抗生素合理使用问题浅析
[关键词]抗生素；适应证；联合用药；最佳方案；滥用
[中图分类号]R978 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-122-02
随着制药工业的飞速发展,特别是抗菌药物相继开发了许多新品种和新剂型，抗菌药物在控制细菌感染性疾病及降低疾病死亡率方面起到了重大作用。一些医务人员由此视它为消炎、退热的万能药，致使药源性疾病增加，耐药菌增多，疗效下降。笔者根据本地区多家医院门诊处方抽样调查发现，使用抗生素处方占全部处方的56%，其中多数是病情需要，但一部分实属滥用。所以临床上合理应用抗生素，降低不良反应，发挥其应有疗效，实在是一个不可忽视的问题。
抗生素合理使用，必须全面了解各种药物及代谢产物在正常与疾病时的药理学、生物化学和药物动力学情况。选用适当的药物，根据患者的特征、病情缓急、药物敏感性以及药物的副作用和相互作用等定出剂量、用法和疗程，并且注意所用药物的相互作用、理化性质、药效以及毒性作用。
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1 严格掌握适应证
应用抗生素(治疗性应用、预防性应用、联合应用)必须根据临床诊断，严格掌握适应证。凡属可用可不用的尽量不用，除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须充分掌握药物的不良反应和体内过程与药物治疗效果的关系。当有采用抗生素的指征时，应该选择对致感染微生物具有高度选择性且对病人很少引起毒性或变态反应的药物。切忌轻率应用，盲目迎合患者心理，认为应用抗生素品种愈多愈好，产品愈新愈好，抗菌范围愈广愈好，甚至价格愈贵愈好。
原则上应当根据细菌学的鉴定与体外药敏实验选择抗生素，当体外药敏试验表明细菌对某药高度敏感时，如病人对该药无过敏史就应当及早采用该药进行治疗。但体外敏感试验结果仅是选择药物的依据之一，医生必须确定这些实验与患者特殊临床问题的关系，在没有细菌化验的条件时，可选择一种广谱抗生素，如某些头孢菌素或氨苄青霉素，这些药物对多数革兰阳性、阴性细菌均有抗菌作用。只有经过充分试用后(一般在急性感染时为3 d)，才可换用其他药，过于匆忙地换药可导致耐药菌产生。虽然有细菌化验的条件，但治疗不能延迟时，应尽快采取适当标本(血、脓、尿、痰、脑脊液等)后，立即进行治疗，待细菌学鉴定和药敏试验结果出来后，再根据需要适当更改。
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2 严格控制预防性用药
没有明确指征，不宜预防性应用抗生素，预防性应用抗生素仅适用于少数情况，由于临床工作者对预防性用药寄予过高期望，故其应用也常偏滥，泛泛地预防任何可能发生的感染而用抗生素，不但不能获得预期效果，而且会引起耐药株发展或其他不良后果。预防性使用抗生素一般仅适用以下情况： ①风湿热(儿童及成人)或风湿性心脏病(儿童)，患者应用长效青霉素以消灭链球菌感染，避免风湿热复发； ②流行性脑膜炎接触者使用磺胺预防；③结核病排菌者、密切接触者或结核菌素新近转阳的青年人用异烟肼预防；④有菌尿症孕妇，不能根治的复发型尿路感染用药预防急性发作；⑤孕妇生殖道有B组链球菌、淋球菌或沙眼衣原体时，预防感染新生儿；⑥风湿性心脏病、先天性心脏病或人工瓣膜装置患者进行手术，如口腔或尿路检查操作时，用青霉素预防心内膜炎；⑦心血管手术，包括瓣膜置换、冠状动脉搭桥、股动脉手术等；⑧胃肠道手术，伴有菌胆汁症的胆囊手术，应根据可能造成术后感染病原菌选用适当的抗生素预防；⑨复杂外伤，估计伤口已污染者，可用青霉素预防气性坏疽。
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3 合理联合用药
联合用药的目的是为了提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生，从而更有效地控制感染。实际上，抗生素相互控制的结果不一定都能达到此目的，不合理的联合用药不仅不增加疗效，反可降低疗效，增如不良反应或耐药性产生的机会。因此，联合用药应予严格控制。联合用药一般适应于以下情况：①致病菌未明的严重感染；②严重感染时，已应用或考虑应用单一抗菌药物不易或难以控制感染者，临床上如败血症、脓毒血症、细菌性心内膜炎等；③混合感染，当感染范围广，开放性强，考虑可能有两种以上的细菌感染时，如腹腔脏器穿孔引起的腹膜炎，单一抗菌药物不能达到控制感染的目的；④需长期用药的患者，但细菌有可能产生耐药性者，如结核病等；⑤为减少毒性反应，如二性霉素B与5-氟尿嘧啶合用治疗深部真菌病时，两者剂量均可适当减少；⑥机体深部感染或抗菌药物难以深入时，如心内膜、中枢神经系统的感染。
4 确立最佳给药方案
掌握影响抗生素疗效的各种因素，成功的抗生素治疗不仅取决于对抗生素抗菌谱的了解，而且还取决于抗生素在感染部位应能达到足够的抑菌或杀菌浓度。为此，必须了解抗生素的药代动力学特点与规律，从而建立最佳给药方案，掌握影响抗生素疗效的各种因素。剂量太小，给药间太长，疗程太短，均可能导致抗生素治疗失败。为保证抗生素的疗效，不仅应给予足够的药物总量，而且要掌握适当的给药间隔和选择适宜的给药途径。在抗生素治疗中要尽量排除各种治疗障碍，如脓肿引流不畅、泌尿道或呼吸道阻塞等。使用抗生素治疗要注意病人的肝、肾功能，当肝、肾功能不全时，要注意选择使用抗生素，注意适当调整剂量及给药间隔时间，必要时应进行血药浓度监测。
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然而，由于临床医师对以上各环节了解与掌握不够，不合理应用抗生素现象仍不少见，其表现主要有以下几个方面。
(1)药物配伍不当导致降效和毒副反应增加：①忽视抗生素与输液之间的相互作用：如10% 葡萄糖液 250 ml+氨苄青霉素6 g静滴，由于该药在10%葡萄糖输液中稳定性差，且输液中该药浓度越大越不稳定，从而导致药物降效；②抗生素与其他药物联合应用导致降效：如氨苄青霉素+维生素C混合于10%葡萄糖液中静滴，因氨苄青霉素在酸性环境下2 h降效50%，结果造成氨苄青霉素含量下降，对治疗不利；③两种氨基糖苷类合用，增加了耳毒、肾毒反应；④林可霉素与红霉素合用:二药会因竞争50 S核糖体的结合而产生拮抗；⑤青霉素与庆大霉素联合应用颇为广泛，有些医师竟将这两种抗生素放置在同一瓶内静滴，这时青霉素结构中的β-内酰胺环可使庆大霉素失活；⑥青霉素与螺旋霉素合用：静滴青霉素的同时又口服螺旋霉素，螺旋霉素是快效抑菌剂，可使细菌迅速抑制于静止状态，从而影响青霉素在繁殖期的杀菌作用；⑦同时使用3~4 种抗生素。
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(2) 抗生素用药方式、时间不当，影响药物治疗效果：①常将青霉素类抗生素或头孢类抗生素一日量一次给予，造成血药浓度波动较大，一日中低于血药浓度的时间过长。其次在剂量确定后，不规定滴注速率，亦影响血浓度峰值与疗效。②口服抗生素现一般采用每日4次服用法：日间每4 h服药1次，夜间不服药，致使日夜血药浓度相差颇大，影响治疗效果。③许多抗菌药物宜饭前服用，有利药物吸收，提高疗效，或饭后服用减轻胃肠反应，减轻病人痛苦，但处方上绝大多数没有反映出来。
5 防止滥用
①病毒性疾病不宜应用抗生素：抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、水痘、腮腺炎、流感等患者，给予抗生素治疗是有害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上为病毒所引起，因此，除肯定为细菌所引起或有继发性细菌性感染外，一般不应采用抗生素。这些疾病大多可以不经治疗而自愈，或应用一些退热药后症状即可缓解。②发热原因不明者不宜采用抗生素：除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜采用抗生素，因为应用抗生素后常使致病微生物不宜被检出，且使临床表现不典型，难以及时正确诊断，延误治疗。这一情况在化脓性脑膜炎、败血症、感染性心内膜炎等患者中尤为突出。③应尽量避免局部应用抗生素：抗生素在皮肤、黏膜等局部应用后易发生过敏反应，而且也有碍于这些抗生素以后的全身性应用。此外，局部应用易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部应用的抗生素如青霉素、杆菌肽等外，其他抗生素特别是青霉素G的局部应用要尽量避免。
(收稿日期:2007-03-19), 百拇医药(朱一萍)
[中图分类号]R978 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-122-02
随着制药工业的飞速发展,特别是抗菌药物相继开发了许多新品种和新剂型，抗菌药物在控制细菌感染性疾病及降低疾病死亡率方面起到了重大作用。一些医务人员由此视它为消炎、退热的万能药，致使药源性疾病增加，耐药菌增多，疗效下降。笔者根据本地区多家医院门诊处方抽样调查发现，使用抗生素处方占全部处方的56%，其中多数是病情需要，但一部分实属滥用。所以临床上合理应用抗生素，降低不良反应，发挥其应有疗效，实在是一个不可忽视的问题。
抗生素合理使用，必须全面了解各种药物及代谢产物在正常与疾病时的药理学、生物化学和药物动力学情况。选用适当的药物，根据患者的特征、病情缓急、药物敏感性以及药物的副作用和相互作用等定出剂量、用法和疗程，并且注意所用药物的相互作用、理化性质、药效以及毒性作用。
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1 严格掌握适应证
应用抗生素(治疗性应用、预防性应用、联合应用)必须根据临床诊断，严格掌握适应证。凡属可用可不用的尽量不用，除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须充分掌握药物的不良反应和体内过程与药物治疗效果的关系。当有采用抗生素的指征时，应该选择对致感染微生物具有高度选择性且对病人很少引起毒性或变态反应的药物。切忌轻率应用，盲目迎合患者心理，认为应用抗生素品种愈多愈好，产品愈新愈好，抗菌范围愈广愈好，甚至价格愈贵愈好。
原则上应当根据细菌学的鉴定与体外药敏实验选择抗生素，当体外药敏试验表明细菌对某药高度敏感时，如病人对该药无过敏史就应当及早采用该药进行治疗。但体外敏感试验结果仅是选择药物的依据之一，医生必须确定这些实验与患者特殊临床问题的关系，在没有细菌化验的条件时，可选择一种广谱抗生素，如某些头孢菌素或氨苄青霉素，这些药物对多数革兰阳性、阴性细菌均有抗菌作用。只有经过充分试用后(一般在急性感染时为3 d)，才可换用其他药，过于匆忙地换药可导致耐药菌产生。虽然有细菌化验的条件，但治疗不能延迟时，应尽快采取适当标本(血、脓、尿、痰、脑脊液等)后，立即进行治疗，待细菌学鉴定和药敏试验结果出来后，再根据需要适当更改。
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2 严格控制预防性用药
没有明确指征，不宜预防性应用抗生素，预防性应用抗生素仅适用于少数情况，由于临床工作者对预防性用药寄予过高期望，故其应用也常偏滥，泛泛地预防任何可能发生的感染而用抗生素，不但不能获得预期效果，而且会引起耐药株发展或其他不良后果。预防性使用抗生素一般仅适用以下情况： ①风湿热(儿童及成人)或风湿性心脏病(儿童)，患者应用长效青霉素以消灭链球菌感染，避免风湿热复发； ②流行性脑膜炎接触者使用磺胺预防；③结核病排菌者、密切接触者或结核菌素新近转阳的青年人用异烟肼预防；④有菌尿症孕妇，不能根治的复发型尿路感染用药预防急性发作；⑤孕妇生殖道有B组链球菌、淋球菌或沙眼衣原体时，预防感染新生儿；⑥风湿性心脏病、先天性心脏病或人工瓣膜装置患者进行手术，如口腔或尿路检查操作时，用青霉素预防心内膜炎；⑦心血管手术，包括瓣膜置换、冠状动脉搭桥、股动脉手术等；⑧胃肠道手术，伴有菌胆汁症的胆囊手术，应根据可能造成术后感染病原菌选用适当的抗生素预防；⑨复杂外伤，估计伤口已污染者，可用青霉素预防气性坏疽。
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3 合理联合用药
联合用药的目的是为了提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生，从而更有效地控制感染。实际上，抗生素相互控制的结果不一定都能达到此目的，不合理的联合用药不仅不增加疗效，反可降低疗效，增如不良反应或耐药性产生的机会。因此，联合用药应予严格控制。联合用药一般适应于以下情况：①致病菌未明的严重感染；②严重感染时，已应用或考虑应用单一抗菌药物不易或难以控制感染者，临床上如败血症、脓毒血症、细菌性心内膜炎等；③混合感染，当感染范围广，开放性强，考虑可能有两种以上的细菌感染时，如腹腔脏器穿孔引起的腹膜炎，单一抗菌药物不能达到控制感染的目的；④需长期用药的患者，但细菌有可能产生耐药性者，如结核病等；⑤为减少毒性反应，如二性霉素B与5-氟尿嘧啶合用治疗深部真菌病时，两者剂量均可适当减少；⑥机体深部感染或抗菌药物难以深入时，如心内膜、中枢神经系统的感染。
4 确立最佳给药方案
掌握影响抗生素疗效的各种因素，成功的抗生素治疗不仅取决于对抗生素抗菌谱的了解，而且还取决于抗生素在感染部位应能达到足够的抑菌或杀菌浓度。为此，必须了解抗生素的药代动力学特点与规律，从而建立最佳给药方案，掌握影响抗生素疗效的各种因素。剂量太小，给药间太长，疗程太短，均可能导致抗生素治疗失败。为保证抗生素的疗效，不仅应给予足够的药物总量，而且要掌握适当的给药间隔和选择适宜的给药途径。在抗生素治疗中要尽量排除各种治疗障碍，如脓肿引流不畅、泌尿道或呼吸道阻塞等。使用抗生素治疗要注意病人的肝、肾功能，当肝、肾功能不全时，要注意选择使用抗生素，注意适当调整剂量及给药间隔时间，必要时应进行血药浓度监测。
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然而，由于临床医师对以上各环节了解与掌握不够，不合理应用抗生素现象仍不少见，其表现主要有以下几个方面。
(1)药物配伍不当导致降效和毒副反应增加：①忽视抗生素与输液之间的相互作用：如10% 葡萄糖液 250 ml+氨苄青霉素6 g静滴，由于该药在10%葡萄糖输液中稳定性差，且输液中该药浓度越大越不稳定，从而导致药物降效；②抗生素与其他药物联合应用导致降效：如氨苄青霉素+维生素C混合于10%葡萄糖液中静滴，因氨苄青霉素在酸性环境下2 h降效50%，结果造成氨苄青霉素含量下降，对治疗不利；③两种氨基糖苷类合用，增加了耳毒、肾毒反应；④林可霉素与红霉素合用:二药会因竞争50 S核糖体的结合而产生拮抗；⑤青霉素与庆大霉素联合应用颇为广泛，有些医师竟将这两种抗生素放置在同一瓶内静滴，这时青霉素结构中的β-内酰胺环可使庆大霉素失活；⑥青霉素与螺旋霉素合用：静滴青霉素的同时又口服螺旋霉素，螺旋霉素是快效抑菌剂，可使细菌迅速抑制于静止状态，从而影响青霉素在繁殖期的杀菌作用；⑦同时使用3~4 种抗生素。
, http://www.100md.com
(2) 抗生素用药方式、时间不当，影响药物治疗效果：①常将青霉素类抗生素或头孢类抗生素一日量一次给予，造成血药浓度波动较大，一日中低于血药浓度的时间过长。其次在剂量确定后，不规定滴注速率，亦影响血浓度峰值与疗效。②口服抗生素现一般采用每日4次服用法：日间每4 h服药1次，夜间不服药，致使日夜血药浓度相差颇大，影响治疗效果。③许多抗菌药物宜饭前服用，有利药物吸收，提高疗效，或饭后服用减轻胃肠反应，减轻病人痛苦，但处方上绝大多数没有反映出来。
5 防止滥用
①病毒性疾病不宜应用抗生素：抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、水痘、腮腺炎、流感等患者，给予抗生素治疗是有害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上为病毒所引起，因此，除肯定为细菌所引起或有继发性细菌性感染外，一般不应采用抗生素。这些疾病大多可以不经治疗而自愈，或应用一些退热药后症状即可缓解。②发热原因不明者不宜采用抗生素：除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜采用抗生素，因为应用抗生素后常使致病微生物不宜被检出，且使临床表现不典型，难以及时正确诊断，延误治疗。这一情况在化脓性脑膜炎、败血症、感染性心内膜炎等患者中尤为突出。③应尽量避免局部应用抗生素：抗生素在皮肤、黏膜等局部应用后易发生过敏反应，而且也有碍于这些抗生素以后的全身性应用。此外，局部应用易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部应用的抗生素如青霉素、杆菌肽等外，其他抗生素特别是青霉素G的局部应用要尽量避免。
(收稿日期:2007-03-19), 百拇医药(朱一萍)