聚砜膜滤器无肝素抗凝CBP在治疗消化道出血MODS患者中的应用
[摘要] 目的：观察聚砜膜血滤器在无肝素情况下行CBP治疗中凝血情况。方法：治疗前按顺序连接好管路及滤器：①用生理盐水500 ml冲洗管路及滤器；②用50 mg/500 ml肝素盐水2 000 ml冲洗浸泡滤器及管路，血泵速为100 ml/min，后排空肝素盐水；③再用生理盐水500 ml冲洗滤器和管路，将多余的肝素冲净待用。结果：16例患者共行无肝素CBP治疗122人次，13例患者治疗后出血及肾功损害情况好转，过渡到常规透析或停止透析；2例死亡；1例放弃治疗。122次治疗中，血滤器凝血情况分别为0级79次，1级25次，2级12次，3级6次。3级6次均与治疗过程中血压偏低、血流量不足有关。所有患者治疗前、后检查凝血指标，结果无明显变化；清除毒素及超滤指标与有肝素抗凝滤器相比无差异。结论：聚砜膜血滤器在无肝素情况下行CBP治疗并消化道出血MODS是可行的。
[关键词] 聚砜膜；无肝素抗凝；连续性血液净化；消化道出血；多脏器功能障碍综合征
[中图分类号]R459.5 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2007)10(c)-162-02
, 百拇医药
连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)治疗是目前抢救多脏器功能障碍综合征(multiple organdystunction syndrome，MODS)的重要手段之一，在常规治疗中必须使用抗凝剂防止血栓的形成，但这样就会诱发或加重MODS患者的出血情况。我院于近2年内用聚砜膜血滤器，通过无肝素抗凝CBP方法抢救合并有消化道出血的MODS患者16例。现将其治疗方法及疗效作一回顾性小结，结果如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集我院2005~2006年间共收治的MODS病例52例，其中伴有消化道出血且接受CBP治疗者16例，男12例，女4例，年龄52~89岁，平均(67.0±11.2)岁。16例均符合MODS诊断标准[1]。依据Marshall评分[2]，16例评分在9~16分范围内。病因：糖尿病肾病并急性肾功能衰竭4例，慢性肾功能衰竭并心力衰竭肺炎5例，肾综合征出血热并急性肾功能衰竭3例，脑血管病并肺炎或感染性休克2例，缺血性心脏病心力衰竭2例。
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1.2 治疗方法
全部选用德国Fresenius公司生产的AV-600S聚砜膜(PS)中空纤维血滤器，面积1.4 m2；采用美国Baxter公司的BM-25型血滤机；置换液为采用南京军区总医院碳酸盐配方[3]，并据患者实际血K+、Na+、HCO3-浓度调整其内相关离子的浓度。CBP选用CVVH治疗方式，血流量150~200 ml/min，置换液速率2~3 L/h，置换液量16~30 L/d。血管通路的建立：常规透析患者用自体内瘘为血管通路；急诊患者以颈内静脉置入单针双腔管为临时血管通路。HF治疗时间8~10 h/d；超滤率依病情而定，一般为0.3~0.8 L/h；超滤量2.5~4.0 L/d，为后稀释。
1.2.1 无肝素抗凝滤器处理主要方法治疗前按顺序连接好管路及滤器：①用生理盐水500 ml冲洗管路及滤器；②用50 mg/500 ml肝素盐水2 000 ml冲洗浸泡滤器及管路，血泵速为100 ml/min，后排空肝素盐水；③再用生理盐水500 ml冲洗滤器和管路，将多余的肝素冲净待用。
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1.2.2 治疗中应注意的几个问题主要问题有：①尽量避免给予脂肪乳、高涨糖，如需输血及血浆应避免在滤器前输注，否则有增加滤器内凝血的危险。②超滤率不宜过大，一般<0.5 L/h为宜。③要保持血压的相对稳定，防止血压过低(平均动脉压≥60 mmHg)，以保持血流量在150~200 ml/min，防止血泵出现抽吸现象。④一般在治疗6 h后，或发现有凝血倾向(如非血管通路性静脉压升高，静脉壶内未见血栓形成)时，可间断，改后稀释为前稀释，减少凝血。⑤置换液温度不宜过低，尤其是冬季或置换液量较大及加温不足时，易促凝血。
1.3 血滤器凝血程度判定标准[3]
在治疗中每2 小时用生理盐水250 ml冲洗1次管路，并以滤器顶盖血凝块数，判断滤器凝血情况。0级：其顶盖无血凝块；1级：有1~3个小凝块；2级：见环形血凝块；3级：数个较大血凝块；4级：顶盖完全凝血。凝血≥3级或静脉压(非血管通路性)≥150 mmHg时，更换新管路和滤器。
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2 结果
16例患者共行无肝素CBP治疗122人次，13例患者治疗后出血及肾功损害情况好转，过渡到常规透析或停止透析。2例脑血管病患者中，因高龄并发严重肺部感染1例死亡、1例放弃治疗。1例因缺血性心脏病顽固性心力衰竭，治疗时机过晚而死亡。122人次治疗中，血滤器凝血情况分别为0级79次，1级25次，2级12次，3级6次，4级0次。发生3级凝血的6次中，4次为急性肾衰，2次为慢性肾衰，均与治疗过程中血压偏低(平均动脉压<60 mmHg)，血流量不足有关。所有患者均在第1、3、5、8、10次治疗前、后检查凝血指标，结果无明显变化；清除毒素及超滤指标与有肝素抗凝滤器相比无差异。
3 讨论
MODS合并消化道出血是临床上常见的，CBP又是目前救治MODS的重要的有效手段之一[3,4]，且受到越来越多的学科重视。在伴有消化道出血的MODS患者行CBP治疗中，抗凝问题，即不加重患者原有的出血情况，又能达到良好的治疗效果，一直是临床医生不断研究与尝试的难题之一。MODS患者病情往往危重，及时有效的CBP治疗至关重要。常见报道有用低分子肝素、体外肝素化等，各有其局限性。由于PS膜在血液净化治疗中因其生物相容性较好而被广泛应用，借鉴于血仿膜肝素吸附法用于血液透析(HD)的报道[5]，我们观察了PS膜治疗的这一组，效果良好。我们体会到：①PS滤器使用前用肝素盐水浸泡，使其达“肝素化”，可在不影响患者凝血机制的前提下，使体外流经滤器的血液呈现抗凝效果，清除毒素和超滤的效果不亚于全身经肝素化处理的滤器。②很适应MODS中严重的水肿、急性肺水肿、高分解状态、血液动力学不稳定、急性炎症综合征同时合并消化道出血或凝血机制异常患者的治疗。③操作步骤简单，不增加耗材，有一定的推广价值。
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本文观察的结果可供同行们在此项治疗中借鉴。聚砜膜为对称性膜，是合成膜的一种，其本身亲水性及电荷含量差于纤维素膜，为什么经肝素盐水浸泡过的PS膜也同样具有抗凝血效果？其机制尚不清楚。有报道，PS无羟基，当其与聚乙烯吡咯啉酮结合后，PS膜亲水性大增，使该膜更具有较好的生物相容性，抑制了抗凝血酶Ⅲ的减少。
[参考文献]
[1]Bone RC, Balk RA, Cerra FB,et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis[J].Chest,1992,101(6):1644-1648.
[2]Marshall JC, Cook DJ, Christon NV,et al.Multiple organ dysfunction score reliable descriptor of a complex clinical outcome[J].Crit Care Med,1995,23(10):1638-1652.
[3]黎磊石,季大玺.连续性血液净化[M].南京:东南大学出版社,2004.88-94,61,15-30.
[4]王质刚.血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社,1992.192-199.
[5]王海燕.肾脏病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1996.1468-1469.
(收稿日期：2007-08-23), 百拇医药(谢志明 谢佳琳 韩 静 宋桂敏 王 冰)
[关键词] 聚砜膜；无肝素抗凝；连续性血液净化；消化道出血；多脏器功能障碍综合征
[中图分类号]R459.5 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2007)10(c)-162-02
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连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)治疗是目前抢救多脏器功能障碍综合征(multiple organdystunction syndrome，MODS)的重要手段之一，在常规治疗中必须使用抗凝剂防止血栓的形成，但这样就会诱发或加重MODS患者的出血情况。我院于近2年内用聚砜膜血滤器，通过无肝素抗凝CBP方法抢救合并有消化道出血的MODS患者16例。现将其治疗方法及疗效作一回顾性小结，结果如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集我院2005~2006年间共收治的MODS病例52例，其中伴有消化道出血且接受CBP治疗者16例，男12例，女4例，年龄52~89岁，平均(67.0±11.2)岁。16例均符合MODS诊断标准[1]。依据Marshall评分[2]，16例评分在9~16分范围内。病因：糖尿病肾病并急性肾功能衰竭4例，慢性肾功能衰竭并心力衰竭肺炎5例，肾综合征出血热并急性肾功能衰竭3例，脑血管病并肺炎或感染性休克2例，缺血性心脏病心力衰竭2例。
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1.2 治疗方法
全部选用德国Fresenius公司生产的AV-600S聚砜膜(PS)中空纤维血滤器，面积1.4 m2；采用美国Baxter公司的BM-25型血滤机；置换液为采用南京军区总医院碳酸盐配方[3]，并据患者实际血K+、Na+、HCO3-浓度调整其内相关离子的浓度。CBP选用CVVH治疗方式，血流量150~200 ml/min，置换液速率2~3 L/h，置换液量16~30 L/d。血管通路的建立：常规透析患者用自体内瘘为血管通路；急诊患者以颈内静脉置入单针双腔管为临时血管通路。HF治疗时间8~10 h/d；超滤率依病情而定，一般为0.3~0.8 L/h；超滤量2.5~4.0 L/d，为后稀释。
1.2.1 无肝素抗凝滤器处理主要方法治疗前按顺序连接好管路及滤器：①用生理盐水500 ml冲洗管路及滤器；②用50 mg/500 ml肝素盐水2 000 ml冲洗浸泡滤器及管路，血泵速为100 ml/min，后排空肝素盐水；③再用生理盐水500 ml冲洗滤器和管路，将多余的肝素冲净待用。
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1.2.2 治疗中应注意的几个问题主要问题有：①尽量避免给予脂肪乳、高涨糖，如需输血及血浆应避免在滤器前输注，否则有增加滤器内凝血的危险。②超滤率不宜过大，一般<0.5 L/h为宜。③要保持血压的相对稳定，防止血压过低(平均动脉压≥60 mmHg)，以保持血流量在150~200 ml/min，防止血泵出现抽吸现象。④一般在治疗6 h后，或发现有凝血倾向(如非血管通路性静脉压升高，静脉壶内未见血栓形成)时，可间断，改后稀释为前稀释，减少凝血。⑤置换液温度不宜过低，尤其是冬季或置换液量较大及加温不足时，易促凝血。
1.3 血滤器凝血程度判定标准[3]
在治疗中每2 小时用生理盐水250 ml冲洗1次管路，并以滤器顶盖血凝块数，判断滤器凝血情况。0级：其顶盖无血凝块；1级：有1~3个小凝块；2级：见环形血凝块；3级：数个较大血凝块；4级：顶盖完全凝血。凝血≥3级或静脉压(非血管通路性)≥150 mmHg时，更换新管路和滤器。
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2 结果
16例患者共行无肝素CBP治疗122人次，13例患者治疗后出血及肾功损害情况好转，过渡到常规透析或停止透析。2例脑血管病患者中，因高龄并发严重肺部感染1例死亡、1例放弃治疗。1例因缺血性心脏病顽固性心力衰竭，治疗时机过晚而死亡。122人次治疗中，血滤器凝血情况分别为0级79次，1级25次，2级12次，3级6次，4级0次。发生3级凝血的6次中，4次为急性肾衰，2次为慢性肾衰，均与治疗过程中血压偏低(平均动脉压<60 mmHg)，血流量不足有关。所有患者均在第1、3、5、8、10次治疗前、后检查凝血指标，结果无明显变化；清除毒素及超滤指标与有肝素抗凝滤器相比无差异。
3 讨论
MODS合并消化道出血是临床上常见的，CBP又是目前救治MODS的重要的有效手段之一[3,4]，且受到越来越多的学科重视。在伴有消化道出血的MODS患者行CBP治疗中，抗凝问题，即不加重患者原有的出血情况，又能达到良好的治疗效果，一直是临床医生不断研究与尝试的难题之一。MODS患者病情往往危重，及时有效的CBP治疗至关重要。常见报道有用低分子肝素、体外肝素化等，各有其局限性。由于PS膜在血液净化治疗中因其生物相容性较好而被广泛应用，借鉴于血仿膜肝素吸附法用于血液透析(HD)的报道[5]，我们观察了PS膜治疗的这一组，效果良好。我们体会到：①PS滤器使用前用肝素盐水浸泡，使其达“肝素化”，可在不影响患者凝血机制的前提下，使体外流经滤器的血液呈现抗凝效果，清除毒素和超滤的效果不亚于全身经肝素化处理的滤器。②很适应MODS中严重的水肿、急性肺水肿、高分解状态、血液动力学不稳定、急性炎症综合征同时合并消化道出血或凝血机制异常患者的治疗。③操作步骤简单，不增加耗材，有一定的推广价值。
, http://www.100md.com
本文观察的结果可供同行们在此项治疗中借鉴。聚砜膜为对称性膜，是合成膜的一种，其本身亲水性及电荷含量差于纤维素膜，为什么经肝素盐水浸泡过的PS膜也同样具有抗凝血效果？其机制尚不清楚。有报道，PS无羟基，当其与聚乙烯吡咯啉酮结合后，PS膜亲水性大增，使该膜更具有较好的生物相容性，抑制了抗凝血酶Ⅲ的减少。
[参考文献]
[1]Bone RC, Balk RA, Cerra FB,et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis[J].Chest,1992,101(6):1644-1648.
[2]Marshall JC, Cook DJ, Christon NV,et al.Multiple organ dysfunction score reliable descriptor of a complex clinical outcome[J].Crit Care Med,1995,23(10):1638-1652.
[3]黎磊石,季大玺.连续性血液净化[M].南京:东南大学出版社,2004.88-94,61,15-30.
[4]王质刚.血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社,1992.192-199.
[5]王海燕.肾脏病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1996.1468-1469.
(收稿日期：2007-08-23), 百拇医药(谢志明 谢佳琳 韩 静 宋桂敏 王 冰)