经腹手术治疗贲门失弛缓症15例报告及文献复习
[关键词]贲门失弛缓症；外科治疗
[中图分类号]R571 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-118-02
贲门失弛缓症通常称为贲门痉挛，是一种食管神经肌肉功能失调疾病。从1985年起我科改变以往经胸行Heller手术的治疗方案，采用经腹迷走神经左支切断、食管下端贲门肌层切开、胃底固定及幽门成型术治疗贲门失弛缓症15例，结果良好，报道如下：
1对象与方法
1.1 临床资料
本组15例，男性5例，女性10例，年龄22～40岁，平均29岁，病程5个月～11年。所有病人均以不同程度的吞咽困难为主症，其中同时伴有胸骨后和上腹部闷胀感、疼痛感8例，呕吐或返流7例，有神经症状3例，有间断性咳嗽、发热等肺部并发症4例，全组病人体重均有不同程度下降。
, 百拇医药
全组病例术前行食管钡透均呈典型贲门失弛缓症X线征象，按Ventrappen分型，重度扩张5例，中度扩张7例，轻度扩张3例。术前纤维食管镜检查，6例镜下见贲门正常，9例食管扩张，有食物潴留，5例食管黏膜不同程度炎症改变。
1.2 手术方法
手术麻醉采用全麻者10例，连续硬膜外麻醉者5例。手术取上腹正中切口，切除剑突，显露膈肌裂孔，切开腹段食管的腹膜，游离食管，绕以胶管提起，切断迷走神经左干，游离胃底贲门并下移食管6～8 cm，在食管前壁切开食管肌层至黏膜下层，长度5～7 cm，将肌层黏膜分离1/2～2/3周，胃端肌层切开不超过1.0 cm，认真止血，将胃管拉回食管腔内，用手指钳闭贲门，向胃管内注气以使食管黏膜充分膨出，检查有无残存未断的肌纤维，并将膨起的黏膜置于水面下检查有无漏气，有黏膜破裂者，用无创伤可吸收缝线仔细修补。将胃底覆盖于肌层切口的黏膜膨出部位，并将胃底与食管切开的肌缘结节缝合固定，使肌缘被隔开，并保护了食管黏膜。纵行切开幽门部前壁0.5 cm，横行间断全层缝合。
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2 结果
本组病人术后均恢复顺利，无手术死亡，无并发症发生。术后10 d消化道功能均已恢复正常，无返酸、嗳气、呕吐、腹胀等症状。术后钡透检查钡剂通过幽门均顺利，食管扩张均有不同程度减轻，头低位30度未见稀钡向食管返流。随访最长15年，最短3年，所有病人均正常进食，生活自理、参加正常的体力劳动，无再次手术。
3 讨论
3.1 治疗方法
目前贲门失弛缓症的治疗方法有药物、扩张和手术治疗，都是以减低食管、胃联合部位的阻力，使食物顺利地从食管进入胃内，解除吞咽困难，又不引起胃内容物的反流为目的。总的说来，药物治疗适用于早期、症状轻微或是不同意手术的患者，疗效不满意。扩张治疗是最有效的非手术方法，国内张泰昌等报道治疗的有效率为96.5%，但有近20%的病人因失败而需要手术治疗，并且有较高的并发症发生率。并发症中最主要的是穿孔，发生率3%～5%，Metman等报道了237例行气囊扩张病例出现7例穿孔(3%)。改良Heller手术，即食管前壁黏膜外肌层切开术，根据资料报告其有效率在90%以上，并且远期效果较好，已是公认的治疗贲门失弛缓症的术式。对术后部分有返流的病例，辅以抗酸抑酸、保护黏膜、增加胃动力药物治疗。
, 百拇医药
3.2 经腹治疗的优点
评价手术方法的优点，应从是否解除梗阻、是否抗返流、是否操作简单、创伤小来进行。通过15例的临床观察以及文献回顾复习，经腹行Heller手术有以下优点：将胃底固定，缝合在切开肌层的边缘，使贲门切迹得以锐化，进食后气体及食物充填折叠的胃底形成的“球囊活瓣”机理对末端食管产生压迫作用，对防止返流有重要的作用。因胃壁肌肉并不参与失弛缓的形成，所以，由食管继续向胃壁切开时长度不超过1.0 cm，否则有可能切断Heiretices环，造成反流。在黏膜下有几条横过胃壁的小静脉，可作为切口已达到胃的满意标志。在胃上作2.0 cm以上的切口，反流率为100%。 经腹手术操作简单，创伤小，病人恢复快，无需切开膈肌，且可行幽门成型术。尤其对年老体弱、心肺功能差的患者，减少了开胸手术的打击和开胸手术后的并发症，在这些方面明显优于胸部切口。但也有主张经胸部入路进行手术的，他们认为术野显露优于腹部切口，手术操作也略简便。
3.3 关于手术操作的几点体会
, 百拇医药
为解决经腹手术贲门部显露不如胸部切口的问题，手术时应切除剑突，切断三角韧带，并将肝左叶拉向右侧，显露贲门及食管下段不是很困难。切断迷走神经左支，充分游离，助手用食指或胶管向下牵拉贲门，可将食管拉下7～8 cm，可避免迷走神经右支的损伤，也便于术者的操作。食管肌层切开时应切断所有的肌肉纤维，上端应超越狭窄部位达扩张段食管，分离至食管周径的1/2～2/3，使食管黏膜充分的膨出，贲门部梗阻完全解除。食管腔内注气试验，不仅可以检查肌肉纤维是否全部切断，还可以检查黏膜有无破裂，避免发生食管瘘及膈下脓肿。
3.4 其他一些问题
贲门失弛缓症患者一经确诊应尽早手术治疗，保守治疗无法达到满意疗效。手术后的患者应终生随访，病史较长者更应警惕食管癌的发生。现在各基层医院的设备逐渐改善，有条件的应行术前、术后食管腔内测压、24 h PH监测，了解反流情况，以便更好的指导治疗。胸腹腔镜下行Heller手术是一种新的手术方法，对手术操作要求较高，优点是损伤更小、恢复更快，是未来发展的方向。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]姜若兰，孙鲁梅. 贲门失弛缓症[J]. 辽宁医学杂志，1998，12 (1)：5-6.
[2]张泰昌, 沙忠芬, 张丽萍. 气囊扩张治疗贲门失弛缓症[J]. 中华内科杂志，1996,35 (1)：45-45.
[3]李辉. 食管功能障碍性疾病[M]. 北京：人民卫生出版社，1999.8-111.
[4]徐启明, 孙玉鹗, 黄孝迈.贲门失弛缓症的外科治疗[J]. 中华胸心血管外科杂志,1993,9 (2)：98-99.
[5]李保庆, 王其彰, 平育民, 等. 贲门失弛缓外科治疗(附259例临床分析)[J].河北医药, 1994,16:196.
(收稿日期：2007-03-24), 百拇医药(李 冰 朱立宇 董志扬 王文钊)
[中图分类号]R571 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-118-02
贲门失弛缓症通常称为贲门痉挛，是一种食管神经肌肉功能失调疾病。从1985年起我科改变以往经胸行Heller手术的治疗方案，采用经腹迷走神经左支切断、食管下端贲门肌层切开、胃底固定及幽门成型术治疗贲门失弛缓症15例，结果良好，报道如下：
1对象与方法
1.1 临床资料
本组15例，男性5例，女性10例，年龄22～40岁，平均29岁，病程5个月～11年。所有病人均以不同程度的吞咽困难为主症，其中同时伴有胸骨后和上腹部闷胀感、疼痛感8例，呕吐或返流7例，有神经症状3例，有间断性咳嗽、发热等肺部并发症4例，全组病人体重均有不同程度下降。
, 百拇医药
全组病例术前行食管钡透均呈典型贲门失弛缓症X线征象，按Ventrappen分型，重度扩张5例，中度扩张7例，轻度扩张3例。术前纤维食管镜检查，6例镜下见贲门正常，9例食管扩张，有食物潴留，5例食管黏膜不同程度炎症改变。
1.2 手术方法
手术麻醉采用全麻者10例，连续硬膜外麻醉者5例。手术取上腹正中切口，切除剑突，显露膈肌裂孔，切开腹段食管的腹膜，游离食管，绕以胶管提起，切断迷走神经左干，游离胃底贲门并下移食管6～8 cm，在食管前壁切开食管肌层至黏膜下层，长度5～7 cm，将肌层黏膜分离1/2～2/3周，胃端肌层切开不超过1.0 cm，认真止血，将胃管拉回食管腔内，用手指钳闭贲门，向胃管内注气以使食管黏膜充分膨出，检查有无残存未断的肌纤维，并将膨起的黏膜置于水面下检查有无漏气，有黏膜破裂者，用无创伤可吸收缝线仔细修补。将胃底覆盖于肌层切口的黏膜膨出部位，并将胃底与食管切开的肌缘结节缝合固定，使肌缘被隔开，并保护了食管黏膜。纵行切开幽门部前壁0.5 cm，横行间断全层缝合。
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2 结果
本组病人术后均恢复顺利，无手术死亡，无并发症发生。术后10 d消化道功能均已恢复正常，无返酸、嗳气、呕吐、腹胀等症状。术后钡透检查钡剂通过幽门均顺利，食管扩张均有不同程度减轻，头低位30度未见稀钡向食管返流。随访最长15年，最短3年，所有病人均正常进食，生活自理、参加正常的体力劳动，无再次手术。
3 讨论
3.1 治疗方法
目前贲门失弛缓症的治疗方法有药物、扩张和手术治疗，都是以减低食管、胃联合部位的阻力，使食物顺利地从食管进入胃内，解除吞咽困难，又不引起胃内容物的反流为目的。总的说来，药物治疗适用于早期、症状轻微或是不同意手术的患者，疗效不满意。扩张治疗是最有效的非手术方法，国内张泰昌等报道治疗的有效率为96.5%，但有近20%的病人因失败而需要手术治疗，并且有较高的并发症发生率。并发症中最主要的是穿孔，发生率3%～5%，Metman等报道了237例行气囊扩张病例出现7例穿孔(3%)。改良Heller手术，即食管前壁黏膜外肌层切开术，根据资料报告其有效率在90%以上，并且远期效果较好，已是公认的治疗贲门失弛缓症的术式。对术后部分有返流的病例，辅以抗酸抑酸、保护黏膜、增加胃动力药物治疗。
, 百拇医药
3.2 经腹治疗的优点
评价手术方法的优点，应从是否解除梗阻、是否抗返流、是否操作简单、创伤小来进行。通过15例的临床观察以及文献回顾复习，经腹行Heller手术有以下优点：将胃底固定，缝合在切开肌层的边缘，使贲门切迹得以锐化，进食后气体及食物充填折叠的胃底形成的“球囊活瓣”机理对末端食管产生压迫作用，对防止返流有重要的作用。因胃壁肌肉并不参与失弛缓的形成，所以，由食管继续向胃壁切开时长度不超过1.0 cm，否则有可能切断Heiretices环，造成反流。在黏膜下有几条横过胃壁的小静脉，可作为切口已达到胃的满意标志。在胃上作2.0 cm以上的切口，反流率为100%。 经腹手术操作简单，创伤小，病人恢复快，无需切开膈肌，且可行幽门成型术。尤其对年老体弱、心肺功能差的患者，减少了开胸手术的打击和开胸手术后的并发症，在这些方面明显优于胸部切口。但也有主张经胸部入路进行手术的，他们认为术野显露优于腹部切口，手术操作也略简便。
3.3 关于手术操作的几点体会
, 百拇医药
为解决经腹手术贲门部显露不如胸部切口的问题，手术时应切除剑突，切断三角韧带，并将肝左叶拉向右侧，显露贲门及食管下段不是很困难。切断迷走神经左支，充分游离，助手用食指或胶管向下牵拉贲门，可将食管拉下7～8 cm，可避免迷走神经右支的损伤，也便于术者的操作。食管肌层切开时应切断所有的肌肉纤维，上端应超越狭窄部位达扩张段食管，分离至食管周径的1/2～2/3，使食管黏膜充分的膨出，贲门部梗阻完全解除。食管腔内注气试验，不仅可以检查肌肉纤维是否全部切断，还可以检查黏膜有无破裂，避免发生食管瘘及膈下脓肿。
3.4 其他一些问题
贲门失弛缓症患者一经确诊应尽早手术治疗，保守治疗无法达到满意疗效。手术后的患者应终生随访，病史较长者更应警惕食管癌的发生。现在各基层医院的设备逐渐改善，有条件的应行术前、术后食管腔内测压、24 h PH监测，了解反流情况，以便更好的指导治疗。胸腹腔镜下行Heller手术是一种新的手术方法，对手术操作要求较高，优点是损伤更小、恢复更快，是未来发展的方向。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]姜若兰，孙鲁梅. 贲门失弛缓症[J]. 辽宁医学杂志，1998，12 (1)：5-6.
[2]张泰昌, 沙忠芬, 张丽萍. 气囊扩张治疗贲门失弛缓症[J]. 中华内科杂志，1996,35 (1)：45-45.
[3]李辉. 食管功能障碍性疾病[M]. 北京：人民卫生出版社，1999.8-111.
[4]徐启明, 孙玉鹗, 黄孝迈.贲门失弛缓症的外科治疗[J]. 中华胸心血管外科杂志,1993,9 (2)：98-99.
[5]李保庆, 王其彰, 平育民, 等. 贲门失弛缓外科治疗(附259例临床分析)[J].河北医药, 1994,16:196.
(收稿日期：2007-03-24), 百拇医药(李 冰 朱立宇 董志扬 王文钊)
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