腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术18例报告
[摘要] 目的：探讨腹腔镜手术在胃十二指肠溃疡穿孔修补术中的应用价值。方法：2004年7月~2007年8月我院为18例消化性溃疡穿孔患者进行腹腔镜穿孔修补术。结果：17例成功完成腹腔镜手术，1例中转开腹。手术时间40~105 min，平均50 min，术后住院时间5~10 d，平均7.5 d，术后患者恢复快，并发症少，无一例死亡。结论：腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有痛苦小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，疗效确切，操作简单易行，值得在临床工作中推广应用。
[关键词] 消化性溃疡；穿孔修补术；腹腔镜
[中图分类号]R573[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)10(a)-159-02
胃、十二指肠溃疡穿孔是外科常见的急腹症，起病急，病情重，严重时可危及生命，外科手术治疗效果显著。腹腔镜溃疡穿孔修补术具有患者痛苦小、损伤轻、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，是一种疗效确切、效果满意的手术方式。我院2004年7月~2007年8月收治胃十二指肠溃疡穿孔患者18例，现报道如下:
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组18例中男11例，女7例，年龄21~65岁，平均43岁。其中十二指肠穿孔患者14例，胃穿孔患者4例中巨大溃疡穿孔1例。有典型的溃疡病症状15例，无典型的溃疡病病史、以急性穿孔为首发症状2例，15例上腹持续性剧痛，呈板状腹；12例腹部透视见隔下游离气体。穿孔距手术时间最短2 h，最长16 h。合并高血压3例，冠心病2例，糖尿病1例。1例因剑突下钻顶样痛，疑胆道蛔虫行胃管氧气驱虫腹部迅速隆起而确诊，溃疡穿孔患者可有持续性上腹痛、板状腹，压痛，反跳痛；隔下游离气体或肠胀气，肝浊音界减小或消失、肠鸣音减弱或消失；腹腔积液等临床表现，术前可以帮助诊断。手术指征：①急性弥漫性腹膜炎体征明显，体温及血象升高；②有胃十二指肠溃疡史，穿孔合并大出血；③经非手术治疗病情不见好转，腹痛进行性加重。
1.2 手术方法
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患者取头高脚低位，采用4孔法或3孔法，穿刺造气腹，压力为12~14 mmHg，置入腹腔镜，并于右下腹麦氏点、右锁骨中线平肋缘处、剑突下分别穿刺置入5、10 mm Trocar，先用腹腔镜探查明确诊断，十二指肠穿孔患者直接进行穿孔修补术；胃穿孔患者均于穿孔处取标本送病理检查，行镜下穿孔修补术，1例巨大胃溃疡患者因穿孔大，约3 cm，疑胃癌穿孔而中转开腹手术治疗，病理诊断排除胃癌，行单纯穿孔修补术。术中镜下见十二脂肠水肿，腹、盆腔有黄绿色混浊积液，肝方叶下方较多黏液及脓苔。先清理渗液及溢出的胃肠内容物，确认穿孔位置后，用3-0可吸收线或丝线在距离穿孔稍远处的正常组织进针，出针后再缝合对侧，要全层缝合，根据穿孔大小决定缝合针数，缝合满意后，用大网膜覆盖固定穿孔修补处。生理盐水及甲硝唑反复冲洗腹腔，吸净积液并置引流管。解除气腹，术毕。术后持续胃肠减压、禁食、补液，应用抗生素及制酸药物，患者出院后继续服用治疗胃十二指肠溃疡药物2~3个月，并定期复诊。
2 结果
, http://www.100md.com 17例成功完成腹腔镜手术，1例巨大胃溃疡患者因穿孔大，疑胃癌穿孔而中转开腹手术。手术时间40~105 min，平均50 min，术后住院时间5~10 d，平均7.5 d，术后3~5 d拔除腹腔引流管，无一例使用镇痛药。术后发生返流性食管炎1例，无腹腔残余感染，术后无肠黏连、残端漏及死亡病例。患者出院后继续服用抗溃疡药物，并定期胃镜复查，随访至今无复发。
3 讨论
随着内科治疗的进展及碱性药物、H2受体阻断剂等治疗消化性溃疡病的药物不断出现，胃十二指肠溃疡的外科治疗明显减少，但溃疡急性穿孔的发病率并未下降。因而，消化性溃疡穿孔仍是普外科最常见的急腹症之一[1]。胃十二指肠溃疡穿孔的外科治疗有胃大部切除术及单纯修补缝合术、黏补法，由于单纯修补缝合法简单，术后予以正规药物治疗，溃疡均能愈合，因而行胃大部分切除病例明显下降；黏补法虽然操作也较简单，但所用黏合剂价格较贵，效果亦不可靠，在基层医院较难开展，且术后短期内有再穿孔的可能，因此单纯修补缝合法至今临床仍广泛应用。Mouret等首先报告腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术，国内学者也随之陆续开展此项手术，国内也有用腹腔镜行十二指肠溃疡穿孔非缝合修补术的报道。
, 百拇医药
腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术气腹压力应控制在10~15 mmHg，以免高气腹造成细菌移位及高碳酸血症。十二指肠穿孔患者可直接进行修补术，但胃穿孔患者特别是穿孔较大、质地较硬及年老患者最好先取活检，再行缝合修补，以免胃癌漏诊。本组1例巨大胃溃疡患者因穿孔大，疑胃癌穿孔而中转开腹手术，估计镜下难以处理，行中转开腹，术中病理证实为单纯溃疡穿孔而行穿孔修补术。当穿孔较小，位置难以辩认时，可用抓钳在胃十二指肠表面轻轻刮除脓苔和胃肠内容物，或按压胃窦部，有胃肠内容物溢出处为穿孔处。此术要求术者要有较高的镜下缝合打结技术，缝合时一定要在距离穿孔稍远处的正常组织进针，全层缝合，出针后再缝合对侧，动作要轻柔，以免打结时造成组织切割撕裂，再次穿孔，缝合后用大网膜覆盖固定穿孔处。
腹腔镜手术损伤轻，对内脏干扰小，腹壁因无手术切口造成的创伤，避免了腹壁感染，切口裂开、禁食时间长等传统手术的并发症[2]。手术视野好，术中冲洗彻底，可吸出膈下、盆腔的积液，明显降低了术后感染率，对内脏干扰轻，胃肠功能恢复快，减少了手术创伤及患者痛苦，术后恢复快，住院时间短，而且诊断明确，先用腹腔镜探进明确诊断后手术，避免了盲目开腹，值得临床推广。
[参考文献]
[1]王善杰.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术28例报告[J].腹腔镜外科杂志，2007，12(2):139-140.
[2]许建平.腹腔镜与开腹手术治疗124例消化性溃疡急性穿孔的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(11): 28-29.
(收稿日期：2007-09-03), 百拇医药(万兴友)
[关键词] 消化性溃疡；穿孔修补术；腹腔镜
[中图分类号]R573[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)10(a)-159-02
胃、十二指肠溃疡穿孔是外科常见的急腹症，起病急，病情重，严重时可危及生命，外科手术治疗效果显著。腹腔镜溃疡穿孔修补术具有患者痛苦小、损伤轻、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，是一种疗效确切、效果满意的手术方式。我院2004年7月~2007年8月收治胃十二指肠溃疡穿孔患者18例，现报道如下:
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1 资料与方法
1.1 临床资料
本组18例中男11例，女7例，年龄21~65岁，平均43岁。其中十二指肠穿孔患者14例，胃穿孔患者4例中巨大溃疡穿孔1例。有典型的溃疡病症状15例，无典型的溃疡病病史、以急性穿孔为首发症状2例，15例上腹持续性剧痛，呈板状腹；12例腹部透视见隔下游离气体。穿孔距手术时间最短2 h，最长16 h。合并高血压3例，冠心病2例，糖尿病1例。1例因剑突下钻顶样痛，疑胆道蛔虫行胃管氧气驱虫腹部迅速隆起而确诊，溃疡穿孔患者可有持续性上腹痛、板状腹，压痛，反跳痛；隔下游离气体或肠胀气，肝浊音界减小或消失、肠鸣音减弱或消失；腹腔积液等临床表现，术前可以帮助诊断。手术指征：①急性弥漫性腹膜炎体征明显，体温及血象升高；②有胃十二指肠溃疡史，穿孔合并大出血；③经非手术治疗病情不见好转，腹痛进行性加重。
1.2 手术方法
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患者取头高脚低位，采用4孔法或3孔法，穿刺造气腹，压力为12~14 mmHg，置入腹腔镜，并于右下腹麦氏点、右锁骨中线平肋缘处、剑突下分别穿刺置入5、10 mm Trocar，先用腹腔镜探查明确诊断，十二指肠穿孔患者直接进行穿孔修补术；胃穿孔患者均于穿孔处取标本送病理检查，行镜下穿孔修补术，1例巨大胃溃疡患者因穿孔大，约3 cm，疑胃癌穿孔而中转开腹手术治疗，病理诊断排除胃癌，行单纯穿孔修补术。术中镜下见十二脂肠水肿，腹、盆腔有黄绿色混浊积液，肝方叶下方较多黏液及脓苔。先清理渗液及溢出的胃肠内容物，确认穿孔位置后，用3-0可吸收线或丝线在距离穿孔稍远处的正常组织进针，出针后再缝合对侧，要全层缝合，根据穿孔大小决定缝合针数，缝合满意后，用大网膜覆盖固定穿孔修补处。生理盐水及甲硝唑反复冲洗腹腔，吸净积液并置引流管。解除气腹，术毕。术后持续胃肠减压、禁食、补液，应用抗生素及制酸药物，患者出院后继续服用治疗胃十二指肠溃疡药物2~3个月，并定期复诊。
2 结果
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3 讨论
随着内科治疗的进展及碱性药物、H2受体阻断剂等治疗消化性溃疡病的药物不断出现，胃十二指肠溃疡的外科治疗明显减少，但溃疡急性穿孔的发病率并未下降。因而，消化性溃疡穿孔仍是普外科最常见的急腹症之一[1]。胃十二指肠溃疡穿孔的外科治疗有胃大部切除术及单纯修补缝合术、黏补法，由于单纯修补缝合法简单，术后予以正规药物治疗，溃疡均能愈合，因而行胃大部分切除病例明显下降；黏补法虽然操作也较简单，但所用黏合剂价格较贵，效果亦不可靠，在基层医院较难开展，且术后短期内有再穿孔的可能，因此单纯修补缝合法至今临床仍广泛应用。Mouret等首先报告腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术，国内学者也随之陆续开展此项手术，国内也有用腹腔镜行十二指肠溃疡穿孔非缝合修补术的报道。
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腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术气腹压力应控制在10~15 mmHg，以免高气腹造成细菌移位及高碳酸血症。十二指肠穿孔患者可直接进行修补术，但胃穿孔患者特别是穿孔较大、质地较硬及年老患者最好先取活检，再行缝合修补，以免胃癌漏诊。本组1例巨大胃溃疡患者因穿孔大，疑胃癌穿孔而中转开腹手术，估计镜下难以处理，行中转开腹，术中病理证实为单纯溃疡穿孔而行穿孔修补术。当穿孔较小，位置难以辩认时，可用抓钳在胃十二指肠表面轻轻刮除脓苔和胃肠内容物，或按压胃窦部，有胃肠内容物溢出处为穿孔处。此术要求术者要有较高的镜下缝合打结技术，缝合时一定要在距离穿孔稍远处的正常组织进针，全层缝合，出针后再缝合对侧，动作要轻柔，以免打结时造成组织切割撕裂，再次穿孔，缝合后用大网膜覆盖固定穿孔处。
腹腔镜手术损伤轻，对内脏干扰小，腹壁因无手术切口造成的创伤，避免了腹壁感染，切口裂开、禁食时间长等传统手术的并发症[2]。手术视野好，术中冲洗彻底，可吸出膈下、盆腔的积液，明显降低了术后感染率，对内脏干扰轻，胃肠功能恢复快，减少了手术创伤及患者痛苦，术后恢复快，住院时间短，而且诊断明确，先用腹腔镜探进明确诊断后手术，避免了盲目开腹，值得临床推广。
[参考文献]
[1]王善杰.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术28例报告[J].腹腔镜外科杂志，2007，12(2):139-140.
[2]许建平.腹腔镜与开腹手术治疗124例消化性溃疡急性穿孔的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(11): 28-29.
(收稿日期：2007-09-03), 百拇医药(万兴友)