常规放疗伴同适形放疗和低剂量化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的近期疗效观察
[摘要]目的：探讨常规放疗伴同适形放疗和小剂量紫杉醇化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的疗效和副反应。方法：40例Ⅲ期非小细胞肺癌患者(Ⅲa期17例，Ⅲb期23例)接受常规放疗40~45 Gy，放疗中每周加二次病灶处适形放疗25~30 Gy和每周给予一次45 mg/m2紫杉醇化疗，共4~5周，放化疗在同一天进行。结果：37例患者完成了66~72 Gy放疗，2例放疗总量为54 Gy，1例52 Gy，38例完成了4~5周化疗，2例完成了2周化疗，≥3级骨髓抑制2例，3级放射性食管炎4例，≥2级放射性肺炎6例。全组总有效率(CR+PR)82%，中位随访期18.2个月，中位生存期17.5个月，1、2、3年生存率分别为70%、35%、34%，放疗剂量>68 Gy与≤68 Gy的中位生存期分别为37.2、13.8个月，1、2年后局部复发生存率分别为55%、40%。失败原因：照射野内复发2例，照射野外3例，照射野内+野外1例，癌性胸水2例，远处转移11例。结论：常规放疗伴同适形放疗及小剂量紫杉醇化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌患者具有较好的近期疗效，副反应可以接受，失败原因主要为远处转移，放疗剂量高者疗效较好。
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[关键词]非小细胞肺癌；常规放疗；适形放疗；化学疗法；预后
[中图分类号]R734 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-038-02
非小细胞肺癌约占全部肺癌的75%~80%，其中占30%~40%局部晚期患者预后很差，单纯放疗5年生存率只有5%~10%，序贯化放疗与其相比可以提高5年生存率只有2%，至20世纪末，国外多个Ⅰ~Ⅱ期临床试验显示同步放化疗可取得较为理想的疗效。为此，2001年以来开展常规放疗伴同适形放疗及小剂量紫杉醇化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌近期疗效观察，现报道如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料
2001年4月~2004年5月共40例患者入组，其中男31例，女9例，中位年龄57岁(36~74岁)，TNM分期Ⅲa期29例，Ⅲb期11例。
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1.2 治疗方法
均采用6 MVX线常规放疗照射野包括原发灶，纵隔及同侧肺门淋巴结，2.0 Gy/次，5次/周，总剂量为40~45 Gy，病灶处行适形放疗2 Gy/次，每周2次，适形放疗采用上海拓能公司治疗计划系统，患者仰卧，体表标记，用体模固定，CT扫描时在体模上标记，保证每次治疗摆位位置保持一致。行CT扫描，扫描层厚为肿瘤所在部位每层0.5 cm，肿瘤上、下层面0.8 cm，数据传输至TPS工作站，由2名以上临床医师准确勾画大体肿瘤体积(GTV)及周围重要器官、相关组织结构，GTV外放1.5~2.0 cm形成计划靶体积PTV，再根据治疗目的输入处方剂量。采用4~6个共面野或非共面野，2 Gy/次，2次/周，总剂量为25~30 Gy，治疗前用射野片验证射野位置的准确性。化疗：放疗同一天给予紫杉醇45 mg/m2，每周一次，共用4~5周期。使用紫杉醇前一天，睡前和当天晨起各口服地塞米松20 mg，苯海拉明50 mg，化疗前静脉静滴甲氰咪呱800 mg，静推地塞米松5 mg，用药期间注意观察血压、心率、呼吸变化，化疗期间常规补液、保肝、利尿，并适当使用止吐药。
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1.3 观察指标
近期疗效按照世界卫生组织抗肿瘤药物客观标准评价，分完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)，远期评价指标采用总生存率和中位生存期，治疗期间每周复查血象，2周复查离子、肝肾功能，每周观察患者症状、体征变化。治疗4周复查胸部CT，有呼吸道症状者随时复查胸片，治疗副反应按照CTCAE3.0毒副反应评价标准评价。
1.4 统计方法
采用SPSS10.0统计学软件，生存分析采用Kaplan-Meier法，差异比较采用Logrank检验。
2 结果
2.1 随访情况
截至2006年7月，随访时间为1.7~70.2个月，中位随访18.2个月，3例失访，随访率为93%。
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2.2 近期疗效
全组病例治疗结束CR、PR、SD、PD率分别为10%(4/40)、72%(29/40)、14%(5/40)、5%(2/40)，总有效率(CR+PR)为82%(33/40)。
2.3 远期疗效
全组中位生存期放疗剂量>68 Gy为37.2个月，≤68 Gy的中位生存期为13.8个月，1、2、3年生存率分别为70%、35%、34%，全组1、2年无局部复发生存率分别为55%、40%。
2.4 失败形式
19例治疗失败，其中局部2例，射野内区域淋巴结2例，射野外区域淋巴结3例，射野内+射野外1例，癌性胸水2例，远处转移11例。
2.5 毒副反应
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最常见副反应为食管炎(2级32%，3级10%)，粒细胞减少(2级34%，3、4级各2%)，急性放射性肺炎(≥2级15%，其中2级5%，3级10%，无4级放射性肺炎)
3 讨论
中晚期NSCLC的常规治疗效果很差，根据RTOG、ECOG的临床随机研究，常规单纯放疗的5年生存率为5%，超分割单纯放疗为6%，而化疗加放疗序贯综合治疗为8%，明显优于单纯放疗，而同步放化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌，Penland和Socinski通过临床试验研究结果进行了综述，显示同步放化疗可通过不同治疗方法间的协同作用，比序贯治疗获得更好的局部控制率和生存率，其5年生存率达15%以上，而序贯治疗为8.9%。
同步放化疗的优点在于：①相互协同作用，化疗药物能提高肿瘤细胞对放疗的敏感性，放疗也可增强化疗药物的细胞毒性，从而增强了对局部肿瘤的杀伤作用，避免了肿瘤细胞在放疗后的加速增殖；②理论上还可以通过化疗杀灭已存在的微小隐匿转移灶，降低远处转移；③与放化疗序贯进行相比，同步放化疗使总疗程缩短，提高生活质量；④每周局部病灶配合二次适形放疗，加强放射线的杀灭作用，增强肿瘤细胞的凋亡，未增加患者的毒副作用。
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紫杉醇每周小剂量结合常规放疗及每周二次三维适形放疗的研究，适形放疗的使用可提高肿瘤靶区内的照射剂量，并使受照正常肺组织体积下降，减轻放射性肺损伤，同时采用每周小剂量的同步化疗可起放射增敏作用，常规放疗照射病灶及纵隔淋巴结区，消灭病灶处及预防易转移部位。
总之，通过此种方法治疗局部晚期NSCLC，使局部无进展生存率得以提高，减轻正常组织放射损伤，从而可使总生存率得以改善，未增加明显毒副作用。
[参考文献]
[1]Steven E，Schild M，Philip J，et al.Phase Ⅲ trial comparingchemotherapy plusonce-dailyradiotherapyinstage Ⅲ non-samll cell lung cancer[J].Int J Radial Oncol Biol Phys，2002，54：370-378.
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[2]PenlandSK，Socinski MA，Management of unresectale stage Ⅲ non-small cell lung cancer：the role of combinedchemoradiation[J].SeminRadiatOncol，2004，14：326-334.
[3]ChenY，PandyaK，KengPP，etal，Schedule-dependentpulsedpaclitaxelradiosensitization forthoracic m alignancy[J].Am J ClinOncol，2001，24：432-437.
[4]张恩宁，张淑玲，付爱芹，等.三维适形放疗和化疗同步治疗非小细胞肺癌临床分析[J].中国肿瘤临床与康复，2005，12(3)：218-220.
[5]吕纪马，王绿化，周宗玫，等.放射治疗同步紫杉醇化疗局部晚期非小细胞肺癌的Ⅱ期临床研究[J].中华放射肿瘤学杂志，2004，13(27)：89-92.
(收稿日期：2007-03-29), 百拇医药(杨 艳 田玲玲 张 健)
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[关键词]非小细胞肺癌；常规放疗；适形放疗；化学疗法；预后
[中图分类号]R734 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-038-02
非小细胞肺癌约占全部肺癌的75%~80%，其中占30%~40%局部晚期患者预后很差，单纯放疗5年生存率只有5%~10%，序贯化放疗与其相比可以提高5年生存率只有2%，至20世纪末，国外多个Ⅰ~Ⅱ期临床试验显示同步放化疗可取得较为理想的疗效。为此，2001年以来开展常规放疗伴同适形放疗及小剂量紫杉醇化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌近期疗效观察，现报道如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料
2001年4月~2004年5月共40例患者入组，其中男31例，女9例，中位年龄57岁(36~74岁)，TNM分期Ⅲa期29例，Ⅲb期11例。
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1.2 治疗方法
均采用6 MVX线常规放疗照射野包括原发灶，纵隔及同侧肺门淋巴结，2.0 Gy/次，5次/周，总剂量为40~45 Gy，病灶处行适形放疗2 Gy/次，每周2次，适形放疗采用上海拓能公司治疗计划系统，患者仰卧，体表标记，用体模固定，CT扫描时在体模上标记，保证每次治疗摆位位置保持一致。行CT扫描，扫描层厚为肿瘤所在部位每层0.5 cm，肿瘤上、下层面0.8 cm，数据传输至TPS工作站，由2名以上临床医师准确勾画大体肿瘤体积(GTV)及周围重要器官、相关组织结构，GTV外放1.5~2.0 cm形成计划靶体积PTV，再根据治疗目的输入处方剂量。采用4~6个共面野或非共面野，2 Gy/次，2次/周，总剂量为25~30 Gy，治疗前用射野片验证射野位置的准确性。化疗：放疗同一天给予紫杉醇45 mg/m2，每周一次，共用4~5周期。使用紫杉醇前一天，睡前和当天晨起各口服地塞米松20 mg，苯海拉明50 mg，化疗前静脉静滴甲氰咪呱800 mg，静推地塞米松5 mg，用药期间注意观察血压、心率、呼吸变化，化疗期间常规补液、保肝、利尿，并适当使用止吐药。
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1.3 观察指标
近期疗效按照世界卫生组织抗肿瘤药物客观标准评价，分完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)，远期评价指标采用总生存率和中位生存期，治疗期间每周复查血象，2周复查离子、肝肾功能，每周观察患者症状、体征变化。治疗4周复查胸部CT，有呼吸道症状者随时复查胸片，治疗副反应按照CTCAE3.0毒副反应评价标准评价。
1.4 统计方法
采用SPSS10.0统计学软件，生存分析采用Kaplan-Meier法，差异比较采用Logrank检验。
2 结果
2.1 随访情况
截至2006年7月，随访时间为1.7~70.2个月，中位随访18.2个月，3例失访，随访率为93%。
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2.2 近期疗效
全组病例治疗结束CR、PR、SD、PD率分别为10%(4/40)、72%(29/40)、14%(5/40)、5%(2/40)，总有效率(CR+PR)为82%(33/40)。
2.3 远期疗效
全组中位生存期放疗剂量>68 Gy为37.2个月，≤68 Gy的中位生存期为13.8个月，1、2、3年生存率分别为70%、35%、34%，全组1、2年无局部复发生存率分别为55%、40%。
2.4 失败形式
19例治疗失败，其中局部2例，射野内区域淋巴结2例，射野外区域淋巴结3例，射野内+射野外1例，癌性胸水2例，远处转移11例。
2.5 毒副反应
, http://www.100md.com
最常见副反应为食管炎(2级32%，3级10%)，粒细胞减少(2级34%，3、4级各2%)，急性放射性肺炎(≥2级15%，其中2级5%，3级10%，无4级放射性肺炎)
3 讨论
中晚期NSCLC的常规治疗效果很差，根据RTOG、ECOG的临床随机研究，常规单纯放疗的5年生存率为5%，超分割单纯放疗为6%，而化疗加放疗序贯综合治疗为8%，明显优于单纯放疗，而同步放化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌，Penland和Socinski通过临床试验研究结果进行了综述，显示同步放化疗可通过不同治疗方法间的协同作用，比序贯治疗获得更好的局部控制率和生存率，其5年生存率达15%以上，而序贯治疗为8.9%。
同步放化疗的优点在于：①相互协同作用，化疗药物能提高肿瘤细胞对放疗的敏感性，放疗也可增强化疗药物的细胞毒性，从而增强了对局部肿瘤的杀伤作用，避免了肿瘤细胞在放疗后的加速增殖；②理论上还可以通过化疗杀灭已存在的微小隐匿转移灶，降低远处转移；③与放化疗序贯进行相比，同步放化疗使总疗程缩短，提高生活质量；④每周局部病灶配合二次适形放疗，加强放射线的杀灭作用，增强肿瘤细胞的凋亡，未增加患者的毒副作用。
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紫杉醇每周小剂量结合常规放疗及每周二次三维适形放疗的研究，适形放疗的使用可提高肿瘤靶区内的照射剂量，并使受照正常肺组织体积下降，减轻放射性肺损伤，同时采用每周小剂量的同步化疗可起放射增敏作用，常规放疗照射病灶及纵隔淋巴结区，消灭病灶处及预防易转移部位。
总之，通过此种方法治疗局部晚期NSCLC，使局部无进展生存率得以提高，减轻正常组织放射损伤，从而可使总生存率得以改善，未增加明显毒副作用。
[参考文献]
[1]Steven E，Schild M，Philip J，et al.Phase Ⅲ trial comparingchemotherapy plusonce-dailyradiotherapyinstage Ⅲ non-samll cell lung cancer[J].Int J Radial Oncol Biol Phys，2002，54：370-378.
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[2]PenlandSK，Socinski MA，Management of unresectale stage Ⅲ non-small cell lung cancer：the role of combinedchemoradiation[J].SeminRadiatOncol，2004，14：326-334.
[3]ChenY，PandyaK，KengPP，etal，Schedule-dependentpulsedpaclitaxelradiosensitization forthoracic m alignancy[J].Am J ClinOncol，2001，24：432-437.
[4]张恩宁，张淑玲，付爱芹，等.三维适形放疗和化疗同步治疗非小细胞肺癌临床分析[J].中国肿瘤临床与康复，2005，12(3)：218-220.
[5]吕纪马，王绿化，周宗玫，等.放射治疗同步紫杉醇化疗局部晚期非小细胞肺癌的Ⅱ期临床研究[J].中华放射肿瘤学杂志，2004，13(27)：89-92.
(收稿日期：2007-03-29), 百拇医药(杨 艳 田玲玲 张 健)