Ｘ线、ＣＴ与纤维支气管镜对支气管结核的诊断
[关键词]结核；支气管 X线；CT 纤维支气管镜
[中图分类号]R52[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-098-02
支气管结核为结核杆菌侵入支气管黏膜、黏膜下层、继而侵及肌层及软骨，因其常伴有完全或不完全性支气管狭窄、阻塞及腔内结节，故常易误诊。本文收集本院1998年3月～2006年7月经手术、病理、病原学证实的支气管结核患者29例，由临床确诊的5例，共34例，进行X线、CT与纤维支气管镜(以下简称纤维支镜)的多方面分析，以提高对本病的诊断水平。
1 资料与方法
男9例，女25例。其中40岁以下23例，41～50岁5例，51～60岁2例，61～73岁4例。诊断标准：手术证实5例，纤支镜活检证实7例(包括2例与手术共同证实)，刷检证实17例(包括与活检共同证实3例)，痰菌最终阳性5例。5例经临床抗痨治疗后病灶大部分吸收，其中3例不张肺大部复张而确立诊断。临床症状：咳嗽30例，咳痰25例，痰血28例，胸痛19例，发热18例，部分病人干咳明显。病程1个月～5年，1年以内24例，1年以上10例。
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2 结果
2.1 X线表现
胸部平片：各肺叶、段及全肺不张28例。其中左上肺段不张9例，左上肺叶不张4例，左全肺不张3例；右上肺段不张3例，右上肺叶不张3例，右中肺叶不张3例，右下肺段不张3例。右中叶大片状密度均等阴影2例，左舌段1例。两上肺陈旧性结核灶12例，两肺粟粒播散病灶6例，两下肺浸润病灶6例，两上肺浸润病灶5例，肺门淋巴结肿大5例。
2.2 CT表现
本组病例中34例行CT检查，显示肺段、肺叶或全肺不张26例，阻塞性肺气肿2例，支气管改变28例。其中气管狭窄、管壁增厚2例；主支气管狭窄阻塞12例，叶支气管8例；段支气管5例；显示支气管腔内结节5例。狭窄支气管管壁钙化8例，阻塞支气管腔内条状钙化5例，不张肺内支气管气相24例，小结节病灶22例，钙化灶19例。支气管扩张8例，坏死腔2例，双肺粟粒播散灶6例，纵隔淋巴结增大8例；其中2例静脉增强发现周边环形强化，肺门淋巴结肿大4例。
, 百拇医药
2.3 纤维支气管镜所见
本组28例行纤支镜检查。20例气管、主支气管、叶支气管及4例近侧段支气管开口见程度不等的狭窄阻塞，单纯性黏膜充血水肿4例。腔内菜花状突起10例，乳头状突起8例，米粒状颗粒突起5例，黏膜溃疡l0例。脓性分泌物2例，支气管软骨环消失2例。
3 讨论
支气管结核一般由肺部或纵隔、肺门淋巴结结核浸润病灶侵及支气管所致，18%结核病患者可有支气管内膜受侵犯。早期主要是支气管黏膜和黏膜下层充血水肿，进一步发展可引起干酪坏死、溃疡形成，并可向肌层及软骨组织侵犯，继而产生结核性肉芽肿及纤维组织增生，造成支气管完全或不完全性狭窄阻塞，以致肺段、肺叶甚至全肺不张或阻塞性肺炎，个别可致阻塞性肺气肿。主要误诊为肺癌，其次为慢性炎症，肺霉菌病等。本组X线误诊17例(17/34)，CT误诊9例(9/34)，纤支镜误诊10例(10/34)，故对该病的X线、CT及纤支镜所见作进一步研究，实属必要。
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3.1 X线在支气管结核诊断中的作用
通过本组34例的X线分析，我们将其诊断作用归纳为三点：
3.1.1 结核性肺不张①不张肺近肺门区一般无肿块，其近肺门之密度较远侧低；②少数近肺门区可见边缘光滑、密度均匀的肿大淋巴结，一般见于年轻患者；③不张肺密度可均匀或不均匀，若发现其内有小结节、钙化、支气管气相时，对诊断有较大帮助。
3.1.2 病变支气管狭窄阻塞根据纤支镜检查分析，我们将其分为5型：I型，光滑狭窄型:管腔渐进性狭窄，内缘光滑，此型为早期，纤支镜仅见黏膜充血水肿。Ⅱ型，不规则狭窄型：管腔较长段狭窄，可扭曲成角，其内缘呈锯齿状，远端支气管常有扩张。此型为进展期，纤支镜常见黏膜和/或黏膜下层干酪坏死、小溃疡或小结节，常伴较多炎性分泌物，管腔不等程度狭窄。Ⅲ型，腔内结节型：表现为分叶状或结节状阴影，边缘一般光滑整齐，其基底附着处管壁增厚，病变近侧段管腔略扩张。纤支镜见其为菜花状或乳头状突起，此期为结核性肉芽肿期。Ⅳ型，完全阻塞型：管腔完全阻断，阻塞端呈尖角状、平直状，不张肺密度一般均等，此型最易误诊。纤支镜见腔内充满肉芽组织及黏液，黏膜下层、肌层、软骨组织有多种病理改变(干酪、坏死、纤维化、钙化、溃疡等)。此期为肉芽肿-纤维性变期。V型，混合型：为上述4型中2型以上组成。根据本组病例疗效及预后观察，发现I型治疗效果最佳，本组5例经抗痨治疗后病变完全吸收，不张肺完全或大部复张。Ⅱ、Ⅲ型若治疗及时，不继续发展，预后亦好，病灶可大部吸收，不张可完全或部分复张。IV型若纤维性变明显，则不张为不可逆性，并可在治愈后有复发可能。
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3.1.3 动态X线观察本组2 9例有发病至治愈的系列X线照片，动态观察发现具有以下特点：①发病初期常有肺内浸润渗出病灶，发生于中、下肺者极易误诊为一般炎症，少数发病初期纵隔或肺门淋巴结肿大；②之后出现相应肺段、肺叶或全肺膨胀不全、不张和(或)阻塞肺炎、阻塞性肺气肿；③出现肺内粟粒状播散病灶；④经有效治疗病灶全部或大部分被吸收，不张肺复张，但也有为数不少的不复张或复张不全者。
3.2 CT在支气管结核诊断中的作用
3.2.1 对诊断结核性肺不张较X线优越，能更多地显示不张肺内容物，如小结节影、支气管气相、钙化、空洞、坏死腔、支气管扩张等多种符合结核的病理改变，对诊断有较高的参考价值。
3.2.2 结核性支气管狭窄的CT表现，可分为4型：弥漫型、漏斗型、完全梗阻及外源性狭窄。本组34例发现28例有支气管狭窄阻塞，最易发现的是主支气管，其次为叶支气管；肺段支气管显示欠满意，腔内结节需薄层扫描，否则易遗漏。有时因肺不张致支气管正常位置发生变化，在一张轴位相上可显示多处支气管改变，这对定性诊断具有重要意义。
, 百拇医药
3.2.3 由于CT的高分辨力及横断体层扫描，故对早期粟粒播散病灶及胸部隐蔽部位病灶的显示明显优于X线，本组2例CT发现肺内粟粒状播散灶，复阅同期X线胸片仍无明显异常。
3.2.4 狭窄支气管管壁及阻塞支气管腔内条状钙化影对诊断具特征性意义。
3.2.5 结核性淋巴结肿大增强扫描发现环形强化对定性诊断有重要意义。本组3例纵隔淋巴结经快速增强扫描，发现淋巴结周边出现环形强化。环形强化是由上皮细胞、巨噬细胞和淋巴细胞所组成的肉芽组织所致，中央密度减低为干酪坏死组织。
3.3 纤维支气管镜在支气管结核诊断中的作用
3.3.1 纤支镜的优点①能直观显示病变支气管开口的狭窄、阻塞；②能较明确发现黏膜充血水肿、干酪坏死，尤其是溃疡和肉芽组织，对病变程度的估计及治疗有较大的指导意义；③能直接对腔内病变进行活检和刷检取样，对确诊有决定作用。
, 百拇医药
本组活检20例，7例阳性，阳性率35%；刷检15例，8例阳性，阳性率53.3%，与国内韩氏报告活检阳性率8.3%，刷检阳性率100%有所差异，考虑为病变表面炎性坏死组织清除不完全所致。此外在纤支镜检查后连续3 d查痰找结核杆菌，有助于提高阳性率。本组8例纤支镜后查痰，有5例分别于术后第1、2、3天查到结核菌。
3.3.2 纤支镜缺点①对腔内菜花状、乳头状肉芽组织，即使肉眼直观，也常误诊为癌；②对远侧叶支气管及段支气管的观察不满意；③当有多处支气管病变时，检查易遗漏；④不能对病灶进行全面观察。
[参考文献]
[1]Williams DJ，York EL，Nobert EJ，et al.Endobronchial tuberculosis presenting as asthma[J].Chest，1988，93：836.
[2]韩丙森.增殖型支气管结核(附24例报告)[J].中华结核和吸收杂志,1987,16(3)：132.
[3]李松年.现代全身CT诊断学[M].北京：中国医药科技出版社，2002.426-428.
(收稿日期：2007-03-02), 百拇医药(陈剑君 沈振宁)
[中图分类号]R52[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-098-02
支气管结核为结核杆菌侵入支气管黏膜、黏膜下层、继而侵及肌层及软骨，因其常伴有完全或不完全性支气管狭窄、阻塞及腔内结节，故常易误诊。本文收集本院1998年3月～2006年7月经手术、病理、病原学证实的支气管结核患者29例，由临床确诊的5例，共34例，进行X线、CT与纤维支气管镜(以下简称纤维支镜)的多方面分析，以提高对本病的诊断水平。
1 资料与方法
男9例，女25例。其中40岁以下23例，41～50岁5例，51～60岁2例，61～73岁4例。诊断标准：手术证实5例，纤支镜活检证实7例(包括2例与手术共同证实)，刷检证实17例(包括与活检共同证实3例)，痰菌最终阳性5例。5例经临床抗痨治疗后病灶大部分吸收，其中3例不张肺大部复张而确立诊断。临床症状：咳嗽30例，咳痰25例，痰血28例，胸痛19例，发热18例，部分病人干咳明显。病程1个月～5年，1年以内24例，1年以上10例。
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2 结果
2.1 X线表现
胸部平片：各肺叶、段及全肺不张28例。其中左上肺段不张9例，左上肺叶不张4例，左全肺不张3例；右上肺段不张3例，右上肺叶不张3例，右中肺叶不张3例，右下肺段不张3例。右中叶大片状密度均等阴影2例，左舌段1例。两上肺陈旧性结核灶12例，两肺粟粒播散病灶6例，两下肺浸润病灶6例，两上肺浸润病灶5例，肺门淋巴结肿大5例。
2.2 CT表现
本组病例中34例行CT检查，显示肺段、肺叶或全肺不张26例，阻塞性肺气肿2例，支气管改变28例。其中气管狭窄、管壁增厚2例；主支气管狭窄阻塞12例，叶支气管8例；段支气管5例；显示支气管腔内结节5例。狭窄支气管管壁钙化8例，阻塞支气管腔内条状钙化5例，不张肺内支气管气相24例，小结节病灶22例，钙化灶19例。支气管扩张8例，坏死腔2例，双肺粟粒播散灶6例，纵隔淋巴结增大8例；其中2例静脉增强发现周边环形强化，肺门淋巴结肿大4例。
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2.3 纤维支气管镜所见
本组28例行纤支镜检查。20例气管、主支气管、叶支气管及4例近侧段支气管开口见程度不等的狭窄阻塞，单纯性黏膜充血水肿4例。腔内菜花状突起10例，乳头状突起8例，米粒状颗粒突起5例，黏膜溃疡l0例。脓性分泌物2例，支气管软骨环消失2例。
3 讨论
支气管结核一般由肺部或纵隔、肺门淋巴结结核浸润病灶侵及支气管所致，18%结核病患者可有支气管内膜受侵犯。早期主要是支气管黏膜和黏膜下层充血水肿，进一步发展可引起干酪坏死、溃疡形成，并可向肌层及软骨组织侵犯，继而产生结核性肉芽肿及纤维组织增生，造成支气管完全或不完全性狭窄阻塞，以致肺段、肺叶甚至全肺不张或阻塞性肺炎，个别可致阻塞性肺气肿。主要误诊为肺癌，其次为慢性炎症，肺霉菌病等。本组X线误诊17例(17/34)，CT误诊9例(9/34)，纤支镜误诊10例(10/34)，故对该病的X线、CT及纤支镜所见作进一步研究，实属必要。
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3.1 X线在支气管结核诊断中的作用
通过本组34例的X线分析，我们将其诊断作用归纳为三点：
3.1.1 结核性肺不张①不张肺近肺门区一般无肿块，其近肺门之密度较远侧低；②少数近肺门区可见边缘光滑、密度均匀的肿大淋巴结，一般见于年轻患者；③不张肺密度可均匀或不均匀，若发现其内有小结节、钙化、支气管气相时，对诊断有较大帮助。
3.1.2 病变支气管狭窄阻塞根据纤支镜检查分析，我们将其分为5型：I型，光滑狭窄型:管腔渐进性狭窄，内缘光滑，此型为早期，纤支镜仅见黏膜充血水肿。Ⅱ型，不规则狭窄型：管腔较长段狭窄，可扭曲成角，其内缘呈锯齿状，远端支气管常有扩张。此型为进展期，纤支镜常见黏膜和/或黏膜下层干酪坏死、小溃疡或小结节，常伴较多炎性分泌物，管腔不等程度狭窄。Ⅲ型，腔内结节型：表现为分叶状或结节状阴影，边缘一般光滑整齐，其基底附着处管壁增厚，病变近侧段管腔略扩张。纤支镜见其为菜花状或乳头状突起，此期为结核性肉芽肿期。Ⅳ型，完全阻塞型：管腔完全阻断，阻塞端呈尖角状、平直状，不张肺密度一般均等，此型最易误诊。纤支镜见腔内充满肉芽组织及黏液，黏膜下层、肌层、软骨组织有多种病理改变(干酪、坏死、纤维化、钙化、溃疡等)。此期为肉芽肿-纤维性变期。V型，混合型：为上述4型中2型以上组成。根据本组病例疗效及预后观察，发现I型治疗效果最佳，本组5例经抗痨治疗后病变完全吸收，不张肺完全或大部复张。Ⅱ、Ⅲ型若治疗及时，不继续发展，预后亦好，病灶可大部吸收，不张可完全或部分复张。IV型若纤维性变明显，则不张为不可逆性，并可在治愈后有复发可能。
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3.1.3 动态X线观察本组2 9例有发病至治愈的系列X线照片，动态观察发现具有以下特点：①发病初期常有肺内浸润渗出病灶，发生于中、下肺者极易误诊为一般炎症，少数发病初期纵隔或肺门淋巴结肿大；②之后出现相应肺段、肺叶或全肺膨胀不全、不张和(或)阻塞肺炎、阻塞性肺气肿；③出现肺内粟粒状播散病灶；④经有效治疗病灶全部或大部分被吸收，不张肺复张，但也有为数不少的不复张或复张不全者。
3.2 CT在支气管结核诊断中的作用
3.2.1 对诊断结核性肺不张较X线优越，能更多地显示不张肺内容物，如小结节影、支气管气相、钙化、空洞、坏死腔、支气管扩张等多种符合结核的病理改变，对诊断有较高的参考价值。
3.2.2 结核性支气管狭窄的CT表现，可分为4型：弥漫型、漏斗型、完全梗阻及外源性狭窄。本组34例发现28例有支气管狭窄阻塞，最易发现的是主支气管，其次为叶支气管；肺段支气管显示欠满意，腔内结节需薄层扫描，否则易遗漏。有时因肺不张致支气管正常位置发生变化，在一张轴位相上可显示多处支气管改变，这对定性诊断具有重要意义。
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3.2.3 由于CT的高分辨力及横断体层扫描，故对早期粟粒播散病灶及胸部隐蔽部位病灶的显示明显优于X线，本组2例CT发现肺内粟粒状播散灶，复阅同期X线胸片仍无明显异常。
3.2.4 狭窄支气管管壁及阻塞支气管腔内条状钙化影对诊断具特征性意义。
3.2.5 结核性淋巴结肿大增强扫描发现环形强化对定性诊断有重要意义。本组3例纵隔淋巴结经快速增强扫描，发现淋巴结周边出现环形强化。环形强化是由上皮细胞、巨噬细胞和淋巴细胞所组成的肉芽组织所致，中央密度减低为干酪坏死组织。
3.3 纤维支气管镜在支气管结核诊断中的作用
3.3.1 纤支镜的优点①能直观显示病变支气管开口的狭窄、阻塞；②能较明确发现黏膜充血水肿、干酪坏死，尤其是溃疡和肉芽组织，对病变程度的估计及治疗有较大的指导意义；③能直接对腔内病变进行活检和刷检取样，对确诊有决定作用。
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本组活检20例，7例阳性，阳性率35%；刷检15例，8例阳性，阳性率53.3%，与国内韩氏报告活检阳性率8.3%，刷检阳性率100%有所差异，考虑为病变表面炎性坏死组织清除不完全所致。此外在纤支镜检查后连续3 d查痰找结核杆菌，有助于提高阳性率。本组8例纤支镜后查痰，有5例分别于术后第1、2、3天查到结核菌。
3.3.2 纤支镜缺点①对腔内菜花状、乳头状肉芽组织，即使肉眼直观，也常误诊为癌；②对远侧叶支气管及段支气管的观察不满意；③当有多处支气管病变时，检查易遗漏；④不能对病灶进行全面观察。
[参考文献]
[1]Williams DJ，York EL，Nobert EJ，et al.Endobronchial tuberculosis presenting as asthma[J].Chest，1988，93：836.
[2]韩丙森.增殖型支气管结核(附24例报告)[J].中华结核和吸收杂志,1987,16(3)：132.
[3]李松年.现代全身CT诊断学[M].北京：中国医药科技出版社，2002.426-428.
(收稿日期：2007-03-02), 百拇医药(陈剑君 沈振宁)