乙型肝炎防治领域研究
[摘要] 乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的肝脏炎性损害，本文从乙型肝炎病毒基因诊断的临床应用及乙型肝炎病毒基因诊断结果的临床意义入手，分析了乙型肝炎的防治工作。
[关键词] 乙型肝炎；防治
[中图分类号]R575.1[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)12(c)-013-02
乙型肝炎是我国当前流行最为广泛、危害性最严重的传染病之一，而对严峻的乙型肝炎防治形势，我国进行了大量研究，乙型肝炎防治研究力度不断加大，研究活动趋于深入[1]。
1 乙型肝炎病毒基因诊断的临床应用
乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的肝脏炎性损害，因此，对HBV感染过程及其对肝脏的损害过程的认识，是有效防治乙型肝炎的基础。总结HBV感染、HBV基因型与遗传学研究、免疫机制、肝脏损伤的组织学与肝癌发生的研究、肝移植研究、临床研究、乙型肝炎治疗、病毒抗性以及综合防治等方面的研究，可以发现，以往所有的研究都以HBV DNA水平作为乙型肝炎体内HBV感染规律研究的基础，以谷丙转氨酶(ALT)水平作为肝脏功能水平的最基本依据[2]。
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1.1乙型肝炎病毒基因诊断的技术选择
乙型肝炎的基因诊断包括病毒载量、基因种类、基因分型、亚型和变异的检测。HBV 病毒载量的检测是判断疾病进程、针对性地开展临床治疗的基本依据；HBV 基因型和变异的检测则是判断 HBV 变异，对病毒的耐药性进行跟踪分析，有效开展抗病毒治疗的基本依据。病毒载量和突变检测的结合是优化HBV 抗病毒治疗控制的根本措施。HBV 病毒载量的检测技术包括 PCR 测定和DNA 生物传感器等，而核苷酸序列测定、限制性片段长度多态性分析(RFLP)、DNA 杂交和基因芯片则主要用于基因型和耐药突变型的检测[3] 。
1.1.1定量 PCR 测定定量 PCR 多用于病毒载量的分析，其检测结果的临床意义为可用于治疗前后监测、药物疗效考核、治疗效果观察。为便于操作和分析，世界卫生组织(WHO)建立了 HBV DNA 定量单位的国际标准(IU)，该单位已应用于商业产品和临床诊治中。目前，实时定量 PCR 技术发展已经较为成熟，能准确反映血液中病毒核酸的含量，且具有省时、费用相对较低的特点。
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1.1.2 DNA 生物传感器DNA生物传感器是利用特定的生物活性材料与 HBV DNA 相互作用，将其转换成物理或化学信号，从而快速地检测微量的 DNA 信号，因而在病毒载量的检测应用中具有快速、简便的优点。
1.1.3限制性片段长度多态性分析限制性片段长度多态性分析技术可用于检测 HBV 基因型，具有与核苷酸测序技术同样的灵敏性和特异性；与核苷酸测序技术不同的是，限制性片段长度多态性分析可用于混合型感染的检测(突变病毒占 5%～10%时可检测)。由于具有实验简便、快速，无需特殊仪器等诸多特点，限制性片段长度多态性分析在大规模临床检验中应用广泛[4]。
1.1.4 DNA 杂交DNA 杂交技术可用于检测 HBV 基因型和耐药突变型。根据放射性同位素和荧光分子特异性探针的不同，可以发展多种 DNA 杂交技术。利用 PCR 和LightCycler 试验的结合，可用于鉴定耐药突变，但该方法会产生假阳性，且突变的病毒要占总数的 5%～10%时才能检测到。
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1.2病毒基因诊断的临床应用
1.2.1隐性感染检测中的应用[5]由于 HBV 抗原在血液中的浓度较高，HBV 显性感染一般通过抗原检测即能发现；但对于 HBV 隐性感染，由于 HBV DNA 与血清学标志相互独立，基因诊断就成为确定乙型肝炎感染状态的主要依据。隐性乙型肝炎病毒感染的特点为乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阴性者的组织中持续存在 HBV DNA，其可能原因包括：①多年的HBV 慢性携带使外周血中的乙型肝炎表面抗原降至可检测水平，病毒抗原检测时血清学表现为 HBsAg 阴性、抗 HBc(乙型肝炎核心抗体)阳性；②HBV 的变异导致表面抗原构象变化，从而使其无法与 HBsAg 试剂相结合；③免疫沉默导致血清学标志消失；④乙型肝炎康复者体内仍存在低水平的 HBV DNA 复制，时间可持续数年。
1.2.2输血血液筛选中的应用目前的输血血液筛选采用抗原检测技术，但基因检测可以做更为准确的判断。国外在输血血液筛选过程中，对传统 HBsAg 试验筛选与 HBV 核酸扩增试验(NATs)筛选对比研究发现，集体血样的 HBV NATs 试验能够检测出一些传统的试验筛选无法发现的感染。但是，技术难度和经济因素的限制使得目前HBV NATs 还无法替代 HBsAg 试验。
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1.2.3 HBV 变异和耐药性检测中的应用HBV DNA 复制有一逆转录过程，在这一过程中病毒较易发生变异。HBV病毒变异的发生率比一般的 DNA 病毒约大 10 000 倍，其变异可引起病毒耐药性的产生，对病情和治疗产生影响。因此，利用基因诊断来检测病毒变异及耐药性发生与否，对于有针对性地开展乙型肝炎诊治具有重要的意义。
2 乙型肝炎病毒基因诊断结果的临床意义
2.1病毒载量的临床意义
在感染和治疗过程中，病毒载量会有所波动。当 HBV DNA 水平低于每毫升103 拷贝时，病毒活性很低，提示此时处于非进行性感染期，与患者的接触(除输血外)一般不会造成 HBV 感染。当 HBV DNA 水平低于每毫升106拷贝(这也是常规的非核酸扩增临床试验方法检测 HBV DNA 水平的下限)时，乙型肝炎病毒处于非活性期的可能性较大，此时其发生组织、生化或临床病变的概率较小。当病毒载量达每毫升107拷贝时，感染进入急性肝炎或慢性感染活性期，此时病毒血症发生率高，输血或医护工作造成感染乙型肝炎病毒的可能性大，垂直传播、亲密接触和家庭生活也有可能造成 HBV 感染。当病毒载量达到每毫升108～1 011拷贝时，感染进入免疫抑制/免疫耐受期，这一时期内输血、医护工作、垂直传播、亲密接触和家庭生活都会造成 HBV 感染。
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2.2 HBV 基因型的临床意义
以往的研究表明，我国汉族地区 HBV 毒株以 B、C 两种基因型最为常见，新疆地区以 D 型为主，西藏地区的 HBV 优势基因型为 C/D 混合型。HBV 基因型的不同可导致不同的临床类型及预后的差异。就 HBeAg 血清转化而言，我国大陆、台湾和香港的研究均表明，B 型的转化要比 C 型更早。就肝病进程而言，急性乙型肝炎以 B/C 混合型为主，B 型次之，慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌均以 C 型为主。就突变率而言，东亚地区的研究表明，B 型和 C 型毒株的拉米夫定抗性变异的概率相同，而 C 型毒株核心启动子的变异率要大于 B 型，这可能是以 C 型毒株比 B 型毒株会导致更为严重的肝病的原因。就拉米夫定用药而言，我国大陆、台湾的研究表明，B 型的拉米夫定治疗效果优于 C 型。就干扰素用药而言，我国台湾和日本的研究表明，B型的拉米夫定治疗效果优于 C 型[6] 。
3 预防性乙型肝炎疫苗研发分析
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血原性疫苗可能造成一些疾病的血原性传播，于是各国又相继开发基因工程乙型肝炎疫苗。基因工程疫苗作为非干扰素免疫调节剂的重要一部分，治疗性疫苗在下一阶段的乙型肝炎治疗研究中极其重要。目前尚未有治疗性疫苗获FDA 批准用于乙型肝炎治疗，说明治疗性疫苗的研究中依然存在很多难题[7]。从第一代血原性乙型肝炎疫苗到第三代合成肽乙型肝炎疫苗，常规免疫中所使用的乙型肝炎疫苗生产技术日益成熟。目前的预防性疫苗研发方向之一是通过配伍、剂型、佐剂和传递系统等方面的技术改进，或者研制联合疫苗，使其在有效性、经济性和便捷性上更具优势；另一方向则是开发用于特定群体预防乙型肝炎的疫苗。这些技术的进步将为各国的免疫计划提供更多、更为便捷有效的工具。过去几年的研究表明，治疗性乙型肝炎蛋白疫苗的应用仍然存在诸多难题，需要进一步深入探索其作用机制，才能更有针对性地明确研发方向。由于治疗性乙型肝炎 DNA 疫苗研究仍然处于早期阶段，这一方向上的深入研究，有可能成为下一步乙型肝炎治疗研究的重要突破口[8]。
4 结束语
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乙型肝炎防治，关乎国计民生，任重道远。对于我国这样一个有着1.2亿HBV携带者的国家而言，免疫计划的实施缓解了乙型肝炎防治的压力，但根本的解决办法是科技发展所提供的更为有效的防治工具。
[参考文献]
[1]中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华肝脏病杂志,2005,13:881-891.
[2]王宇明.肝衰竭预后判断研究进展[J].中华肝病杂志,2002,10(6):471-473.
[3]陈大明. 乙肝防治的情报学研究[D]. 中国科学院研究生院(上海生命科学研究院),2007.3.
[4]王道理,张建军.乙肝病毒基因型的研究现状[J].泸洲医学院学报，2006,29(3):271-273.
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[5]刘冰,陈华根,彭昭国.乙型肝炎病毒基因型与相关肝病防治[J].检验医学与临床，2006,3(8):376-377.
[6]吴诗品，于杰，周建良，等.乙型肝炎病毒基因型与拉米夫定治疗疗效关系[J].中华微生物学和免疫学杂志，2004，24(12):973-975.
[7]吴玉章.针对病毒感染的治疗性疫苗研究评述[J].第三军医大学学报，2002,24(10):1131.
[8]郭兴伯，张小虎，何金洋. 中药治疗乙肝的机制研究进展[J]. 中药学报，2002，30(4)：64-66.
(收稿日期：2007-10-08), 百拇医药(陈瑞领)
[关键词] 乙型肝炎；防治
[中图分类号]R575.1[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)12(c)-013-02
乙型肝炎是我国当前流行最为广泛、危害性最严重的传染病之一，而对严峻的乙型肝炎防治形势，我国进行了大量研究，乙型肝炎防治研究力度不断加大，研究活动趋于深入[1]。
1 乙型肝炎病毒基因诊断的临床应用
乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的肝脏炎性损害，因此，对HBV感染过程及其对肝脏的损害过程的认识，是有效防治乙型肝炎的基础。总结HBV感染、HBV基因型与遗传学研究、免疫机制、肝脏损伤的组织学与肝癌发生的研究、肝移植研究、临床研究、乙型肝炎治疗、病毒抗性以及综合防治等方面的研究，可以发现，以往所有的研究都以HBV DNA水平作为乙型肝炎体内HBV感染规律研究的基础，以谷丙转氨酶(ALT)水平作为肝脏功能水平的最基本依据[2]。
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1.1乙型肝炎病毒基因诊断的技术选择
乙型肝炎的基因诊断包括病毒载量、基因种类、基因分型、亚型和变异的检测。HBV 病毒载量的检测是判断疾病进程、针对性地开展临床治疗的基本依据；HBV 基因型和变异的检测则是判断 HBV 变异，对病毒的耐药性进行跟踪分析，有效开展抗病毒治疗的基本依据。病毒载量和突变检测的结合是优化HBV 抗病毒治疗控制的根本措施。HBV 病毒载量的检测技术包括 PCR 测定和DNA 生物传感器等，而核苷酸序列测定、限制性片段长度多态性分析(RFLP)、DNA 杂交和基因芯片则主要用于基因型和耐药突变型的检测[3] 。
1.1.1定量 PCR 测定定量 PCR 多用于病毒载量的分析，其检测结果的临床意义为可用于治疗前后监测、药物疗效考核、治疗效果观察。为便于操作和分析，世界卫生组织(WHO)建立了 HBV DNA 定量单位的国际标准(IU)，该单位已应用于商业产品和临床诊治中。目前，实时定量 PCR 技术发展已经较为成熟，能准确反映血液中病毒核酸的含量，且具有省时、费用相对较低的特点。
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1.1.2 DNA 生物传感器DNA生物传感器是利用特定的生物活性材料与 HBV DNA 相互作用，将其转换成物理或化学信号，从而快速地检测微量的 DNA 信号，因而在病毒载量的检测应用中具有快速、简便的优点。
1.1.3限制性片段长度多态性分析限制性片段长度多态性分析技术可用于检测 HBV 基因型，具有与核苷酸测序技术同样的灵敏性和特异性；与核苷酸测序技术不同的是，限制性片段长度多态性分析可用于混合型感染的检测(突变病毒占 5%～10%时可检测)。由于具有实验简便、快速，无需特殊仪器等诸多特点，限制性片段长度多态性分析在大规模临床检验中应用广泛[4]。
1.1.4 DNA 杂交DNA 杂交技术可用于检测 HBV 基因型和耐药突变型。根据放射性同位素和荧光分子特异性探针的不同，可以发展多种 DNA 杂交技术。利用 PCR 和LightCycler 试验的结合，可用于鉴定耐药突变，但该方法会产生假阳性，且突变的病毒要占总数的 5%～10%时才能检测到。
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1.2病毒基因诊断的临床应用
1.2.1隐性感染检测中的应用[5]由于 HBV 抗原在血液中的浓度较高，HBV 显性感染一般通过抗原检测即能发现；但对于 HBV 隐性感染，由于 HBV DNA 与血清学标志相互独立，基因诊断就成为确定乙型肝炎感染状态的主要依据。隐性乙型肝炎病毒感染的特点为乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阴性者的组织中持续存在 HBV DNA，其可能原因包括：①多年的HBV 慢性携带使外周血中的乙型肝炎表面抗原降至可检测水平，病毒抗原检测时血清学表现为 HBsAg 阴性、抗 HBc(乙型肝炎核心抗体)阳性；②HBV 的变异导致表面抗原构象变化，从而使其无法与 HBsAg 试剂相结合；③免疫沉默导致血清学标志消失；④乙型肝炎康复者体内仍存在低水平的 HBV DNA 复制，时间可持续数年。
1.2.2输血血液筛选中的应用目前的输血血液筛选采用抗原检测技术，但基因检测可以做更为准确的判断。国外在输血血液筛选过程中，对传统 HBsAg 试验筛选与 HBV 核酸扩增试验(NATs)筛选对比研究发现，集体血样的 HBV NATs 试验能够检测出一些传统的试验筛选无法发现的感染。但是，技术难度和经济因素的限制使得目前HBV NATs 还无法替代 HBsAg 试验。
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1.2.3 HBV 变异和耐药性检测中的应用HBV DNA 复制有一逆转录过程，在这一过程中病毒较易发生变异。HBV病毒变异的发生率比一般的 DNA 病毒约大 10 000 倍，其变异可引起病毒耐药性的产生，对病情和治疗产生影响。因此，利用基因诊断来检测病毒变异及耐药性发生与否，对于有针对性地开展乙型肝炎诊治具有重要的意义。
2 乙型肝炎病毒基因诊断结果的临床意义
2.1病毒载量的临床意义
在感染和治疗过程中，病毒载量会有所波动。当 HBV DNA 水平低于每毫升103 拷贝时，病毒活性很低，提示此时处于非进行性感染期，与患者的接触(除输血外)一般不会造成 HBV 感染。当 HBV DNA 水平低于每毫升106拷贝(这也是常规的非核酸扩增临床试验方法检测 HBV DNA 水平的下限)时，乙型肝炎病毒处于非活性期的可能性较大，此时其发生组织、生化或临床病变的概率较小。当病毒载量达每毫升107拷贝时，感染进入急性肝炎或慢性感染活性期，此时病毒血症发生率高，输血或医护工作造成感染乙型肝炎病毒的可能性大，垂直传播、亲密接触和家庭生活也有可能造成 HBV 感染。当病毒载量达到每毫升108～1 011拷贝时，感染进入免疫抑制/免疫耐受期，这一时期内输血、医护工作、垂直传播、亲密接触和家庭生活都会造成 HBV 感染。
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2.2 HBV 基因型的临床意义
以往的研究表明，我国汉族地区 HBV 毒株以 B、C 两种基因型最为常见，新疆地区以 D 型为主，西藏地区的 HBV 优势基因型为 C/D 混合型。HBV 基因型的不同可导致不同的临床类型及预后的差异。就 HBeAg 血清转化而言，我国大陆、台湾和香港的研究均表明，B 型的转化要比 C 型更早。就肝病进程而言，急性乙型肝炎以 B/C 混合型为主，B 型次之，慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌均以 C 型为主。就突变率而言，东亚地区的研究表明，B 型和 C 型毒株的拉米夫定抗性变异的概率相同，而 C 型毒株核心启动子的变异率要大于 B 型，这可能是以 C 型毒株比 B 型毒株会导致更为严重的肝病的原因。就拉米夫定用药而言，我国大陆、台湾的研究表明，B 型的拉米夫定治疗效果优于 C 型。就干扰素用药而言，我国台湾和日本的研究表明，B型的拉米夫定治疗效果优于 C 型[6] 。
3 预防性乙型肝炎疫苗研发分析
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血原性疫苗可能造成一些疾病的血原性传播，于是各国又相继开发基因工程乙型肝炎疫苗。基因工程疫苗作为非干扰素免疫调节剂的重要一部分，治疗性疫苗在下一阶段的乙型肝炎治疗研究中极其重要。目前尚未有治疗性疫苗获FDA 批准用于乙型肝炎治疗，说明治疗性疫苗的研究中依然存在很多难题[7]。从第一代血原性乙型肝炎疫苗到第三代合成肽乙型肝炎疫苗，常规免疫中所使用的乙型肝炎疫苗生产技术日益成熟。目前的预防性疫苗研发方向之一是通过配伍、剂型、佐剂和传递系统等方面的技术改进，或者研制联合疫苗，使其在有效性、经济性和便捷性上更具优势；另一方向则是开发用于特定群体预防乙型肝炎的疫苗。这些技术的进步将为各国的免疫计划提供更多、更为便捷有效的工具。过去几年的研究表明，治疗性乙型肝炎蛋白疫苗的应用仍然存在诸多难题，需要进一步深入探索其作用机制，才能更有针对性地明确研发方向。由于治疗性乙型肝炎 DNA 疫苗研究仍然处于早期阶段，这一方向上的深入研究，有可能成为下一步乙型肝炎治疗研究的重要突破口[8]。
4 结束语
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乙型肝炎防治，关乎国计民生，任重道远。对于我国这样一个有着1.2亿HBV携带者的国家而言，免疫计划的实施缓解了乙型肝炎防治的压力，但根本的解决办法是科技发展所提供的更为有效的防治工具。
[参考文献]
[1]中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华肝脏病杂志,2005,13:881-891.
[2]王宇明.肝衰竭预后判断研究进展[J].中华肝病杂志,2002,10(6):471-473.
[3]陈大明. 乙肝防治的情报学研究[D]. 中国科学院研究生院(上海生命科学研究院),2007.3.
[4]王道理,张建军.乙肝病毒基因型的研究现状[J].泸洲医学院学报，2006,29(3):271-273.
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[5]刘冰,陈华根,彭昭国.乙型肝炎病毒基因型与相关肝病防治[J].检验医学与临床，2006,3(8):376-377.
[6]吴诗品，于杰，周建良，等.乙型肝炎病毒基因型与拉米夫定治疗疗效关系[J].中华微生物学和免疫学杂志，2004，24(12):973-975.
[7]吴玉章.针对病毒感染的治疗性疫苗研究评述[J].第三军医大学学报，2002,24(10):1131.
[8]郭兴伯，张小虎，何金洋. 中药治疗乙肝的机制研究进展[J]. 中药学报，2002，30(4)：64-66.
(收稿日期：2007-10-08), 百拇医药(陈瑞领)