低分子肝素钙与丁咯地尔联合治疗短暂性脑缺血发作40例观察
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[关键词]低分子肝素钙；丁咯地尔；TIA
[中图分类号]R743[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-047-02
短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是神经内科常见的缺血性脑血管病之一，具有短暂性、可逆性、反复性等特点，是局灶性脑缺血导致的突发短暂性、可逆性神经功能障碍，发作持续数分钟，通常在30 min内完全恢复，超过2 h常遗留轻微神经功能缺损。CT及MRI显示脑组织缺血征象，是完全性脑卒中的重要危险因素，故早期、及时、合理的治疗可减少发展为脑梗死的机会。近2年来我科用低分子肝素钙和丁咯地尔联合应用治疗此病，取得满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 病例选择
, 百拇医药 全部病例均详细询问病史(是否存在动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化)，经结构性影像学(CT、MRI)检查无责任病灶，不遗留神经功能缺损症状和体征，并排除近期手术、活动性出血者，且无使用抗凝、抗血栓形成药物禁忌证者，共80例。随机分为治疗组40例，男26例，女14例，年龄48~69岁，平均63.1岁，TIA每天发作数次≤2次25例，≥4次15例。TIA持续时间≤1 h 34例，>1 h 6例，并发冠心病、高血压病者21例，糖尿病者5例。对照组40例，男25例，女15例，年龄45~65岁，平均58.2岁，TIA每天发作次数≤3次24例，≥4次16例。TIA持续时间≤1 h 25例，>1 h 15例，并发冠心病、高血压病者22例，糖尿病6例。两组间性别、年龄、并发症病情等一般资料无显著性差异。
1.2 治疗方法
对照组采用肠溶阿司匹林片150 mg，1次/d，盐酸培它啶加500 ml液中静滴，1次/d。治疗组在对照组基础上加用低分子肝素钙(商品名博璞青，天津红日药业股份有限公司生产)4 000 U腹壁下注射，Q12 h，共计7 d，丁咯地尔针200 mg，加入0.9%生理盐水250 ml，1次/d，共计10~14 d，对于并发的高血压、冠心病、糖尿病均可对症处理。
, 百拇医药
1.3 观察治疗
治疗前后均检查血小板计数、电解质、肝肾功能、血流变；治疗过程中注意监测出凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间，观察皮肤、黏膜有无出血征象。
2 结果
2.1 评定疗效标准
显效：用药期间无发作，用药观察2个月无发作。有效：用药期间无发作，用药后观察2个月发作次数<2次。无效：用药期间发作次数未见减少，用药后观察2个月发作次数无明显减少。治疗组与对照组总有效率比较有显著性差异(P<0.05)，治疗组明显优于对照组(表1)。
2.2 不良反应
治疗组中有2例腹部注射部位出现片状皮下出血及牙齿出血，无鼻出血、消化道出血等情况。
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3 典型病例
赵某，男，51岁，离休干部，2006年8月24日由救护车送入我院急救站。患者突发言语不利，口角歪斜，伴一侧肢体麻木，BP 145/80 mmHg。心脏彩超排除附壁血栓。心电图示：窦性心律、心率75/min。经颅彩超示：双侧颈内动脉多发粥样斑块形成(混合斑)，椎-基底动脉供血不足，既往有糖尿病病史，头颅MRI，未见异常，确诊为TIA。收入我院急救站治疗，查凝血四项：PT 15.3 s，APTT 26.7 s，TT 12.5 s，FIB 3.8 g，治疗给予低分子肝素钙针4 000 U,Q12 h ih，连用7 d，丁咯地尔针200 mg，加入0.9% N.S 250 ml，ivgttqd，连用10 d，患者一直未再发病，痊愈出院，随访1年，仍未复发。
4 讨论
有人将TIA形象地比喻为“头脑间歇性跛行”，被公认为缺血性卒中最重要的危险因素，近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报，4%~8%完全性卒中患者发生于TIA之后。不同病因的TIA患者预后不同。表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70%的人预后不佳，两年内发生卒中的几率是40%。基底动脉系统TIA发生脑梗死的比例较少。相对而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；年轻的TIA患者发生卒中的危险较低。在评价TIA患者时，应尽快确定病因以判断预后和决定治疗。低分子肝素钙针具有明显的抗凝血因子Xa活性，抗凝血因子、Ⅱa或抗凝血酶的活性较低(30 U/ml)，药效学研究表明其可抑制体内外血的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用时、出血的可能性较小，针对不同适应证的推荐剂量，低分子肝素钙不延长，出血时间在预防剂量，它不显著改变部分活化凝血活酶时间(APTT)，对血浆抗凝血因子Xa的活性确定。皮下注射后3 h达到血浆峰值，然后下降，半衰期约3.5 h，用药后24 h仍有抗凝作用，用药期间抗凝血因子Ⅱa活性低于抗凝血因子Xa活性，皮下注射给药的生物利用度接近100%。丁咯地尔针为α肾上腺素受体拮抗剂，可松弛血管平滑肌、扩张血管，减少血管阻力，并有较弱的钙拮抗作用。另外，本品还具有改善红。细胞变形性，抑制血小板聚集，改善微循环，增加氧分压的作用，广泛分布于组织和体液，经肝脏代谢清除，半衰期约3 h，主要以原形和芳香环去甲基代谢物的形式由尿排出。盐酸丁咯地尔的血清蛋白结合率与血药浓度有关，血药浓度为0.5 mg/L时，血清蛋白结合率为81%，血浓度5 mg/L时，血药清蛋白结合率为25%[2]。低分子肝素钙与丁咯地尔作用于TIA发病机制多个环节，联合应用具有互补性及协同性，可有效防止患者发展成卒中，并且显著改善TIA发作频率，缩短发作时间，对于降低因缺血性卒中而引起的致死致残率，提高患者生存质量有着显著意义，是一种疗效确切、可靠，临床缓解期长的有效治疗方法，值得推广应用。
[参考文献]
[1]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第15版.北京：人民卫生出版社，2003.
(收稿日期：2007-02-26), http://www.100md.com(李国平)