“零缺陷”服务理念在椎管成形术围术期护理中的应用
[关键词] 服务管理理念；椎管成形术；围术期护理
[中图分类号]R473 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)10(b)-067-02
随着《医疗事故处理条例》的出台和有关医疗诉讼举证责任倒置规定的执行，对护理服务和护士的技术操作水平提出越来越高的要求，我科自2005年8月~2006年9月在颈椎后路单开门椎管扩大成形术围术期的护理中应用“零缺陷”的服务管理理念，取得较好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院骨科2004年8月~2006年9月入院的脊髓型颈椎病及颈椎管狭窄行后入路单开门椎管扩大成形术患者60例，其中男33例， 女27例， 年龄43~65岁，平均年龄53岁。脊髓型颈椎病34例，颈椎管狭窄26例，其中隐匿型颈椎管狭窄因创伤后合并有颈髓不全性损伤4例。病史最长1年，最短8 h，主要临床表现主要为四肢发麻无力、步态不稳、行走困难、躯干及四肢有紧束感、下肢肌张力增高、腱反射亢进。术前均行颈椎X线摄影MRI及CT确诊。
1.2 手术方法
局麻加基础麻醉下，取俯卧位行后路手术，参考平林冽法，“门轴”留在右侧，棘突根部打孔，以10号丝线分别贯穿缝至右侧小关节囊处，放置引流。平均开门宽度1.5 cm。减压范围为C3~C7。术后常规给予皮质类固醇激素、神经营养药物、消肿及预防性使用抗生素。颈托固定1~3个月。
2 结果
本组术后2~5 d均开始有脊髓功能恢复，先是双下肢肌力，然后是双上肢肌力以及感觉的恢复，大多在手术后7~14 d开始明显恢复，躯干四肢束缚感逐渐消失。所有病例术后未发生伤口感染、脊髓损伤等并发症。随访6个月~2年，其中1例术后四肢运动功能有明显改善，自我感觉较好，容易疲劳，劳累后肢体乏力，生活能自理，另1例运动功能有限制，手指乏力，下肢乏力易跌倒，可借拐杖行走，生活尚能自理。其余病例上、下肢运动功能正常或接近正常，已恢复原工作或轻体力劳动，效果满意。
3 护理
3.1 心理护理
颈椎病患者入院手术治疗往往都是各种非手术治疗无效，且反复发作，症状严重。恐惧、焦虑是脊柱手术患者普遍存在的心理问题，对手术期望值非常高，针对患者这种心态，我们要安慰、鼓励、关心患者。做好术前健康教育，帮助患者尽快适应环境，待手术方案确定后，由主管护士协助医生向患者、家属介绍麻醉方式、手术方法、脊柱手术的特点以及手术成功的例子，需要患者配合的方面及注意事项，以减轻心理负担，消除紧张心理，减轻恐惧焦虑情绪，增强手术治疗的积极性，使其以良好的心态配合治疗及护理。
3.2 术前护理
3.2.1 指导患者进行呼吸功能训练具体方法：①术前戒烟、拍背，指导患者进行有效的咳嗽咳痰，嘱患者深呼吸，在呼气末咳嗽，重复数次，2次/d，15~30 min/次;向装有水的瓶子里吹气球，反复多次练习，以增加呼吸肌力量，增大肺活量。加强呼吸功能训练对预防肺不张、肺部感染起着至关重要的作用[1]。
3.2.2 训练在床上大小便由于大多数患者不习惯在床上大小便，行颈椎手术后需卧床7~14 d，因排便姿势不适，可发生尿潴留、便秘，而持续留置尿管又易导致尿路感染[2];为防止并发症，从术前3 d开始指导患者在床上练习大小便。在工作中发现，术前练习床上大小便的患者比未练习的患者拔除尿管早，并易解决排便困难。
3.3 术后护理
3.3.1 麻醉护理常规患者回病房后迅速将其平移到硬板海绵垫床上，术后注意保护手术部位，检查引流管是否通畅，监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志等变化，必要时给予持续低流量吸氧，术后24 h内严密观察肢体运动及感觉变化情况，以了解有无血肿压迫脊髓，一旦出现应及时处理。术后3 d期间行口腔护理2次/d，BP 1次/d。
3.3.2 体位术后患者的体位、翻身等问题关系到手术的成败。术后2 d体位以俯卧为主，与侧卧位相互交替，这种术式应用颈围固定，颈部制动。待患者生命体征平稳后应每2~3小时协助翻身拍背，宜缓慢进行，术后第4天开始自己翻身，应遵循平轴翻动的原则，头、颈、躯干保持一致。在绞链侧骨性愈合前勿按压颈后，平卧时用软枕头垫于枕后，防止椎板下沉压迫脊髓。注意卧位的姿势及枕头的高度，仰卧时枕头不宜过高;侧卧时枕头可略高， 使颈部与躯干保持一条线，而不偏向一侧。卧床患者骨突处予以保护，保持床单位整洁、干燥，以预防压疮的发生。术后2~3周戴颈围后可下床活动。
3.3.3 观察脊髓神经功能颈后入路的术后并发症中，若手术不当，有可能损伤脊髓和神经根，引起神经症状加重[4]。故术后第1天神经功能的检查应每2小时 1次，随后每4小时 1次至出院。主要观察双下肢的感觉、运动功能及括约肌功能并与术前做比较。
3.3.4 术后切口及引流管的护理本术式因出血量大，术后需及时观察敷料的渗出情况，及时更换敷料并记录渗出量。保证引流管通畅防止管道受压及扭曲，妥善固定在床边，定时挤压管壁，维持有效引流，并观察引流量、颜色、性质，如引流量>100 ml/h呈血性，持续3 h，提示有活动性出血的可能，应与医生联系;当24 h引流量>300 ml颜色呈淡黄色，提示有脑脊液漏的可能，应立即将负压解除，及时通知医生。若无异常，早拔引流管(48 h内)。
3.3.5 大小便护理因长期卧床，易产生腹胀和便秘等消化道症状。护士应指导进清淡、易消化、营养丰富的饮食，多吃粗纤维的食物，主食粗细粮合理搭配。心肾等脏器无功能障碍者，饮水>2 000 ml/d。为促进排便，每日揉按腹部2~3次，以脐为中心顺时针方向环绕按摩，促进肠蠕动帮助消化，防止便秘。术前可自行排尿的患者，术后6 h拔除导尿管。
3.3.6 康复护理颈椎管手术后功能恢复与其康复训练关系密切，术后24 h就进入康复期。鼓励患者在床上进行四肢康复锻炼，从握拳、直腿抬高，绷脚面练习，循序渐进，逐步增加到肩周、腕关节的活动;1周后开始恢复脊髓功能康复训练治疗。向患者说明锻炼的意义，充分发挥患者的主观能动性，积极配合训练;待绞链侧骨性愈合后，逐渐进行颈肌锻炼，以重新恢复颈后肌张力，并注意头颈良好姿势，避免长期持续埋头伏案工作。
4 讨论
4.1 更新护理管理理念是实施“零缺陷”管理的前提
传统的质量管理认为达到“符合性”技术标准就是高质量，质量问题是作业线的恶果，过分强调工人文化水平和劳动力素质对质量的影响以及不能追求“零缺陷”[5]。近年来，由于护理缺陷造成工作中的松懈，导致差错和事故的发生，给患者和护士自身造成伤害，因此，我们要更新护理管理理念，增强质量意识，以“病人为中心”，自觉把“零缺陷”作为质量的工作标准，成为做事的一种方式、态度，工作中不能有松懈的心态，将“零缺陷”的管理内涵运用到护理工作中来，提高护理服务质量和技术操作水平，杜绝差错和事故的发生。
4.2 引入“零缺陷”的服务管理可提高骨科手术护理质量
颈椎病行颈后入路单开门椎板成形椎管扩大术，有效地解除了脊髓压迫症状，改善了脊髓供血状况。要达到预期的疗效，不但与手术方式和医生精湛的手术操作有关，还与术前、术后高质量的护理有密切关系。“零缺陷”强调为预防而测量，引导人们第一次、每一次都要把事情做好，鼓励全体员工去考核自己的工作实践，从而获得持久的进步。医疗质量“零缺陷”的管理是一种医学管理的执行标准，它强调医务人员的质量意识，一次就把事情做好，使医疗质量趋向或达到无缺陷的状态[6]。经过严格制订“零缺陷”术前、术后护理措施，并认真实施，将“零缺陷”服务管理运用到骨科手术护理质量管理中，规范了护士的配合要求，通过一年多的实践，观察到本次研究的患者术后恢复良好，无任何并发症，取得了满意的护理效果。证明了引入“零缺陷”的服务管理，强调工作中将差错事故防范于未然，全方位保证护理的质量，对确保提高护理质量具有积极的作用。
[参考文献]
[1]郭春燕，陈书勤，尹锐锋.颈椎前路减压术围手术期的呼吸指导与护理148例[J].实用护理杂志，2003，19(2):23.
[2]许菊琴.Diapoason椎弓根螺钉内固定护理体会[J].现代护理杂志，2001，7(2):71.
[3]杜克，王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社，1995.570.
[4]蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社，1990.494-502.
[5]程嶶.对现行护理质量管理思路与方法的思考[J].中华护理杂志，2001，36(9):690.
[6]王作军，金朝霞，刘菊英，等.医疗质量“零缺陷”[J].管理与缺陷医疗管理，2003，10(5):8.
(收稿日期：2007-07-06), 百拇医药(陈文玲 庞亚萍 李铁军 马世云 常玉林)
[中图分类号]R473 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)10(b)-067-02
随着《医疗事故处理条例》的出台和有关医疗诉讼举证责任倒置规定的执行，对护理服务和护士的技术操作水平提出越来越高的要求，我科自2005年8月~2006年9月在颈椎后路单开门椎管扩大成形术围术期的护理中应用“零缺陷”的服务管理理念，取得较好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院骨科2004年8月~2006年9月入院的脊髓型颈椎病及颈椎管狭窄行后入路单开门椎管扩大成形术患者60例，其中男33例， 女27例， 年龄43~65岁，平均年龄53岁。脊髓型颈椎病34例，颈椎管狭窄26例，其中隐匿型颈椎管狭窄因创伤后合并有颈髓不全性损伤4例。病史最长1年，最短8 h，主要临床表现主要为四肢发麻无力、步态不稳、行走困难、躯干及四肢有紧束感、下肢肌张力增高、腱反射亢进。术前均行颈椎X线摄影MRI及CT确诊。
1.2 手术方法
局麻加基础麻醉下，取俯卧位行后路手术，参考平林冽法，“门轴”留在右侧，棘突根部打孔，以10号丝线分别贯穿缝至右侧小关节囊处，放置引流。平均开门宽度1.5 cm。减压范围为C3~C7。术后常规给予皮质类固醇激素、神经营养药物、消肿及预防性使用抗生素。颈托固定1~3个月。
2 结果
本组术后2~5 d均开始有脊髓功能恢复，先是双下肢肌力，然后是双上肢肌力以及感觉的恢复，大多在手术后7~14 d开始明显恢复，躯干四肢束缚感逐渐消失。所有病例术后未发生伤口感染、脊髓损伤等并发症。随访6个月~2年，其中1例术后四肢运动功能有明显改善，自我感觉较好，容易疲劳，劳累后肢体乏力，生活能自理，另1例运动功能有限制，手指乏力，下肢乏力易跌倒，可借拐杖行走，生活尚能自理。其余病例上、下肢运动功能正常或接近正常，已恢复原工作或轻体力劳动，效果满意。
3 护理
3.1 心理护理
颈椎病患者入院手术治疗往往都是各种非手术治疗无效，且反复发作，症状严重。恐惧、焦虑是脊柱手术患者普遍存在的心理问题，对手术期望值非常高，针对患者这种心态，我们要安慰、鼓励、关心患者。做好术前健康教育，帮助患者尽快适应环境，待手术方案确定后，由主管护士协助医生向患者、家属介绍麻醉方式、手术方法、脊柱手术的特点以及手术成功的例子，需要患者配合的方面及注意事项，以减轻心理负担，消除紧张心理，减轻恐惧焦虑情绪，增强手术治疗的积极性，使其以良好的心态配合治疗及护理。
3.2 术前护理
3.2.1 指导患者进行呼吸功能训练具体方法：①术前戒烟、拍背，指导患者进行有效的咳嗽咳痰，嘱患者深呼吸，在呼气末咳嗽，重复数次，2次/d，15~30 min/次;向装有水的瓶子里吹气球，反复多次练习，以增加呼吸肌力量，增大肺活量。加强呼吸功能训练对预防肺不张、肺部感染起着至关重要的作用[1]。
3.2.2 训练在床上大小便由于大多数患者不习惯在床上大小便，行颈椎手术后需卧床7~14 d，因排便姿势不适，可发生尿潴留、便秘，而持续留置尿管又易导致尿路感染[2];为防止并发症，从术前3 d开始指导患者在床上练习大小便。在工作中发现，术前练习床上大小便的患者比未练习的患者拔除尿管早，并易解决排便困难。
3.3 术后护理
3.3.1 麻醉护理常规患者回病房后迅速将其平移到硬板海绵垫床上，术后注意保护手术部位，检查引流管是否通畅，监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志等变化，必要时给予持续低流量吸氧，术后24 h内严密观察肢体运动及感觉变化情况，以了解有无血肿压迫脊髓，一旦出现应及时处理。术后3 d期间行口腔护理2次/d，BP 1次/d。
3.3.2 体位术后患者的体位、翻身等问题关系到手术的成败。术后2 d体位以俯卧为主，与侧卧位相互交替，这种术式应用颈围固定，颈部制动。待患者生命体征平稳后应每2~3小时协助翻身拍背，宜缓慢进行，术后第4天开始自己翻身，应遵循平轴翻动的原则，头、颈、躯干保持一致。在绞链侧骨性愈合前勿按压颈后，平卧时用软枕头垫于枕后，防止椎板下沉压迫脊髓。注意卧位的姿势及枕头的高度，仰卧时枕头不宜过高;侧卧时枕头可略高， 使颈部与躯干保持一条线，而不偏向一侧。卧床患者骨突处予以保护，保持床单位整洁、干燥，以预防压疮的发生。术后2~3周戴颈围后可下床活动。
3.3.3 观察脊髓神经功能颈后入路的术后并发症中，若手术不当，有可能损伤脊髓和神经根，引起神经症状加重[4]。故术后第1天神经功能的检查应每2小时 1次，随后每4小时 1次至出院。主要观察双下肢的感觉、运动功能及括约肌功能并与术前做比较。
3.3.4 术后切口及引流管的护理本术式因出血量大，术后需及时观察敷料的渗出情况，及时更换敷料并记录渗出量。保证引流管通畅防止管道受压及扭曲，妥善固定在床边，定时挤压管壁，维持有效引流，并观察引流量、颜色、性质，如引流量>100 ml/h呈血性，持续3 h，提示有活动性出血的可能，应与医生联系;当24 h引流量>300 ml颜色呈淡黄色，提示有脑脊液漏的可能，应立即将负压解除，及时通知医生。若无异常，早拔引流管(48 h内)。
3.3.5 大小便护理因长期卧床，易产生腹胀和便秘等消化道症状。护士应指导进清淡、易消化、营养丰富的饮食，多吃粗纤维的食物，主食粗细粮合理搭配。心肾等脏器无功能障碍者，饮水>2 000 ml/d。为促进排便，每日揉按腹部2~3次，以脐为中心顺时针方向环绕按摩，促进肠蠕动帮助消化，防止便秘。术前可自行排尿的患者，术后6 h拔除导尿管。
3.3.6 康复护理颈椎管手术后功能恢复与其康复训练关系密切，术后24 h就进入康复期。鼓励患者在床上进行四肢康复锻炼，从握拳、直腿抬高，绷脚面练习，循序渐进，逐步增加到肩周、腕关节的活动;1周后开始恢复脊髓功能康复训练治疗。向患者说明锻炼的意义，充分发挥患者的主观能动性，积极配合训练;待绞链侧骨性愈合后，逐渐进行颈肌锻炼，以重新恢复颈后肌张力，并注意头颈良好姿势，避免长期持续埋头伏案工作。
4 讨论
4.1 更新护理管理理念是实施“零缺陷”管理的前提
传统的质量管理认为达到“符合性”技术标准就是高质量，质量问题是作业线的恶果，过分强调工人文化水平和劳动力素质对质量的影响以及不能追求“零缺陷”[5]。近年来，由于护理缺陷造成工作中的松懈，导致差错和事故的发生，给患者和护士自身造成伤害，因此，我们要更新护理管理理念，增强质量意识，以“病人为中心”，自觉把“零缺陷”作为质量的工作标准，成为做事的一种方式、态度，工作中不能有松懈的心态，将“零缺陷”的管理内涵运用到护理工作中来，提高护理服务质量和技术操作水平，杜绝差错和事故的发生。
4.2 引入“零缺陷”的服务管理可提高骨科手术护理质量
颈椎病行颈后入路单开门椎板成形椎管扩大术，有效地解除了脊髓压迫症状，改善了脊髓供血状况。要达到预期的疗效，不但与手术方式和医生精湛的手术操作有关，还与术前、术后高质量的护理有密切关系。“零缺陷”强调为预防而测量，引导人们第一次、每一次都要把事情做好，鼓励全体员工去考核自己的工作实践，从而获得持久的进步。医疗质量“零缺陷”的管理是一种医学管理的执行标准，它强调医务人员的质量意识，一次就把事情做好，使医疗质量趋向或达到无缺陷的状态[6]。经过严格制订“零缺陷”术前、术后护理措施，并认真实施，将“零缺陷”服务管理运用到骨科手术护理质量管理中，规范了护士的配合要求，通过一年多的实践，观察到本次研究的患者术后恢复良好，无任何并发症，取得了满意的护理效果。证明了引入“零缺陷”的服务管理，强调工作中将差错事故防范于未然，全方位保证护理的质量，对确保提高护理质量具有积极的作用。
[参考文献]
[1]郭春燕，陈书勤，尹锐锋.颈椎前路减压术围手术期的呼吸指导与护理148例[J].实用护理杂志，2003，19(2):23.
[2]许菊琴.Diapoason椎弓根螺钉内固定护理体会[J].现代护理杂志，2001，7(2):71.
[3]杜克，王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社，1995.570.
[4]蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社，1990.494-502.
[5]程嶶.对现行护理质量管理思路与方法的思考[J].中华护理杂志，2001，36(9):690.
[6]王作军，金朝霞，刘菊英，等.医疗质量“零缺陷”[J].管理与缺陷医疗管理，2003，10(5):8.
(收稿日期：2007-07-06), 百拇医药(陈文玲 庞亚萍 李铁军 马世云 常玉林)