联合使用ACEI和ARB对慢性肾脏疾病血压、蛋白尿的影响
(江苏省镇江市润州区人民医院肾内科，江苏镇江212017)
摘要:目的：观察长程联合使用ACEI和ARB治疗慢性肾脏疾病的疗效和安全性。方法：60例慢性肾脏疾病患者随机化为3组：ACEI组、ARB组和联合组，观察治疗6个月的相关临床指标变化，并进行评价。结果：经过治疗后，24h尿蛋白ACEI组、ARB组和联合组均较治疗前减少(P<0.05)，其中联合组较前两组减少明显(P<0.05)；收缩压和舒张压三组均明显改善(P<0.05)，且联合组降压效果优于ACEI组和ARB组。而血钾变化及不良反应方面，3组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论：长期联合治疗有更强地降低蛋白尿和舒张压的作用。
关键词：肾素一血管紧张素系统；血管紧张素转换酶抑制剂；血压；尿蛋白；血管紧张素Ⅱ受体拮抗荆
中图分类号：R692
体内肾素血管紧张素系统(RAS)过度激活在肾脏病慢性进展中发挥十分重要的作用，以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)为代表的RAS阻断剂通过降低血压，减少蛋白尿，抑制肾脏纤维化而发挥肾脏保护作用，广泛应用于临床。近年来的一些研究发现，A-CEI和ARB联合使用比单药治疗有更好的肾脏保护作用。为此，我们进行长期联合治疗，旨在评价长期联合治疗与单药治疗的疗效。
, 百拇医药
1.资料与方法
1.1一般资料
各种原因引起的慢性肾脏疾病患者60例，年龄21～58岁，24h尿蛋白定量>0.5g/d，Ser<354μmol/L，排除使用皮质激素类、免疫抑制剂、非甾类抗炎药，及有此药过敏、妊娠、慢性咳嗽、肾血管疾病性高血压等不适宜使用者，并同意接受治疗。排除严重的未能控制的高血压(收缩压>220mmHg，舒张压>115mmHg)患者。在治疗过和中出现过敏、高钾血症、严重咳嗽，Ser升高>50%者中止治疗。治疗期间嘱患者避免进食含钾丰富的食物。其中5例患者因出现不良反应退出观察，55例患者最终完成观察，其中男29例，女青年26例，平均年龄39.6岁，平均病程44.4个月，原发性肾小球肾炎疾病40例，高血压肾病9例，糖尿病肾病4例，尿酸性肾病2例。其中26例曾接受肾活检术。
1.2方法
患者人组前2周均未接受ACEI或ARB的治疗，随机分为3组，即ACEI组、ARB组和联合组。ACEI组接受盐酸贝那普利10～40mg/d，ARB组接受缬沙坦80～320mg/d，联合组接受盐酸贝那普利10～20mg/d和缬沙坦80～160mg/d。其中ACEI组的平均剂量为32mg/d，ARB组的平均剂量为276mg/d。联合组的平均剂量为盐酸贝那普利17mg/d，缬沙坦135mg/d。治疗6个月。对于低血压不能耐受者，以最大耐受剂量维持，血压要求控制在130/80mmHg以下。观察在治疗前后24h尿蛋白定量，收缩压，舒张压，血清钾，同时记录不良反应。
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1.3统计学方法
计量资料有x±s表示，组内治疗前后比较用配对t检验，组间比较采用方差分析。
2.结果
2.1 3组患者治疗前一般临床资料比较
组患者在年龄、病程、血压、尿蛋白定量、血肌酐和血钾等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.2治疗后3组患者尿蛋白的变化
3组患者治疗前后尿蛋白结果见表2。各组治疗前后相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。其中3组中联合组下降最为明显，显著高于其它2组(P<0.05)，而ACEI组和ARB组下降值之间差异无统计学意义。
2.3治疗后3组患者血压的变化
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治疗后3组患者的血压都有下降，各组血压治疗前后相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中3组收缩压下降值之间差异无统计学意义(p>0.05)，而联合组有最显著的降低舒张压的作用(P<0.05)。
2.4治疗的耐受性与不良反应
60例接受试验的患者中，5例退出，其中ACEI组3例，其原因为顽固性咳嗽1例，Scr增加超过50%1例，高钾血症1例；联合组有2例退出，其原因为高钾血症1例，Scr增加超过50%1例。其他不良反应：ACEI组、ARB组及联合组均出现体位性低血压1例，ARB组、联合组分别出现高钾血症1例，ACEI组出现咳嗽1例。3组的退出率及不良反应率差异无统计学意义(p>0.05)。治疗后3组的血钾均有不同度的升高，但差异均无统计学意义(p=>0.05)。
3.讨论
慢性肾脏疾病肾单位破坏至一定数量。代偿地发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力、高滤过，导致肾单位进一步丧失，形成恶性循环，最终进人ESRD。慢性肾脏疾病时，肾组织内AngⅡ水平增高，肾脏局部RAS激活，通过多种生物学功能，可能在慢性肾脏病程进展中发挥十分重要的作用。ACEI和ARB都是近年来发展迅速的降压药，两者通过抑制AagⅡ的产生或者阻断与受体的结合达到扩张血管、降低血压、减少蛋白尿的作用。高血压和蛋白尿是肾脏的独立危险因素，控制血压、减少蛋白尿能有肾脏保护作用。但ACEI和ARB作用又有所不同：
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首先，ACEI是通过抑制血管紧张素转换酶活性抑制血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的生成，是阻断经典途径AngⅡ的生成，另外ACEI不能引起AngⅡ浓度反馈性的升高，并且同时减少了AngⅡ与1型2型受体的结合，此外还可以减少有舒血管作用的缓激肽降解。ARB拮抗剂则是直接拮抗AngⅡ与1型受体的结合，从而抑制AngⅡ的作用，ARB受体拮抗剂可以同时阻断非经典途径产生的AngⅡ的作用，可以引反馈引起AngⅡ及其2型受体水平的上调，ARB没有可以减少有舒张血管作用的缓激肽的降解。联合ACEI和ARB治疗能够抵消单一使用时局部AngⅡ持续高浓度。因此，学者提出联合ACEI和ARB治疗双重阻断RAB的联合治疗新概念。
近年来的一些研究发现，ACEI和ARB合用比单一治疗有着更好的肾脏保护作用，更能有效的降低蛋白尿和血压。CampbeⅡ等在一项贝那普利和缬沙坦联合治疗与单独治疗相比较的前瞻性随机交叉研究中，发现联合治疗比单独治疗更能降低蛋白尿。Nakao等发现联合治疗能有效延长缓肾脏病的进展，更好地降低蛋白尿和控制血压，存在更好的肾脏保护作用。其原因可能是联合治疗能够抵消单一治疗时局部AngⅡ持续的高浓度。
我们进行长时间的观察，比较联合治疗和单一治疗疗效的差异，发现联合治疗有最强的减少尿蛋白和降低血压的作用，应该有更强的肾保护作用，其不良反应与其他两组无差异。, http://www.100md.com(毛茂津)
摘要:目的：观察长程联合使用ACEI和ARB治疗慢性肾脏疾病的疗效和安全性。方法：60例慢性肾脏疾病患者随机化为3组：ACEI组、ARB组和联合组，观察治疗6个月的相关临床指标变化，并进行评价。结果：经过治疗后，24h尿蛋白ACEI组、ARB组和联合组均较治疗前减少(P<0.05)，其中联合组较前两组减少明显(P<0.05)；收缩压和舒张压三组均明显改善(P<0.05)，且联合组降压效果优于ACEI组和ARB组。而血钾变化及不良反应方面，3组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论：长期联合治疗有更强地降低蛋白尿和舒张压的作用。
关键词：肾素一血管紧张素系统；血管紧张素转换酶抑制剂；血压；尿蛋白；血管紧张素Ⅱ受体拮抗荆
中图分类号：R692
体内肾素血管紧张素系统(RAS)过度激活在肾脏病慢性进展中发挥十分重要的作用，以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)为代表的RAS阻断剂通过降低血压，减少蛋白尿，抑制肾脏纤维化而发挥肾脏保护作用，广泛应用于临床。近年来的一些研究发现，A-CEI和ARB联合使用比单药治疗有更好的肾脏保护作用。为此，我们进行长期联合治疗，旨在评价长期联合治疗与单药治疗的疗效。
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1.资料与方法
1.1一般资料
各种原因引起的慢性肾脏疾病患者60例，年龄21～58岁，24h尿蛋白定量>0.5g/d，Ser<354μmol/L，排除使用皮质激素类、免疫抑制剂、非甾类抗炎药，及有此药过敏、妊娠、慢性咳嗽、肾血管疾病性高血压等不适宜使用者，并同意接受治疗。排除严重的未能控制的高血压(收缩压>220mmHg，舒张压>115mmHg)患者。在治疗过和中出现过敏、高钾血症、严重咳嗽，Ser升高>50%者中止治疗。治疗期间嘱患者避免进食含钾丰富的食物。其中5例患者因出现不良反应退出观察，55例患者最终完成观察，其中男29例，女青年26例，平均年龄39.6岁，平均病程44.4个月，原发性肾小球肾炎疾病40例，高血压肾病9例，糖尿病肾病4例，尿酸性肾病2例。其中26例曾接受肾活检术。
1.2方法
患者人组前2周均未接受ACEI或ARB的治疗，随机分为3组，即ACEI组、ARB组和联合组。ACEI组接受盐酸贝那普利10～40mg/d，ARB组接受缬沙坦80～320mg/d，联合组接受盐酸贝那普利10～20mg/d和缬沙坦80～160mg/d。其中ACEI组的平均剂量为32mg/d，ARB组的平均剂量为276mg/d。联合组的平均剂量为盐酸贝那普利17mg/d，缬沙坦135mg/d。治疗6个月。对于低血压不能耐受者，以最大耐受剂量维持，血压要求控制在130/80mmHg以下。观察在治疗前后24h尿蛋白定量，收缩压，舒张压，血清钾，同时记录不良反应。
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1.3统计学方法
计量资料有x±s表示，组内治疗前后比较用配对t检验，组间比较采用方差分析。
2.结果
2.1 3组患者治疗前一般临床资料比较
组患者在年龄、病程、血压、尿蛋白定量、血肌酐和血钾等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.2治疗后3组患者尿蛋白的变化
3组患者治疗前后尿蛋白结果见表2。各组治疗前后相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。其中3组中联合组下降最为明显，显著高于其它2组(P<0.05)，而ACEI组和ARB组下降值之间差异无统计学意义。
2.3治疗后3组患者血压的变化
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治疗后3组患者的血压都有下降，各组血压治疗前后相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中3组收缩压下降值之间差异无统计学意义(p>0.05)，而联合组有最显著的降低舒张压的作用(P<0.05)。
2.4治疗的耐受性与不良反应
60例接受试验的患者中，5例退出，其中ACEI组3例，其原因为顽固性咳嗽1例，Scr增加超过50%1例，高钾血症1例；联合组有2例退出，其原因为高钾血症1例，Scr增加超过50%1例。其他不良反应：ACEI组、ARB组及联合组均出现体位性低血压1例，ARB组、联合组分别出现高钾血症1例，ACEI组出现咳嗽1例。3组的退出率及不良反应率差异无统计学意义(p>0.05)。治疗后3组的血钾均有不同度的升高，但差异均无统计学意义(p=>0.05)。
3.讨论
慢性肾脏疾病肾单位破坏至一定数量。代偿地发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力、高滤过，导致肾单位进一步丧失，形成恶性循环，最终进人ESRD。慢性肾脏疾病时，肾组织内AngⅡ水平增高，肾脏局部RAS激活，通过多种生物学功能，可能在慢性肾脏病程进展中发挥十分重要的作用。ACEI和ARB都是近年来发展迅速的降压药，两者通过抑制AagⅡ的产生或者阻断与受体的结合达到扩张血管、降低血压、减少蛋白尿的作用。高血压和蛋白尿是肾脏的独立危险因素，控制血压、减少蛋白尿能有肾脏保护作用。但ACEI和ARB作用又有所不同：
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首先，ACEI是通过抑制血管紧张素转换酶活性抑制血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的生成，是阻断经典途径AngⅡ的生成，另外ACEI不能引起AngⅡ浓度反馈性的升高，并且同时减少了AngⅡ与1型2型受体的结合，此外还可以减少有舒血管作用的缓激肽降解。ARB拮抗剂则是直接拮抗AngⅡ与1型受体的结合，从而抑制AngⅡ的作用，ARB受体拮抗剂可以同时阻断非经典途径产生的AngⅡ的作用，可以引反馈引起AngⅡ及其2型受体水平的上调，ARB没有可以减少有舒张血管作用的缓激肽的降解。联合ACEI和ARB治疗能够抵消单一使用时局部AngⅡ持续高浓度。因此，学者提出联合ACEI和ARB治疗双重阻断RAB的联合治疗新概念。
近年来的一些研究发现，ACEI和ARB合用比单一治疗有着更好的肾脏保护作用，更能有效的降低蛋白尿和血压。CampbeⅡ等在一项贝那普利和缬沙坦联合治疗与单独治疗相比较的前瞻性随机交叉研究中，发现联合治疗比单独治疗更能降低蛋白尿。Nakao等发现联合治疗能有效延长缓肾脏病的进展，更好地降低蛋白尿和控制血压，存在更好的肾脏保护作用。其原因可能是联合治疗能够抵消单一治疗时局部AngⅡ持续的高浓度。
我们进行长时间的观察，比较联合治疗和单一治疗疗效的差异，发现联合治疗有最强的减少尿蛋白和降低血压的作用，应该有更强的肾保护作用，其不良反应与其他两组无差异。, http://www.100md.com(毛茂津)