不断提高临床教学质量管理的思考(1)
[摘要] 临床教学质量管理直接关系到毕业医学生的质量优劣，根据现阶段临床教学的特点和存在的问题，探讨临床教学质量管理与控制的方法，旨在逐步提高临床教学质量、完善教学管理工作。
[关键词] 临床教学；质量；管理
[中图分类号]G46 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)07(b)-164-02
高等医学教育包括公共基础课程、专业基础课程和临床教学三部分。而临床教学阶段由临床理论教学、临床见习和临床实习三部分组成。临床教学阶段是整个医学教育过程中的重要环节，是医学院校学生从学校跨入工作岗位的桥梁课程。临床教学质量的优劣，直接影响到医学院校毕业生的质量[1]。各教学医院的教学工作是学生医学课程学习的重要环节。它既是基础医学教学的延伸，又是不同教学形式的转换点，也是理论与实践结合的初始阶段。随着社会经济的发展，改革过程中价值取向的变化，医学模式的转变等，临床教学面临着许多问题。如何处理和解决这些问题，是提高临床医学教学质量的关键，值得学校、医院、教师共同关注[2]。因此，研究此阶段的特点和规律，深化临床教学课程体系与教学内容改革，制定合理的教学质量控制规则，是保证临床教学质量的重要课题。
1 临床教学中存在的问题
1.1 学生增多过速，病员相对不足
由于我国经济持续高速稳健增长，国民对高等教育的需求日益旺盛，因此，政府部门实行快速扩招政策。其结果是本科生、硕士生、博士生、进修生等各层次学生数目急剧增长。与此同时，虽然医疗教学资源在不断增加，但比不上扩招所致的学生增加速度，而导致教学用病种、病源相对不足，每个学生管的床位数达不到要求，医疗文书写作和操作均不够。
1.2 价值取向偏离
由于思想观念、独生子女、个人兴趣爱好影响学生的专业选择，导致临床学习中的不到位。医学专业学生中有些人对选择医学专业存在不同程度的后悔，认为做医生风险大，太辛苦，收入不高，与付出不成比例，而且学习压力大，工作自由度低[3]。由于这种价值取向的偏离导致部分学生在临床学习中不愿多干，不愿做脏活累活，重利轻义，缺乏献身精神，不能正确处理医患关系等。
1.3 伦理、法律中的问题
由于医学模式由生物医学模式向“生物——心理——社会”医学模式转变。因而医院、医生也在由过去的以疾病为中心向以病人为中心的观念转变。由于经济文化水平的提高，生活方式的改变，社会心理的变化，伦理道德等多方面原因，导致患者维护自身权利的意识非常强。而医学生由于年龄、阅历、伦理道德及法律等修养和教育不足，在学习过程中常将“病”与“人”分离，只重视局部器官、组织，将患者当成单纯的实习对象，因而在工作中易受挫折和委屈，不被患者理解，甚至遭到非难。无疑，这将影响临床医学的教学质量，特别是临床操作能力。
1.4 教学方式的僵化
现行的理论教学仍以“填鸭式”教学法为主，枯燥乏味，学生被动接受，使之灵活运用能力差，创新能力低。应付考试能力强，但不重视应用，实践能力低。在临床实习中学生往往对某种疾病的病因、病理、临床表现、诊断、治疗等纵向思维清晰，而具体面对病人时的诊断和鉴别诊断方面的横向思维十分欠缺。在考试考核方面，学生关心的是考试成绩，而对临床工作热情不够，而且临床考试仅包括病历书写、诊疗计划制定、基本技能操作等，考评制度的内容不够全面。
1.5 就业、考研的影响
由于就业市场不乐观，由原来的供方市场转为需方市场，医学生从一入校就面临着压力而不得不考虑毕业去向问题，越往后越表现明显。为摆脱就业压力的困境和达到社会对高学历的需求，很多学生将精力放在研究生入学考试的准备上。在一份调查中发现，有88%医学生报考研究生，有53.3%认为考研或找工作更为重要，20.5%认为实习更重要[4]。特别是在临床实习阶段，一部分学生以报考研究生为主要目的，他们用于外语和研究生入学考试科目的准备时间远远多于临床学习时间。另一部分则忙于外出联系单位，使实习时间大打折扣，即使在临床也只是应付，出工不出力，能少做则尽量少做。
1.6 临床教学主体(教师)自身存在的问题
临床教学与课堂教学有重要区别：教师皆是临床一线工作者，在完成繁重医疗工作任务的同时还要完成教学任务，所以难以完全静下心来全身心投入教学，难以满怀激情地融入教与学的交流中；临床教师教学理念更新较慢，教学技巧培训不够，教学手段不甚超前，易固守多年既定的模式。临床教学是现场教学，对教学质量自身影响大，病人不配合，病人条件不允许，医疗保护制度使教员现场阐述不能充分、准确，病人不可能由多个学员反复地询问、检查和操作，使得实践性极强的临床教学不能体现实践——学习——再实践的经典教学模式。加之近年来高学历、高职称的年轻教师明显增多，而这些教师的临床教学训练不够，对教学原理、教学规律的掌握欠缺，所以也导致其教学能力差，教学效果不理想。
2 临床教学质量管理思考与对策
国际医学教育学会已制定了本科“医学教育全球最低基本要求”，包括职业价值观、态度、职业行为和职业伦理；医学科学基础知识；交流技能；临床技能；人群健康和卫生保健系统；信息处理；批判性思维和研究等。要求以“能力导向的教育”为宗旨，指明了全球化背景下医学教育的发展趋势。因此临床教学质量关系到高等医学教育的可持续发展，应该针对影响临床教学质量的各个环节设计考核指标，明确考核时间，量化考核标准，确定评估的原则。
2.1 建立临床实践教学质量控制系统
包含三个子系统，即教学管理质量控制系统、教师质量控制系统及学生实习质量控制系统。它们之间的相互影响和联系，构成了系统性评估模式的内涵。临床实践教学是培养学生独立分析问题、解决问题的能力和科学的临床思维方法，是巩固和提高所学的基本理论、临床知识和实践技能，加强学生临床诊疗技术综合训练的重要阶段。它要求实习学生具备高尚的思想品德素质和良好的职业道德素质，具有广阔而扎实的基础知识，具备一定的自学能力、防治常见病的能力、初步的科研能力和一定的创新和创造能力及外语水平，具有良好的身体素质等。因此，临床实践教学是为实现高等医学教育培养目标，为学生今后从事医教研打下扎实基础的阶段，全面性的质量控制目标应包括德、智、体三个方面，三者不可偏废。
2.2 全员性质量控制和全过程性质量控制
质量不是由某一或某些个体来决定的，也不是由某个群体决定的，它势必涉及到教学管理人员群体、教师群体、学生群体等各个方面。只有提高个体素质，充分发挥个体工作或学习的主观能动性，使个体有机地整合成群体，再通过各群体间的密切配合和相互合作，才能使临床教学管理质量得到保证与提高。
学生的质量不是原来就具备的，也不是自发形成的，而是在教师的指导下学出来的。它是一个连续性的过程。临床实践教学是学生质量形成过程的一个“组装”阶段，是由一系列教学环节来保障的。没有合格的师资队伍，规范的临床教学活动，完整的带教过程，严格的教学管理，必备的教学条件，就不可能有好的实习质量[5]。某一环节的故障就可能导致教学管理的质量滑波。对临床教学管理的全过程性质量控制不仅包含了教学效果的评价，也包括了对教学管理质量形成过程的监控。, 百拇医药(张金荣)
[关键词] 临床教学；质量；管理
[中图分类号]G46 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)07(b)-164-02
高等医学教育包括公共基础课程、专业基础课程和临床教学三部分。而临床教学阶段由临床理论教学、临床见习和临床实习三部分组成。临床教学阶段是整个医学教育过程中的重要环节，是医学院校学生从学校跨入工作岗位的桥梁课程。临床教学质量的优劣，直接影响到医学院校毕业生的质量[1]。各教学医院的教学工作是学生医学课程学习的重要环节。它既是基础医学教学的延伸，又是不同教学形式的转换点，也是理论与实践结合的初始阶段。随着社会经济的发展，改革过程中价值取向的变化，医学模式的转变等，临床教学面临着许多问题。如何处理和解决这些问题，是提高临床医学教学质量的关键，值得学校、医院、教师共同关注[2]。因此，研究此阶段的特点和规律，深化临床教学课程体系与教学内容改革，制定合理的教学质量控制规则，是保证临床教学质量的重要课题。
1 临床教学中存在的问题
1.1 学生增多过速，病员相对不足
由于我国经济持续高速稳健增长，国民对高等教育的需求日益旺盛，因此，政府部门实行快速扩招政策。其结果是本科生、硕士生、博士生、进修生等各层次学生数目急剧增长。与此同时，虽然医疗教学资源在不断增加，但比不上扩招所致的学生增加速度，而导致教学用病种、病源相对不足，每个学生管的床位数达不到要求，医疗文书写作和操作均不够。
1.2 价值取向偏离
由于思想观念、独生子女、个人兴趣爱好影响学生的专业选择，导致临床学习中的不到位。医学专业学生中有些人对选择医学专业存在不同程度的后悔，认为做医生风险大，太辛苦，收入不高，与付出不成比例，而且学习压力大，工作自由度低[3]。由于这种价值取向的偏离导致部分学生在临床学习中不愿多干，不愿做脏活累活，重利轻义，缺乏献身精神，不能正确处理医患关系等。
1.3 伦理、法律中的问题
由于医学模式由生物医学模式向“生物——心理——社会”医学模式转变。因而医院、医生也在由过去的以疾病为中心向以病人为中心的观念转变。由于经济文化水平的提高，生活方式的改变，社会心理的变化，伦理道德等多方面原因，导致患者维护自身权利的意识非常强。而医学生由于年龄、阅历、伦理道德及法律等修养和教育不足，在学习过程中常将“病”与“人”分离，只重视局部器官、组织，将患者当成单纯的实习对象，因而在工作中易受挫折和委屈，不被患者理解，甚至遭到非难。无疑，这将影响临床医学的教学质量，特别是临床操作能力。
1.4 教学方式的僵化
现行的理论教学仍以“填鸭式”教学法为主，枯燥乏味，学生被动接受，使之灵活运用能力差，创新能力低。应付考试能力强，但不重视应用，实践能力低。在临床实习中学生往往对某种疾病的病因、病理、临床表现、诊断、治疗等纵向思维清晰，而具体面对病人时的诊断和鉴别诊断方面的横向思维十分欠缺。在考试考核方面，学生关心的是考试成绩，而对临床工作热情不够，而且临床考试仅包括病历书写、诊疗计划制定、基本技能操作等，考评制度的内容不够全面。
1.5 就业、考研的影响
由于就业市场不乐观，由原来的供方市场转为需方市场，医学生从一入校就面临着压力而不得不考虑毕业去向问题，越往后越表现明显。为摆脱就业压力的困境和达到社会对高学历的需求，很多学生将精力放在研究生入学考试的准备上。在一份调查中发现，有88%医学生报考研究生，有53.3%认为考研或找工作更为重要，20.5%认为实习更重要[4]。特别是在临床实习阶段，一部分学生以报考研究生为主要目的，他们用于外语和研究生入学考试科目的准备时间远远多于临床学习时间。另一部分则忙于外出联系单位，使实习时间大打折扣，即使在临床也只是应付，出工不出力，能少做则尽量少做。
1.6 临床教学主体(教师)自身存在的问题
临床教学与课堂教学有重要区别：教师皆是临床一线工作者，在完成繁重医疗工作任务的同时还要完成教学任务，所以难以完全静下心来全身心投入教学，难以满怀激情地融入教与学的交流中；临床教师教学理念更新较慢，教学技巧培训不够，教学手段不甚超前，易固守多年既定的模式。临床教学是现场教学，对教学质量自身影响大，病人不配合，病人条件不允许，医疗保护制度使教员现场阐述不能充分、准确，病人不可能由多个学员反复地询问、检查和操作，使得实践性极强的临床教学不能体现实践——学习——再实践的经典教学模式。加之近年来高学历、高职称的年轻教师明显增多，而这些教师的临床教学训练不够，对教学原理、教学规律的掌握欠缺，所以也导致其教学能力差，教学效果不理想。
2 临床教学质量管理思考与对策
国际医学教育学会已制定了本科“医学教育全球最低基本要求”，包括职业价值观、态度、职业行为和职业伦理；医学科学基础知识；交流技能；临床技能；人群健康和卫生保健系统；信息处理；批判性思维和研究等。要求以“能力导向的教育”为宗旨，指明了全球化背景下医学教育的发展趋势。因此临床教学质量关系到高等医学教育的可持续发展，应该针对影响临床教学质量的各个环节设计考核指标，明确考核时间，量化考核标准，确定评估的原则。
2.1 建立临床实践教学质量控制系统
包含三个子系统，即教学管理质量控制系统、教师质量控制系统及学生实习质量控制系统。它们之间的相互影响和联系，构成了系统性评估模式的内涵。临床实践教学是培养学生独立分析问题、解决问题的能力和科学的临床思维方法，是巩固和提高所学的基本理论、临床知识和实践技能，加强学生临床诊疗技术综合训练的重要阶段。它要求实习学生具备高尚的思想品德素质和良好的职业道德素质，具有广阔而扎实的基础知识，具备一定的自学能力、防治常见病的能力、初步的科研能力和一定的创新和创造能力及外语水平，具有良好的身体素质等。因此，临床实践教学是为实现高等医学教育培养目标，为学生今后从事医教研打下扎实基础的阶段，全面性的质量控制目标应包括德、智、体三个方面，三者不可偏废。
2.2 全员性质量控制和全过程性质量控制
质量不是由某一或某些个体来决定的，也不是由某个群体决定的，它势必涉及到教学管理人员群体、教师群体、学生群体等各个方面。只有提高个体素质，充分发挥个体工作或学习的主观能动性，使个体有机地整合成群体，再通过各群体间的密切配合和相互合作，才能使临床教学管理质量得到保证与提高。
学生的质量不是原来就具备的，也不是自发形成的，而是在教师的指导下学出来的。它是一个连续性的过程。临床实践教学是学生质量形成过程的一个“组装”阶段，是由一系列教学环节来保障的。没有合格的师资队伍，规范的临床教学活动，完整的带教过程，严格的教学管理，必备的教学条件，就不可能有好的实习质量[5]。某一环节的故障就可能导致教学管理的质量滑波。对临床教学管理的全过程性质量控制不仅包含了教学效果的评价，也包括了对教学管理质量形成过程的监控。, 百拇医药(张金荣)