癌痛发生的原因及三阶梯镇痛的用药原则
[关键词] 癌痛；三阶梯镇痛
[中图分类号]R730.53 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)10(b)-150-02
癌痛会给患者带来很大痛苦，现对癌痛发生的原因和镇痛的用药原则进行总结如下：
1 癌痛发生的原因
1.1 癌本身引起
癌灶发展压迫邻近组织,产生炎症,水肿,缺血,坏死,或内脏包膜膨胀;癌细胞侵入、渗透(或浸润)到胃、肠黏膜下层、肌层淋巴管;癌细胞广泛转移,侵入血管、骨和其他脏器,产生癌栓、梗塞和病理性骨折。临床发现肝细胞癌(肝实质)生长、胀大引起包膜牵引紧张,故认为肝癌生长率与疼痛发生有关。突然长大的肝癌疼痛明显,而缓慢长大的肝癌,病人逐步适应了肝包膜的牵张,则无明显疼痛。如有静脉癌栓则疼痛加剧。
, 百拇医药
1.2 伤害性诊断检查引起
如心、脑血管造影，食管镜、胃镜，肝、肠动脉造影,腹腔镜、肠镜、膀胱镜等检查均可刺激、伤害周围有关感受器产生疼痛。
1.3 抗癌治疗过程引起
主要有：①手术后各种痛证,如肺、乳腺切除后臂丛神经痛,胃肠术后并发症;②化疗后的周围神经炎,股骨头无菌性坏死;长期应用激素类药物治疗,停药后的假性风湿性关节炎,全身乏力、疲劳,广泛性肌肉关节酸痛,这些症状在恢复应用激素后即可消除;③放射治疗后综合征,如放射性肠炎,继发于腹部、盆腔恶性肿瘤，直肠癌放疗后,会阴部痛。还有常见的臂丛、腰丛放射后纤维增生、变性等导致的疼痛,放射后骨髓病变以及放射导致的继发性初级神经纤维瘤等。
1.4 与癌本身或与癌的检查和治疗无关的痛证
如同时伴有强直性颈、腰椎等骨关节炎、偏头痛、痛风、腹腔动脉瘤、糖尿病等。
, 百拇医药
1.5 心理因素
癌症患者在患病过程中经受了包括身体和精神两方面的刺激,感到精力疲惫,失去工作能力和生活自理能力,必须依靠他人帮助。然而情绪的波动和心理状态(焦虑、悲观失望、欲寻短见等)与医护人员的态度、医疗技术条件、家庭、朋友及单位的关心与否密切相关。近年来根据癌痛发生多因素提出的概念,患者对痛的认识,对“死”的恐惧,情绪、心理的变化都会影响痛觉程度。有人研究发现癌症已转移的患者其心理因素对痛的影响比癌转移的部位更为重要。作者治疗晚期肠癌肝转移患者时发现,病人来就诊时,情绪、活动均自如,当取回肝超声检测报告后得知肝转移时,病人表情、活动判若两人,从此不能起床整天呻吟,疼痛加重,可见情绪和心理对痛觉有着不可忽视的影响。作者发现凡是极少有情绪变化和心理不良反应的癌症患者,也较少诉痛。相反,情绪、心理反应较大者,当痛缓解不满意或医护人员表情使她(或他)们感到治疗棘手时,则会产生轻生的念头。由此可见癌痛的心理治疗和医护人员的表情和态度都是非常重要的。
2 癌痛三阶梯镇痛的用药原则
, http://www.100md.com
疼痛令人难以忍受，尤其是癌症晚期疼痛，更是令患者痛不欲生，医生过去往往求助于麻醉药品为患者解除痛苦，在我国，癌痛病人多用度冷丁来镇痛，久而久之形成了过分依赖度冷丁的现状，导致成瘾性。度冷丁作用时间短，其代谢产物去甲哌替啶在体内半衰期长，对中枢神经系统有毒性，可致精神异常、震颤和惊厥。为此，世界卫生组织不主张度冷丁用于癌痛治疗。
帮助癌症患者尤其是晚期癌症患者减轻疼痛之苦是世界各国普遍关注的一个问题，世界卫生组织对癌症疼痛的止痛提出了“三级止痛阶梯”的用药原则。第一阶梯药物为解热、消炎镇痛药，适用于轻、中度疼痛患者的治疗，其代表药物如阿司匹林，替代药物有扑热息痛、布洛芬、萘普生等，此类药物还可依镇痛需要做第二、三阶梯药物的辅助用药。这类药物具有神经末梢作用机制，扑热息痛优于阿司匹林，对胃肠道刺激性小，也不影响血小板的功能，而阿司匹林对转移性骨痛特别有效。这些药物是通过阻止肿瘤细胞的前列腺素合成，降低局部前列腺素浓度而解除疼痛，同时它们还具有抗炎和退热作用。但此类药物多有胃肠道不良反应，随剂量增加其不良反应加重，所以用一段时间疼痛仍持续存在时应加用第二阶梯药物。第二阶梯药物为弱效阿片类镇痛药，代表药物为可待因，替代药物有二氢可待因，右丙氧芬等，主要适用于第一阶梯仍有疼痛的患者，可待因、右丙氧芬与解热镇痛消炎药组成的复方制剂如氨酚待因、氨度芬、丙氧胺酚等可单独用于中度疼痛患者的镇痛。第三阶梯药物为强效阿片类镇痛药，代表药物是吗啡，替代药物有氢吗啡酮，羟吗啡酮、左吗喃、美沙酮、芬太尼和丁丙诺啡等。这类药物直接作用于脊髓丘脑和大脑皮层的吗啡受体，属于中枢性镇痛药，主要适用于重度疼痛和应用了第二阶梯药物后疼痛仍持续存在的患者。对服用强阿片类药物产生的副作用，部分患者随用药的持续而逐渐消退，对较严重者产生的恶心、呕吐可采用氟哌啶醇对抗。
, http://www.100md.com
曲马多是近年来世界上广泛使用的安全、有效、无成瘾性的中枢神经镇痛药物，为非麻醉类药物，故无吗啡副作用，曲马多口服吸收迅速、安全，镇痛时间长达6 h，其控释片每天只需服用2次，无呼吸及心血管抑制作用，耐药性极低，对中、重度疼痛疗效显著。目前，曲马多已被国内各大医院广泛应用于临床。
路泰是由20世纪90年代最新控制释放技术制成，能使药物的有效成分平稳释放，以取得最佳疗效，且能保持几小时有效的缓解疼痛，被世界卫生组织推荐为缓解剧痛、癌痛的最佳药物，近年来又被卫生部认定为癌症镇痛药。
硫酸吗啡控释片(美释康定)，盐酸吗啡控释片(美非康)也是能有效控制疼痛达12 h的口服强效镇痛药，因服用方便，是适合病人在家使用的癌症三阶梯镇痛方案药物。
世界卫生组织癌痛治疗专家委员会要求患者有规律地、按时服药，而不是只在疼痛时才用药，不要因为不痛就停服，不要等到疼痛再现后才使用下一个剂量，要维持体内恒定有效的血药浓度，这对于要做到让癌痛病人不痛十分重要。要尽可能口服给药，口服途径与注射给药相比较不容易产生依赖性。避免创伤性给药途径，便于长期给药。对于确实不能经口服给药的癌痛病人才考虑其他途径。尽可能做到个体化给药，用药剂量不要千篇一律，应以使患者达到有效镇痛为准来调整，注意不同病人的实际疗效。
对于慢性疼痛长期使用镇痛药物的病人，耐受性是一个问题，可通过以下方法解决：①尽可能综合应用辅助药加强镇痛效果。②交替使用不同类型的镇痛药而不是自始至终单用一种镇痛药物。③疼痛减轻时，药物剂量也可逐渐调整，用药间隔时间也可适当延长。④配合其他止痛方法和途径，使镇痛药得以合理应用。
(收稿日期：2007-07-21), http://www.100md.com(迟百胜)
[中图分类号]R730.53 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)10(b)-150-02
癌痛会给患者带来很大痛苦，现对癌痛发生的原因和镇痛的用药原则进行总结如下：
1 癌痛发生的原因
1.1 癌本身引起
癌灶发展压迫邻近组织,产生炎症,水肿,缺血,坏死,或内脏包膜膨胀;癌细胞侵入、渗透(或浸润)到胃、肠黏膜下层、肌层淋巴管;癌细胞广泛转移,侵入血管、骨和其他脏器,产生癌栓、梗塞和病理性骨折。临床发现肝细胞癌(肝实质)生长、胀大引起包膜牵引紧张,故认为肝癌生长率与疼痛发生有关。突然长大的肝癌疼痛明显,而缓慢长大的肝癌,病人逐步适应了肝包膜的牵张,则无明显疼痛。如有静脉癌栓则疼痛加剧。
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1.2 伤害性诊断检查引起
如心、脑血管造影，食管镜、胃镜，肝、肠动脉造影,腹腔镜、肠镜、膀胱镜等检查均可刺激、伤害周围有关感受器产生疼痛。
1.3 抗癌治疗过程引起
主要有：①手术后各种痛证,如肺、乳腺切除后臂丛神经痛,胃肠术后并发症;②化疗后的周围神经炎,股骨头无菌性坏死;长期应用激素类药物治疗,停药后的假性风湿性关节炎,全身乏力、疲劳,广泛性肌肉关节酸痛,这些症状在恢复应用激素后即可消除;③放射治疗后综合征,如放射性肠炎,继发于腹部、盆腔恶性肿瘤，直肠癌放疗后,会阴部痛。还有常见的臂丛、腰丛放射后纤维增生、变性等导致的疼痛,放射后骨髓病变以及放射导致的继发性初级神经纤维瘤等。
1.4 与癌本身或与癌的检查和治疗无关的痛证
如同时伴有强直性颈、腰椎等骨关节炎、偏头痛、痛风、腹腔动脉瘤、糖尿病等。
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1.5 心理因素
癌症患者在患病过程中经受了包括身体和精神两方面的刺激,感到精力疲惫,失去工作能力和生活自理能力,必须依靠他人帮助。然而情绪的波动和心理状态(焦虑、悲观失望、欲寻短见等)与医护人员的态度、医疗技术条件、家庭、朋友及单位的关心与否密切相关。近年来根据癌痛发生多因素提出的概念,患者对痛的认识,对“死”的恐惧,情绪、心理的变化都会影响痛觉程度。有人研究发现癌症已转移的患者其心理因素对痛的影响比癌转移的部位更为重要。作者治疗晚期肠癌肝转移患者时发现,病人来就诊时,情绪、活动均自如,当取回肝超声检测报告后得知肝转移时,病人表情、活动判若两人,从此不能起床整天呻吟,疼痛加重,可见情绪和心理对痛觉有着不可忽视的影响。作者发现凡是极少有情绪变化和心理不良反应的癌症患者,也较少诉痛。相反,情绪、心理反应较大者,当痛缓解不满意或医护人员表情使她(或他)们感到治疗棘手时,则会产生轻生的念头。由此可见癌痛的心理治疗和医护人员的表情和态度都是非常重要的。
2 癌痛三阶梯镇痛的用药原则
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疼痛令人难以忍受，尤其是癌症晚期疼痛，更是令患者痛不欲生，医生过去往往求助于麻醉药品为患者解除痛苦，在我国，癌痛病人多用度冷丁来镇痛，久而久之形成了过分依赖度冷丁的现状，导致成瘾性。度冷丁作用时间短，其代谢产物去甲哌替啶在体内半衰期长，对中枢神经系统有毒性，可致精神异常、震颤和惊厥。为此，世界卫生组织不主张度冷丁用于癌痛治疗。
帮助癌症患者尤其是晚期癌症患者减轻疼痛之苦是世界各国普遍关注的一个问题，世界卫生组织对癌症疼痛的止痛提出了“三级止痛阶梯”的用药原则。第一阶梯药物为解热、消炎镇痛药，适用于轻、中度疼痛患者的治疗，其代表药物如阿司匹林，替代药物有扑热息痛、布洛芬、萘普生等，此类药物还可依镇痛需要做第二、三阶梯药物的辅助用药。这类药物具有神经末梢作用机制，扑热息痛优于阿司匹林，对胃肠道刺激性小，也不影响血小板的功能，而阿司匹林对转移性骨痛特别有效。这些药物是通过阻止肿瘤细胞的前列腺素合成，降低局部前列腺素浓度而解除疼痛，同时它们还具有抗炎和退热作用。但此类药物多有胃肠道不良反应，随剂量增加其不良反应加重，所以用一段时间疼痛仍持续存在时应加用第二阶梯药物。第二阶梯药物为弱效阿片类镇痛药，代表药物为可待因，替代药物有二氢可待因，右丙氧芬等，主要适用于第一阶梯仍有疼痛的患者，可待因、右丙氧芬与解热镇痛消炎药组成的复方制剂如氨酚待因、氨度芬、丙氧胺酚等可单独用于中度疼痛患者的镇痛。第三阶梯药物为强效阿片类镇痛药，代表药物是吗啡，替代药物有氢吗啡酮，羟吗啡酮、左吗喃、美沙酮、芬太尼和丁丙诺啡等。这类药物直接作用于脊髓丘脑和大脑皮层的吗啡受体，属于中枢性镇痛药，主要适用于重度疼痛和应用了第二阶梯药物后疼痛仍持续存在的患者。对服用强阿片类药物产生的副作用，部分患者随用药的持续而逐渐消退，对较严重者产生的恶心、呕吐可采用氟哌啶醇对抗。
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曲马多是近年来世界上广泛使用的安全、有效、无成瘾性的中枢神经镇痛药物，为非麻醉类药物，故无吗啡副作用，曲马多口服吸收迅速、安全，镇痛时间长达6 h，其控释片每天只需服用2次，无呼吸及心血管抑制作用，耐药性极低，对中、重度疼痛疗效显著。目前，曲马多已被国内各大医院广泛应用于临床。
路泰是由20世纪90年代最新控制释放技术制成，能使药物的有效成分平稳释放，以取得最佳疗效，且能保持几小时有效的缓解疼痛，被世界卫生组织推荐为缓解剧痛、癌痛的最佳药物，近年来又被卫生部认定为癌症镇痛药。
硫酸吗啡控释片(美释康定)，盐酸吗啡控释片(美非康)也是能有效控制疼痛达12 h的口服强效镇痛药，因服用方便，是适合病人在家使用的癌症三阶梯镇痛方案药物。
世界卫生组织癌痛治疗专家委员会要求患者有规律地、按时服药，而不是只在疼痛时才用药，不要因为不痛就停服，不要等到疼痛再现后才使用下一个剂量，要维持体内恒定有效的血药浓度，这对于要做到让癌痛病人不痛十分重要。要尽可能口服给药，口服途径与注射给药相比较不容易产生依赖性。避免创伤性给药途径，便于长期给药。对于确实不能经口服给药的癌痛病人才考虑其他途径。尽可能做到个体化给药，用药剂量不要千篇一律，应以使患者达到有效镇痛为准来调整，注意不同病人的实际疗效。
对于慢性疼痛长期使用镇痛药物的病人，耐受性是一个问题，可通过以下方法解决：①尽可能综合应用辅助药加强镇痛效果。②交替使用不同类型的镇痛药而不是自始至终单用一种镇痛药物。③疼痛减轻时，药物剂量也可逐渐调整，用药间隔时间也可适当延长。④配合其他止痛方法和途径，使镇痛药得以合理应用。
(收稿日期：2007-07-21), http://www.100md.com(迟百胜)