明显电击放射感，而术后遗留明显的后遗症[3](例如腰背、臀部、会阴区、股前侧、膝、小腿外侧、足外侧等部位的散在性、小范围的“疼痛敏感区”或“麻木区”)，界线比较明确，有时伴有相应的轻微肌张力减退，有时伴有短暂的泌尿排便障碍，提示穿刺针的刺入方向已偏离脊柱中线，征象的轻重取决于穿刺置管的力度大小，可判断为穿刺针或导管前端刺及了脊神经的背侧支，多数仅触及脊神经鞘膜，并引起了脊神经损伤，其征象可遗留1~6个月，且有一个逐渐减轻到完全消退的延续过程，但不致遗留永久性的神经功能缺损。
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在治疗上应重在预防，针尖对准脊柱矢状面的正中线刺透黄韧带抵达硬膜外腔，针的皮肤刺入点可以稍偏离脊柱的正中线(旁正中法入路)，但在刺透黄韧带前，一定调整针尖向脊柱的正中线，然后刺透黄韧带，就可在最大程度上避免刺伤脊神经干，或刺中脊髓膜支。在发生此情况后也没有特殊的治疗方法[4]，早期应卧床休息，口服一般止痛片，营养神经药，稳定病人的情绪，明确告知多数能恢复原状，3 d后再结合透热理疗，静待自然恢复，期间要将皮肤上的疼痛高敏感或消失区，用龙胆紫标出，每天检查以观察其范围大小的变化，以判明损伤的复原过程。
[参考文献]
[1]北京麻醉组.硬膜外麻醉严重并发症的分析[J].中华外科杂志，1965，13(2):498.
[2]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1998.652-653.
[3]刘俊,赵俊.硬膜外麻醉后截瘫[J].中华麻醉学杂志，1981，1(3)：137.
[4]马烈.讨论如何提高硬膜外阻滞的质量[J].临床麻醉学杂志，1993,1(2)：27-28.
(收稿日期：2007-04-26), 百拇医药(王福宝)
[关键词]硬膜外；下肢电击样痛；麻醉；置管
[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-036-01
硬膜外麻醉穿刺过程中或在硬膜外腔置管过程中，患者出现“下肢电击样放射痛”的主诉或“下肢不自主的抽动”在临床操作时出现的几率并不少。我们筛选了其中40例有该情况出现的患者，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
全组40例择期手术的患者，除需手术治疗的疾病外，无其他的严重并发症，且于操作过程均发生“下肢电击样痛”感。其中男25例，女15例，年龄最高78岁，最低18岁。手术包括疝修补术、四肢骨折切开复位内固定术、单纯胆囊切除术、子宫次全切除术等。
1.2 麻醉方法
所有患者均为常规的硬膜外麻醉，其中2例老年患者脊上韧带钙化严重采用侧路法进针，另有13例患者因穿刺过程中受体位的影响造成穿刺困难，其余患者穿刺都采用正中法穿刺。穿刺中有5例患者出现“下肢电击样痛”，随后退出穿刺针，改变方向继续穿刺成功，有35例患者于硬膜外置管过程中出现异感，其中有2例患者出现“下肢不自主抽动”，迅速改变穿刺斜口方向，使其朝向脊柱正中矢状线穿刺顺利。
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2 结果
在临床上观察到，在出现“下肢电击样放射痛”的40例病人中，只有1例病人有明显的暂时脊神经损伤综合征(INS)[1]，其余患者并无任何后遗征象。
3 讨论
硬膜外麻醉穿刺或置管过程中出现“下肢电击样放射痛”，提示针尖已经触及脊神经，而术后不遗留任何后遗症，可判断为穿刺针或导管的前端仅仅触及脊神经干的“脊髓膜支”所致[2]，由于脊髓膜支很细，分布范围局限，即使损伤所产生的征象也轻微，易被忽略，或仅遗留穿刺部位轻度不适，短时间内即自行消失。在硬膜外穿刺或置管过程中出现明显电击放射感，而术后遗留明显的后遗症[3](例如腰背、臀部、会阴区、股前侧、膝、小腿外侧、足外侧等部位的散在性、小范围的“疼痛敏感区”或“麻木区”)，界线比较明确，有时伴有相应的轻微肌张力减退，有时伴有短暂的泌尿排便障碍，提示穿刺针的刺入方向已偏离脊柱中线，征象的轻重取决于穿刺置管的力度大小，可判断为穿刺针或导管前端刺及了脊神经的背侧支，多数仅触及脊神经鞘膜，并引起了脊神经损伤，其征象可遗留1~6个月，且有一个逐渐减轻到完全消退的延续过程，但不致遗留永久性的神经功能缺损。
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在治疗上应重在预防，针尖对准脊柱矢状面的正中线刺透黄韧带抵达硬膜外腔，针的皮肤刺入点可以稍偏离脊柱的正中线(旁正中法入路)，但在刺透黄韧带前，一定调整针尖向脊柱的正中线，然后刺透黄韧带，就可在最大程度上避免刺伤脊神经干，或刺中脊髓膜支。在发生此情况后也没有特殊的治疗方法[4]，早期应卧床休息，口服一般止痛片，营养神经药，稳定病人的情绪，明确告知多数能恢复原状，3 d后再结合透热理疗，静待自然恢复，期间要将皮肤上的疼痛高敏感或消失区，用龙胆紫标出，每天检查以观察其范围大小的变化，以判明损伤的复原过程。
[参考文献]
[1]北京麻醉组.硬膜外麻醉严重并发症的分析[J].中华外科杂志，1965，13(2):498.
[2]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1998.652-653.
[3]刘俊,赵俊.硬膜外麻醉后截瘫[J].中华麻醉学杂志，1981，1(3)：137.
[4]马烈.讨论如何提高硬膜外阻滞的质量[J].临床麻醉学杂志，1993,1(2)：27-28.
(收稿日期：2007-04-26), 百拇医药(王福宝)