急性心肌梗死20例首诊误诊分析
[关键词] 急性心肌梗死；误诊
[中图分类号]R541[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)11(a)-160-02
急性心机梗死(AMI)是心血管事件中最严重的急性事件，死亡率高，预后差，即时给予正确诊治尤为重要。2003年1月～2007年1月，我院收治64例AMI患者，有20例首诊误诊，其中院外误诊6例，误诊率达31%，现将其临床资料进行分析，旨在提高AMI的诊治水平。
1 一般资料
20例患者中，男14例，女6例；年龄48~90岁，平均67岁；有糖尿病史者6例，高血压病史者7例，慢支病史者4例，以上腹剧痛伴恶心、呕吐为主要症状者6例，以头昏为主要症状者4例，以胸闷、气短为主要症状者4例，以头痛为主要症状者2例，以心前区疼痛为主要症状者2例，以酒后上腹不适为主要症状者2例。所有患者均有典型的AMI心电图动态演变及心肌酶学异常。误诊为急性胃炎6例、脑动脉硬化4例、慢支急性发作期4例、高血压危象2例、心绞痛2例、酒精中毒2例，误诊时间0.5 h~3 d，中位时间为2 h。20例患者确诊后按AMI处理，其中有10例患者发病时间<12 h，无溶栓禁忌证给予静脉溶栓治疗，除4例因心脏骤停死亡外，其他16例患者均痊愈出院。
, 百拇医药
2 典型病例
2.1 病例1
女，56岁，餐后上腹剧痛伴恶心、呕吐0.5 h来我院就诊，既往高血压病史6年，查体：BP 120/70 mmHg，面色苍白，表情痛苦，出汗，两肺无啰音，心率88次/min，律齐，无杂音，腹软，上腹轻度压痛，门诊按急性胃炎给予山莨菪碱10 mg肌注，并给予西米替丁等静脉点滴，患者病情无好转，心电图检查示：急性下壁心肌梗死。
2.2 病例2
男，60岁，糖尿病史8年，2 h前突然头昏，不能站立，查体：BP 90/60 mmHg，两肺无啰音，心率56次/min，律齐，急诊按脑动脉硬化给予活血化瘀药物静脉点滴，效果欠佳，心电图检查示：急性侧壁心肌梗死。
2.3 病例3
, http://www.100md.com
女，81岁，既往慢支病史10年余，患者于3 d前感胸闷、气短，在当地卫生所按慢支急性发作期给予抗生素静脉点滴，病情无好转，即来我院。查体：P 110次/min，BP 96/60 mmHg，两肺底可闻及细湿啰音，心率110次/min，律齐，胸片示：慢性支气管炎，心电图示：急性前壁心肌梗死，入院后给予抗凝剂、转换酶抑制剂、硝酸酯类等药物应用，患者痊愈出院。
2.4 病例4
男，68岁，发现糖尿病4年，8 h前感发作性头痛，以枕部为著，每次持续0.5 h左右，当时查体：BP 170/80 mmHg，两肺无啰音，心率78次/min，律齐，急诊按高血压危象给予20%甘露醇静脉点滴及降压药物应用，无效，4 h前头痛呈持续性，脑CT检查无异常，心电图示：急性前间壁心肌梗死。收入病房后给予尿激酶150万U静脉点滴，2 h后患者头痛症状消失，V1～V3导联ST段明显回落。
2.5 病例5
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男，64岁，无既往病史，0.5 h前突然心前区疼痛伴胸闷，查体：P 80次/min，BP 110/70 mmHg，表情痛苦，出汗，心率80次/min，律齐，常规心电图检查示：心肌供血不足，给予吸氧，含化硝酸甘油等措施，患者症状无缓解，经院内专家会诊复查全导联心电图，提示：急性右室心肌梗死。
2.6 病例6
男，48岁，无既往病史，2 h前酒后感上腹部不适，难以忍受，伴恶心、呕吐，门诊医生按酒精中毒给予输液及其他对症治疗，患者病情渐加重，测BP 70/40 mmHg，急查心电图示：急性下壁心肌梗死，很快患者心脏骤停，经抢救无效死亡。
3 讨论
心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌坏死，临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变[1]，典型病例诊断并不困难。近年来AMI有明显增多趋势，在我国有1/4～1/3的症状很不典型[2]，加上原有疾病的干扰以及辅助检查不及时、不全面，误诊、漏诊时有发生，本文收集的20例首诊误诊的AMI归纳起来可分为如下几个类型：①疼痛部位不典型，部分AMI患者疼痛位于上腹部，由于心脏感觉纤维进入脊髓后由上腹部传来的感觉纤维共同会聚于同一神经元，经同一途径上传，使病人产生上腹痛的错觉，类似病例文献已有不少报道，病例1就属于这一类型；当心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物刺激心肌交感神经纤维，经颈交感神经节1～5沿传入神经传至丘脑自主神经中枢及大脑，痛觉可向颈髓2到胸髓4分布的任何部位放射，可放射至咽部、下颌[3]，放射至头部的病例报道较少，病例4患者先感发作性头痛，以枕部为著，继而转为持续性，其性质酷似心绞痛，按AMI处理后头痛症状消失，当属此类。②疼痛症状缺如，国内文献已有较多病例报道，多见于老年患者及糖尿病患者，可能与老年人痛觉神经功能降低，痛阈升高及糖尿病末梢神经及心脏自主神经纤维病变有关，病例3不仅疼痛症状缺如，而且无头昏、出汗等脏器供血不足的症状和体征，我们应引起足够重视。③伴发疾病的干扰，病例6就是因为患者醉酒干扰了心肌梗死诊断；慢阻肺患者血黏稠度较高，合并心肌梗死的病例近年也有增高趋势，病例3被误诊为慢支急性发作期。④检查不全面，病例5就是进行心电图检查时只进行了常规的12导联，而右室导联没有进行，造成误诊；后壁心肌梗死在临床上也不少见，常规12导联心电图也不能反映出来。
, 百拇医药
随着糖尿病、高血压病等疾病患病率的增加以及人口的老龄化，AMI病例在明显增加，不典型AMI也在增加。我们要提高认识，本着高度负责的精神，详细询问病史，进行全面体格检查，以减少误诊的发生；对头、颈、胸、上腹等部位的疼痛在诊断相应疾病时注意与AMI的鉴别；对不明原因的低血压、休克、呼吸困难、头昏、大汗，特别是老年患者，应排除AMI的可能；对一些慢性病如慢阻肺、心功能不全等患者的病情已经得到控制却意外加重者，应排除合并AMI的可能；对不能排除AMI可能的患者应进行常规心电图检查，最好进行包括右室、正后壁的全部导联以及心肌酶学检验。
[参考文献]
[1]叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005.283-296.
[2]陈同伟,郑宗锷.现代心脏内科学[M].长沙:湖南科学技术出版社,1996.941-947.
[3]冯希乐,张玉家,冯梦森.急性心肌梗死5例误诊原因分析[J].中国实用内科杂志,1999,19(5):302.
(收稿日期：2007-09-13), 百拇医药(王自力)
[中图分类号]R541[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)11(a)-160-02
急性心机梗死(AMI)是心血管事件中最严重的急性事件，死亡率高，预后差，即时给予正确诊治尤为重要。2003年1月～2007年1月，我院收治64例AMI患者，有20例首诊误诊，其中院外误诊6例，误诊率达31%，现将其临床资料进行分析，旨在提高AMI的诊治水平。
1 一般资料
20例患者中，男14例，女6例；年龄48~90岁，平均67岁；有糖尿病史者6例，高血压病史者7例，慢支病史者4例，以上腹剧痛伴恶心、呕吐为主要症状者6例，以头昏为主要症状者4例，以胸闷、气短为主要症状者4例，以头痛为主要症状者2例，以心前区疼痛为主要症状者2例，以酒后上腹不适为主要症状者2例。所有患者均有典型的AMI心电图动态演变及心肌酶学异常。误诊为急性胃炎6例、脑动脉硬化4例、慢支急性发作期4例、高血压危象2例、心绞痛2例、酒精中毒2例，误诊时间0.5 h~3 d，中位时间为2 h。20例患者确诊后按AMI处理，其中有10例患者发病时间<12 h，无溶栓禁忌证给予静脉溶栓治疗，除4例因心脏骤停死亡外，其他16例患者均痊愈出院。
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2 典型病例
2.1 病例1
女，56岁，餐后上腹剧痛伴恶心、呕吐0.5 h来我院就诊，既往高血压病史6年，查体：BP 120/70 mmHg，面色苍白，表情痛苦，出汗，两肺无啰音，心率88次/min，律齐，无杂音，腹软，上腹轻度压痛，门诊按急性胃炎给予山莨菪碱10 mg肌注，并给予西米替丁等静脉点滴，患者病情无好转，心电图检查示：急性下壁心肌梗死。
2.2 病例2
男，60岁，糖尿病史8年，2 h前突然头昏，不能站立，查体：BP 90/60 mmHg，两肺无啰音，心率56次/min，律齐，急诊按脑动脉硬化给予活血化瘀药物静脉点滴，效果欠佳，心电图检查示：急性侧壁心肌梗死。
2.3 病例3
, http://www.100md.com
女，81岁，既往慢支病史10年余，患者于3 d前感胸闷、气短，在当地卫生所按慢支急性发作期给予抗生素静脉点滴，病情无好转，即来我院。查体：P 110次/min，BP 96/60 mmHg，两肺底可闻及细湿啰音，心率110次/min，律齐，胸片示：慢性支气管炎，心电图示：急性前壁心肌梗死，入院后给予抗凝剂、转换酶抑制剂、硝酸酯类等药物应用，患者痊愈出院。
2.4 病例4
男，68岁，发现糖尿病4年，8 h前感发作性头痛，以枕部为著，每次持续0.5 h左右，当时查体：BP 170/80 mmHg，两肺无啰音，心率78次/min，律齐，急诊按高血压危象给予20%甘露醇静脉点滴及降压药物应用，无效，4 h前头痛呈持续性，脑CT检查无异常，心电图示：急性前间壁心肌梗死。收入病房后给予尿激酶150万U静脉点滴，2 h后患者头痛症状消失，V1～V3导联ST段明显回落。
2.5 病例5
, http://www.100md.com
男，64岁，无既往病史，0.5 h前突然心前区疼痛伴胸闷，查体：P 80次/min，BP 110/70 mmHg，表情痛苦，出汗，心率80次/min，律齐，常规心电图检查示：心肌供血不足，给予吸氧，含化硝酸甘油等措施，患者症状无缓解，经院内专家会诊复查全导联心电图，提示：急性右室心肌梗死。
2.6 病例6
男，48岁，无既往病史，2 h前酒后感上腹部不适，难以忍受，伴恶心、呕吐，门诊医生按酒精中毒给予输液及其他对症治疗，患者病情渐加重，测BP 70/40 mmHg，急查心电图示：急性下壁心肌梗死，很快患者心脏骤停，经抢救无效死亡。
3 讨论
心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌坏死，临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变[1]，典型病例诊断并不困难。近年来AMI有明显增多趋势，在我国有1/4～1/3的症状很不典型[2]，加上原有疾病的干扰以及辅助检查不及时、不全面，误诊、漏诊时有发生，本文收集的20例首诊误诊的AMI归纳起来可分为如下几个类型：①疼痛部位不典型，部分AMI患者疼痛位于上腹部，由于心脏感觉纤维进入脊髓后由上腹部传来的感觉纤维共同会聚于同一神经元，经同一途径上传，使病人产生上腹痛的错觉，类似病例文献已有不少报道，病例1就属于这一类型；当心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物刺激心肌交感神经纤维，经颈交感神经节1～5沿传入神经传至丘脑自主神经中枢及大脑，痛觉可向颈髓2到胸髓4分布的任何部位放射，可放射至咽部、下颌[3]，放射至头部的病例报道较少，病例4患者先感发作性头痛，以枕部为著，继而转为持续性，其性质酷似心绞痛，按AMI处理后头痛症状消失，当属此类。②疼痛症状缺如，国内文献已有较多病例报道，多见于老年患者及糖尿病患者，可能与老年人痛觉神经功能降低，痛阈升高及糖尿病末梢神经及心脏自主神经纤维病变有关，病例3不仅疼痛症状缺如，而且无头昏、出汗等脏器供血不足的症状和体征，我们应引起足够重视。③伴发疾病的干扰，病例6就是因为患者醉酒干扰了心肌梗死诊断；慢阻肺患者血黏稠度较高，合并心肌梗死的病例近年也有增高趋势，病例3被误诊为慢支急性发作期。④检查不全面，病例5就是进行心电图检查时只进行了常规的12导联，而右室导联没有进行，造成误诊；后壁心肌梗死在临床上也不少见，常规12导联心电图也不能反映出来。
, 百拇医药
随着糖尿病、高血压病等疾病患病率的增加以及人口的老龄化，AMI病例在明显增加，不典型AMI也在增加。我们要提高认识，本着高度负责的精神，详细询问病史，进行全面体格检查，以减少误诊的发生；对头、颈、胸、上腹等部位的疼痛在诊断相应疾病时注意与AMI的鉴别；对不明原因的低血压、休克、呼吸困难、头昏、大汗，特别是老年患者，应排除AMI的可能；对一些慢性病如慢阻肺、心功能不全等患者的病情已经得到控制却意外加重者，应排除合并AMI的可能；对不能排除AMI可能的患者应进行常规心电图检查，最好进行包括右室、正后壁的全部导联以及心肌酶学检验。
[参考文献]
[1]叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005.283-296.
[2]陈同伟,郑宗锷.现代心脏内科学[M].长沙:湖南科学技术出版社,1996.941-947.
[3]冯希乐,张玉家,冯梦森.急性心肌梗死5例误诊原因分析[J].中国实用内科杂志,1999,19(5):302.
(收稿日期：2007-09-13), 百拇医药(王自力)