脊柱骨折伴脊髓损伤的外科手术治疗
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[摘要]目的：探讨脊柱骨折伴脊髓损伤的外科手术治疗方法、疗效及重要性。方法：对我院收治的70例脊柱骨折伴脊髓损伤患者采取回顾性分析的方法，分析其临床资料。结果：术后平均随访10个月，58例患者有Ⅰ～Ⅲ级的恢复，有效率达81.4%。结论：外科手术治疗脊柱骨折伴脊髓损伤效果满意，应该根据骨折类型和脊髓损伤程度确定手术方法。
[关键词]脊柱骨折；脊髓损伤；外科治疗
[中图分类号]R683 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-042-02
胸腰段脊柱骨折是指从T10～L2之间的骨折，合并脊髓损伤多见于T10～L1之间的不稳定性骨折。胸腰段为脊柱骨折、脊髓损伤最常见的部位,常合并有脊髓、马尾神经及神经根的混合损伤，造成不同程度的瘫痪，其治疗方法较多，存在的争议也较大。2000年1月～2006年1月我院手术治疗胸腰段骨折伴脊髓损伤70例，效果满意，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院外科2000年1月～2006年1月就诊的脊柱骨折伴脊髓损伤患者共70例，其中男性48例，女性22例，平均年龄38岁(18～60岁)。本组患者受伤至手术时间24 h～15 d，平均7 d；骨折部位：T10 6例，T11 11例，T12 18例，L1 30例，L2 5例；致伤原因：砸伤23例，坠落伤29例，车祸18例；骨折类型：爆裂骨折31例，屈曲压缩Ⅱ型或Ⅲ型骨折17例，旋转骨折脱位22例；按Frankel分极标准[1]：A级22例，B 级31例，C级12例，D级5例；所有患者均行影像学检查。
1.2 手术方法
术前准备均按急诊处理，常规术前检查及应用抗生素， 地塞米松，甘露醇静点。所有患者在局麻或全麻下，俯卧于脊柱手术台上，腹部悬空，常规消毒铺巾，视损伤情况决定手术方法：爆裂型骨折，采用侧前方胸腹膜外入路，取出较大的骨折游离骨块，椎管减压后椎体间用自体髂骨块植骨，固定器或钢板固定。其余病例均采用以下方法：以伤椎为中心取后正中切口，显露伤椎及上下正常椎体棘突、椎板、关节突及横突，手术时要确定正确的节段。
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根据AO定位法[2]确定进钉点，进针角度及深度根据CT及X线片决定。先用丝锥开口，导针打入，进导针时应逐渐进入。用手钻向椎体进3 cm，探针确保孔道四周均为骨壁，置入AF螺钉，同时拍X 线片证实螺钉的位置、方向及深度是否合适，此时，可用神经剥离器紧贴该椎弓根内壁插入硬膜外间隙，以防AF螺钉切穿椎弓根内壁损伤硬膜或静脉丛。安置左右螺纹杆并旋紧自锁螺帽，轮流旋转两侧螺杆中部的正反螺纹角度，螺帽以达到沿生理前凸的纵向撑开，再次透视检查复位情况及所示侵入椎管的骨块多少及位置，确定是否减压椎管。
若位置较好进行椎板减压，用神经剥离器小心探查前壁或用指尖轻轻触摸硬膜囊，判断前方骨块复位情况，如复位满意则结束手术，如仍有骨块则在妥善保护好脊神经根的情况下，轻轻打击椎管前壁的骨突起，或用弧形骨刀给予前方压迫复位，恢复椎管前壁的解剖形态。透视或摄片确定复位程度，放置横连杆，冲洗伤口，置硅胶管引流, 逐层关闭伤口。所有患者手术前后均采用脱水治疗，术后给予激素及抗生素治疗，1周后应用神经生长因子治疗，如有需要可接受高压氧治疗。术后患者绝对卧床，定时翻身，术后3 d开始行床上被动功能锻炼，卧床4～6 周后渐进戴腰围下地功能锻炼。
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1.3 统计学方法
资料用均数±标准差，用χ2检验，计量资料用t检验，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
手术时间130～240 min，平均180 min，术中出血400～800 ml。术后随访3～36个月，平均10个月，58例患者有Ⅰ～Ⅲ级的恢复。治疗前后神经功能及椎体前缘高度恢复情况见表1。
所有患者无断钉、螺钉松动、螺钉破出椎弓根，2例出现切口感染，1例术中锥体出血，1例术后负压引流不畅，经临床处理，未产生不良后果。
3 讨论
由于脊柱节段的结构特点，脊柱实际上具有了三维空间6 个自由度运动的特性，当多种复杂的作用力成为瞬间暴力时，即会导致脊柱结构的破坏，产生不同类型的骨折，椎体高度丢失[3]。胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤，其因素之一为脊柱骨折、移位、骨折碎片、椎间盘及其血肿等侵入使椎管管腔变小，脊髓受压所致，损伤包括两个方面的问题，即脊柱骨性结构的损伤及由此而引起的脊髓损伤，治疗也有两个方面的目的, 即对脊柱骨折脱位而导致的脊髓神经，压迫实行最大限度的充分减压，即摘除压迫脊髓、圆锥与马尾的骨折片、脱位的椎间盘或血块，在此基础上重排脊柱的正常序列及重建脊柱的稳定性，以恢复脊柱的支持运动功能，并防止腰背痛等并发症[4]。
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多数学者主张手术治疗[5]。由于脊柱外科技术和影像学诊断技术的进步，脊柱骨折伴脊髓损伤的手术治疗已被广为接受。手术治疗有以下优点：①解剖复位是最好的椎管减压；②便于神经功能的早期恢复；③对骨折进行整复及稳定脊柱可防止继发性脊髓损伤；④预防各种并发症的发生；⑤清除毒性代谢产物；⑥可早期活动和早期康复。
根据骨折类型和脊髓损伤程度确定手术方法[6]。内固定器的选择应根据骨折类型的生物力学特点而选定。手术治疗的注意事项: ①手术最好在24 h内进行, 尽早解除骨块对脊髓的压迫帮助脊髓血液循环的恢复。②AF钉治疗胸腰段骨折的手术关键是椎弓根钉的植入，手术中必须暴露, 充分准确定位，同时植钉前必需透视或拍片。③手术并发症，AF 钉治疗胸腰段骨折可有断钉、螺钉松动、损伤脊髓、神经、复位不良、深部感染、复位后丢失等并发症，应积极预防[7]。④严格选择适应证，禁用于: 骨质疏松病人；超过2 周的胸腰段骨折；先天性椎弓根缺失者；脊柱骨折合并有重要脏器损伤者；无神经压迫症状爆裂骨折[8,9]。⑤手术应用器诫复位后必需要植骨，这样才能避免内固定取出后校正度的丢失。
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综上所述,胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤的临床治疗，挽救脊髓神经功能的关键是脊髓损伤的程度，椎管充分彻底减压，同时合理、科学的内固定可以恢复脊柱的生理序列及稳定性, 为神经功能恢复奠定基础。
[参考文献]
[1]Frankel H I,Hancock Do,Hyslop G, et al.The value of postural reduction in initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia [J].Parap legia,1969,(7):179-1921.
[2]Muller ME，Allgower M，Schneider R，et al.Manual of internal fixation techniques recommanded by the AO ASIF group[M].3rd ed.Berlin，Hei-delbe:Spring-Verlag，1991.666-667.
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[3]朱建明,吴从俊.脊柱通用系统治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤六例体会[J].临床外科杂志,2006，14(7)：467.
[4]王国毓，贺西京，张根印，等，AF钉治疗胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤[J].中国中医骨伤科杂志，2005，13(5)：55-56.
[5]王世松，栾金达，杜墩进,等.椎管前后减压与固定治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤[J].中国矫形外科杂志，2000，7(1)：98-99.
[6]关骅，王兰，李建军，等.急性胸腰段脊柱脊髓损伤手术治疗与早期康复[J].中华骨科杂志，1993，13(1)：37-40.
[7]徐生根.胸腰椎骨折RF,AF系统固定并发症的分析和对策[J].中国脊柱脊髓杂志,2000,10(5):317.
[8]侯树勋,史亚民.胸腰椎骨折手术适应症及其远期疗效观察[J].中华创伤杂志,2002,18(1):14-16.
[9]邹德威.脊柱骨折后路短节段AF内固定技术[J].中国脊柱脊髓杂志,2001,11(2):118-120.
(收稿日期：2007-03-24), 百拇医药(李广旭)