46例下肢深静脉血栓形成的超声诊断分析
[摘要]目的：应用彩色多普勒超声观察下肢深静脉血栓形成的不同时期的声像图特征、栓塞程度及临床转归。方法：检查46例有下肢深静脉血栓患者的下肢静脉，二维超声观察血管内径、管壁回声、管腔内回声，辅以探头加压试验、Valsalva试验及挤压肢体远端试验，观察其血流情况，频谱形态及测量血流速度。结果：对于完全性阻塞、不完全性阻塞及再通性血栓，彩色多普勒均有特征表现，超声诊断符合率93.3%。结论：彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓形成的敏感性和特异性高，并能判断阻塞程度、观察血栓不同时期的表现，指导临床治疗方案，具有其他影像学不可替代的优势。
[关键词]彩色多普勒超声显像；下肢深静脉血栓
[中图分类号]R445 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-097-02
深静脉血栓形成系指血液在深静脉系统不正常地凝结，好发于下肢，如果不能早期治疗，将后遗功能不全而处于不同程度的残废状态。本文对我院2006年1月~2006年8月46例下肢深静脉血栓患者进行回顾性分析，报道如下：
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1 资料与方法
1.1 资料
本组46例患者，男性30例，女性16例，年龄22～60岁，平均年龄41岁，病程4 h~19个月。患者都有不同程度的患肢肿胀、疼痛，部分伴有功能受限等。所有患者均经临床检验确诊并经系统治疗。
1.2 方法
使用美国 Philips 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10 MHz。患者仰卧位常规探查髂外静脉、股总静脉、大隐静脉、股静脉全程，俯卧位探查腘、胫后、小隐静脉。沿血管走行观察管腔、管径、管壁、腔内有无异常回声，彩色多普勒显示血流变化，频谱多普勒测量各血管的血流参数，做乏氏或挤压试验检测各节段的静脉瓣功能，并与健侧比较。
2 结果
2.1 病变肢体及部位
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46例下肢静脉血栓患者中，位于左侧34例，右侧10例，双侧2例。血栓形成的部位分别为：髂外静脉8例，股静脉14例，髂股静脉11例，股-腘静脉4例，腘静脉4例，胫后静脉2例，3例整条下肢深静脉均栓塞。其中3例彩超提示股静脉血栓而经其他检查证实下肢静脉瓣膜关闭功能不全，超声诊断符合率93.3%。
2.2 栓塞程度
在超声检查中我们将声像图分为完全性阻塞，不完全性阻塞及再通性血栓。
2.2.1 完全性阻塞病程在3个月以内，临床上以严重的下肢肿胀和肿痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般小腿无营养障碍性改变。主要特征为管壁均匀、搏动感消失，管腔增宽，腔内充满实性低回声。探头加压管腔不能压闭，Valsava试验及挤压肢体远端试验管腔均无血流信号。
2.2.2 部分性阻塞病程一般在6个月以内，临床上肢体肿胀减轻，但浅静脉扩张明显，并可有曲张浅静脉和小腿近端色素沉着。声像图特征为管壁均匀规则，搏动感差，管腔无明显增宽，腔内见不均匀低回声，可偏向管腔一侧也可位于中心。彩色多普勒显示管腔内可见细束状血流信号，分布于管腔外周或中心部，探头加压管腔不能完全压闭。Valsalva试验血流信号改变不明显，挤压远端肢体彩色血流信号稍增强。
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2.2.3 再通性栓塞病程超过6个月，临床上有活动后下肢肿胀，严重的浅静脉曲张，小腿广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。声像图特征为管壁不规则增厚，搏动感消失，内膜粗糙，回声增强，管腔变细，内呈不均匀中、强回声。彩色多普勒显示管腔内可见彩色血流信号位于血栓实性回声内，常呈扭曲的粗细不均匀血流信号，部分呈五彩镶嵌血流信号，局部血流速度加快，探头加压不能压闭，挤压远端肢体血流信号增强[1]。
3 讨论
3.1 下肢深静脉血栓形成是较常见的周围血管阻塞性疾病。采用彩色多普勒超声技术检测深静脉血栓形成具有很高的临床应用价值，据文献报道敏感性为92%～95%，特异性为97%～100%[2]。
3.2 血栓形成的病理变化与血管内膜损伤、血流状态改变、血液的高凝状态有关，外伤、炎症、手术、介入性的诊疗措施等往往包含了上述因素，启动内源性或外源性凝血途径后，凝血系统被激活，血小板黏集成堆，局部发生血流动力学变化，逐渐形成血栓，之后1～2 d即开始机化过程，血栓干涸产生裂隙，新生内皮细胞被覆其内，形成迷路状且可互相沟通的管道，使静脉血流得再通；发展至慢性期，血栓机化充分，水分减少，血栓与静脉壁广泛纤维化致管壁增厚，管径逐渐减少且粗细不均。
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3.3 超声表现与病理变化过程是相对的，血栓形成初期血小板小梁、红细胞结构疏松，故超声显示急性期血栓低回声，慢性期血栓充分机化，血栓回声增强。
3.4 不完全性阻塞与完全性阻塞二维声像有显著区别。彩色多普勒显示部分阻塞管腔内血流速度低，血流信号不易显示，此时应降低速度范围，挤压远端肢体使血流速度增快，方可见血流信号增加。慢性再通性血栓病史均为半年以上，除彩色多普勒有显著特征外，还见侧枝循环建立，可见交通支及浅静脉扩张。另外新鲜血栓可表现为无回声，易造成假阴性，这时不能简单根据静脉腔内无回声而否定栓塞诊断，需根据挤压试验管腔不能压瘪及管腔内无血流信号显示来判定。但是，在急性血栓时，有引起肺栓塞的可能，操作时应备加小心，尽量减小操作时的压力。
3.5 静脉瓣功能的变化。血栓形成后，在其再通、机化过程中，会破坏静脉瓣功能，即继发性静脉瓣功能不全，本组患者中显示患肢静脉瓣功能不全。检查中还发现2例患者2年后复查，其健肢静脉瓣功能亦受损，其原因可能与慢性血栓侧枝循环形成，患者为减轻疼痛重心偏移等导致健侧静脉负荷增加，静脉压增高有关。有学者统计，患者静脉瓣功能的破坏为永久性，而血栓未殃及段的静脉瓣功能不全多为暂时性。建议在检查深静脉血栓患者过程中应全面测静脉瓣功能，以指导临床治疗。
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彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓有较高的敏感性和准确性，是超声诊断技术的重要发展，提高了下肢静脉血栓诊断水平，且具有可重复、操作方便、安全及便于临床广泛应用，目前已成为下肢深静脉血栓非创性检查的首选影像学方法。
3.6 误诊原因：患者较肥胖、血管位置太深，或超声仪器灵敏度、穿透力不能满足要求时易漏诊，当声束与血流夹角等于90°时，则无血流信号，易造成假阳性。
[参考文献]
[1]陆恩祥，任卫东.血管超声诊断图谱[M].沈阳：辽宁科学技术出版社,1991.86-115.
[2]刘禧.二维及彩色多普勒超声观察急性下肢血栓形成及其演变[J].中国超声医学杂志,2001,17(50):365-366.
(收稿日期:2007-03-20), http://www.100md.com(巴英文)
[关键词]彩色多普勒超声显像；下肢深静脉血栓
[中图分类号]R445 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-097-02
深静脉血栓形成系指血液在深静脉系统不正常地凝结，好发于下肢，如果不能早期治疗，将后遗功能不全而处于不同程度的残废状态。本文对我院2006年1月~2006年8月46例下肢深静脉血栓患者进行回顾性分析，报道如下：
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1 资料与方法
1.1 资料
本组46例患者，男性30例，女性16例，年龄22～60岁，平均年龄41岁，病程4 h~19个月。患者都有不同程度的患肢肿胀、疼痛，部分伴有功能受限等。所有患者均经临床检验确诊并经系统治疗。
1.2 方法
使用美国 Philips 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10 MHz。患者仰卧位常规探查髂外静脉、股总静脉、大隐静脉、股静脉全程，俯卧位探查腘、胫后、小隐静脉。沿血管走行观察管腔、管径、管壁、腔内有无异常回声，彩色多普勒显示血流变化，频谱多普勒测量各血管的血流参数，做乏氏或挤压试验检测各节段的静脉瓣功能，并与健侧比较。
2 结果
2.1 病变肢体及部位
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46例下肢静脉血栓患者中，位于左侧34例，右侧10例，双侧2例。血栓形成的部位分别为：髂外静脉8例，股静脉14例，髂股静脉11例，股-腘静脉4例，腘静脉4例，胫后静脉2例，3例整条下肢深静脉均栓塞。其中3例彩超提示股静脉血栓而经其他检查证实下肢静脉瓣膜关闭功能不全，超声诊断符合率93.3%。
2.2 栓塞程度
在超声检查中我们将声像图分为完全性阻塞，不完全性阻塞及再通性血栓。
2.2.1 完全性阻塞病程在3个月以内，临床上以严重的下肢肿胀和肿痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般小腿无营养障碍性改变。主要特征为管壁均匀、搏动感消失，管腔增宽，腔内充满实性低回声。探头加压管腔不能压闭，Valsava试验及挤压肢体远端试验管腔均无血流信号。
2.2.2 部分性阻塞病程一般在6个月以内，临床上肢体肿胀减轻，但浅静脉扩张明显，并可有曲张浅静脉和小腿近端色素沉着。声像图特征为管壁均匀规则，搏动感差，管腔无明显增宽，腔内见不均匀低回声，可偏向管腔一侧也可位于中心。彩色多普勒显示管腔内可见细束状血流信号，分布于管腔外周或中心部，探头加压管腔不能完全压闭。Valsalva试验血流信号改变不明显，挤压远端肢体彩色血流信号稍增强。
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2.2.3 再通性栓塞病程超过6个月，临床上有活动后下肢肿胀，严重的浅静脉曲张，小腿广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。声像图特征为管壁不规则增厚，搏动感消失，内膜粗糙，回声增强，管腔变细，内呈不均匀中、强回声。彩色多普勒显示管腔内可见彩色血流信号位于血栓实性回声内，常呈扭曲的粗细不均匀血流信号，部分呈五彩镶嵌血流信号，局部血流速度加快，探头加压不能压闭，挤压远端肢体血流信号增强[1]。
3 讨论
3.1 下肢深静脉血栓形成是较常见的周围血管阻塞性疾病。采用彩色多普勒超声技术检测深静脉血栓形成具有很高的临床应用价值，据文献报道敏感性为92%～95%，特异性为97%～100%[2]。
3.2 血栓形成的病理变化与血管内膜损伤、血流状态改变、血液的高凝状态有关，外伤、炎症、手术、介入性的诊疗措施等往往包含了上述因素，启动内源性或外源性凝血途径后，凝血系统被激活，血小板黏集成堆，局部发生血流动力学变化，逐渐形成血栓，之后1～2 d即开始机化过程，血栓干涸产生裂隙，新生内皮细胞被覆其内，形成迷路状且可互相沟通的管道，使静脉血流得再通；发展至慢性期，血栓机化充分，水分减少，血栓与静脉壁广泛纤维化致管壁增厚，管径逐渐减少且粗细不均。
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3.3 超声表现与病理变化过程是相对的，血栓形成初期血小板小梁、红细胞结构疏松，故超声显示急性期血栓低回声，慢性期血栓充分机化，血栓回声增强。
3.4 不完全性阻塞与完全性阻塞二维声像有显著区别。彩色多普勒显示部分阻塞管腔内血流速度低，血流信号不易显示，此时应降低速度范围，挤压远端肢体使血流速度增快，方可见血流信号增加。慢性再通性血栓病史均为半年以上，除彩色多普勒有显著特征外，还见侧枝循环建立，可见交通支及浅静脉扩张。另外新鲜血栓可表现为无回声，易造成假阴性，这时不能简单根据静脉腔内无回声而否定栓塞诊断，需根据挤压试验管腔不能压瘪及管腔内无血流信号显示来判定。但是，在急性血栓时，有引起肺栓塞的可能，操作时应备加小心，尽量减小操作时的压力。
3.5 静脉瓣功能的变化。血栓形成后，在其再通、机化过程中，会破坏静脉瓣功能，即继发性静脉瓣功能不全，本组患者中显示患肢静脉瓣功能不全。检查中还发现2例患者2年后复查，其健肢静脉瓣功能亦受损，其原因可能与慢性血栓侧枝循环形成，患者为减轻疼痛重心偏移等导致健侧静脉负荷增加，静脉压增高有关。有学者统计，患者静脉瓣功能的破坏为永久性，而血栓未殃及段的静脉瓣功能不全多为暂时性。建议在检查深静脉血栓患者过程中应全面测静脉瓣功能，以指导临床治疗。
, 百拇医药
彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓有较高的敏感性和准确性，是超声诊断技术的重要发展，提高了下肢静脉血栓诊断水平，且具有可重复、操作方便、安全及便于临床广泛应用，目前已成为下肢深静脉血栓非创性检查的首选影像学方法。
3.6 误诊原因：患者较肥胖、血管位置太深，或超声仪器灵敏度、穿透力不能满足要求时易漏诊，当声束与血流夹角等于90°时，则无血流信号，易造成假阳性。
[参考文献]
[1]陆恩祥，任卫东.血管超声诊断图谱[M].沈阳：辽宁科学技术出版社,1991.86-115.
[2]刘禧.二维及彩色多普勒超声观察急性下肢血栓形成及其演变[J].中国超声医学杂志,2001,17(50):365-366.
(收稿日期:2007-03-20), http://www.100md.com(巴英文)