脑出血微创术后的观察及护理体会
[关键词] 脑出血；微创术后；护理
[中图分类号]R651.1+1[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)12(c)-102-02
脑出血是中老年人发病率高，起病急，致死率、致残率都极高的危急重症之一。随着科学技术的发展，许多医院已开展了微创手术，其操作方法简单，既能及时清除血肿，又能保护脑神经组织，患者愈后良好，并能为病情危重、出现脑疝的患者行开颅手术赢得时间。我院自2005年起开展微创技术后，脑出血病人的病死率明显下降，致残率也有所降低，取得了满意效果，现将观察及护理体会报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
2006年1月~2007年2月，我科共收治脑出血病人42例，其中男33例，女9例，年龄40~89岁，平均64岁。其中高血压脑出血32例，外伤性硬膜下血肿7例，硬膜外血肿5例。微创手术后，37例痊愈出院，1例家属放弃治疗，3例死亡，1例呈植物状态。
, 百拇医药
1.2方法
按照贾保祥教授发明的颅内血肿微创清除法，对血肿穿刺、冲洗、引流。
2 术前护理
2.1 术前准备
建立静脉通道，尽量在双下肢穿刺，便于搬运病人及术中摆放体位。完善各项常规检查，如:血尿常规、凝血酶原、血糖、血小板、血型、心电图等。导尿、备皮。本组病人均在30 min内完成术前准备，为及时手术、抢救患者赢得了时间。
2.2 术前要详细观察患者的症状和体征
如意识状态、体温、脉搏、血压、呼吸及瞳孔的大小、语言反应及肢体活动情况，便于手术后对比，评价手术效果[1]。
3 术后的病情观察
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3.1 意识
通过病人对问话的回答，眼球的活动，对疼痛病人的反应及咳嗽、吞咽反射来判断病人是清醒、嗜睡、浅昏迷或深昏迷。如在24~48 h内或冲洗过程中意识障碍逐渐或突然加深，可能为继发出血，应高度重视。本组1例在冲洗过程中血压突然升高至210/120 mmHg，出现意识障碍加深，呼之不应，考虑为再出血，立即用冰盐水5 ml加副肾10 ml冲洗，后用生理盐水3 ml加凝血酶1支注入血肿腔，闭管30 min后开放引流，出血停止， 24 h后意识障碍逐渐好转。
3.2瞳孔
正常瞳孔等大等圆，直径为2.0~5.0 mm，对光反射灵敏。若双瞳孔散大，对光反射消失，是脑疝、脑干缺氧的表现；蛛网膜下腔出血，脑桥出血时，双瞳孔缩小，尤其是脑桥出血时双瞳孔缩小呈针尖样。
3.3生命体征
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密切观察生命体征变化，使用监护仪测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，病情相对稳定下，每1~2小时测血压、脉搏、呼吸1次。高血压患者血压一般维持在180/100 mmHg左右，血压过低者可适当升压，一般维持在140/90 mmHg为宜。因血压过高可使血肿扩大，而不适当的降压可能使脑灌注降低，加重脑损害[1]。如病人出现血压升高、脉搏迟缓、呼吸深慢，多提示颅内压增高或脑疝的表现，要及时通知医生给予处理。
4 术后护理
4.1引流管的护理
注意几点：①保持引流管在位、通畅，防止扭曲受压，脑室引流时液面可随呼吸上下波动10 mm左右[2]视为通畅。 ②昏迷病人用毛巾包裹健侧手以免抓脱引流管。③准确观察记录引流液的颜色、性质、量。④单纯血肿引流时应行低位引流，引流袋低于穿刺位2~3 cm并固定。若血肿破入脑室，则引流管的最高点应高于穿刺点5~15 cm避免大量脑脊液外流，造成低颅压[3]。⑤每日在无菌操作下更换引流袋1次，更换引流袋及翻身时防止牵拉引流管。⑥搬运病人时要暂时关闭引流管并妥善固定，避免引流液回流，防止逆行感染。
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4.2气管切开的护理
注意几点：①低流量吸氧2~3 L/min，随时吸痰，维持呼吸道通畅。②采用煮沸消毒法：煮沸→清洁→煮沸。每日清洁消毒内套管2次，严格无菌操作。③0.45%的生理盐水20 ml，糜蛋白酶4 000 U，地塞米松5 mg，庆大霉素80 000 U 2次。雾化吸入。距离气管切开口8~10 cm为宜[4]。④保持敷料清洁，气管套管外口遮盖2层无菌湿纱布(纱布不宜过湿)以湿化气道，避免呼吸道感染。⑤半个月更换气管套管1次。⑥拔管前做堵管试验，堵管24~48 h无不良反应时可拔管[1]。
4.3并发症护理
4.3.1预防压疮的护理①保持床铺整洁、干燥、平整、无渣屑 。②每2小时翻身、按摩受压处皮肤，必要时每小时翻身1次，避免推、拖、拉等动作，以免皮肤受损。③定时温水擦浴，增加皮肤抵抗力。④应用气垫床或骨隆突处垫气圈。⑤合理安放便器。
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4.3.2预防肺部感染的护理①做好口腔护理，每日2次。②定时翻身叩背，协助体位排痰。③鼓励病人有效咳嗽，痰液黏稠者可配合雾化吸入或予祛痰药。④及时清理口鼻分泌物，呕吐者头偏向一侧，防止误吸。⑤保持室内温湿度适宜，定时消毒。⑥必要时行气管切开，按气管切开常规护理。
4.4康复护理
术后尽可能早地进行功能锻炼，可有效地降低致残率。只要患者生命体征稳定，神经系统症状不再恶化，48 h后即可进行康复锻炼[5]。①保持肢体功能位，随时纠正不良姿势，防止关节畸形。②根据病情进行床上患肢和健肢各关节被动及主动活动，每日3次，每次30 min，运动幅度由小到大，向病人讲述病区治疗效果好的病例，使其情绪稳定，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。
[参考文献]
[1]胡长林，吕永涛，李志超.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社，2003.67，251-252，258，264.
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[2]刘宏雨.侧脑室引流在68例脑室出血患者中的应用及护理[J].中华护理杂志，2005，40(7)：517.
[3]贾保祥，李志超.全国颅内血肿微创清除术临床应用培训教材[M].北京:全国颅内血肿微创技术协作组，2001.35，46-48.
[4]卓碧霞.超声雾化吸入对血氧饱和度影响的观察及分析[J].当代护士，2006，8(学术版)：25.
[5]陈联英，陈梅花.早期康复对脑卒中患者肌肉萎缩的影响[J].当代护士，2007，7(学术版)：27.
(收稿日期：2007-09-03), http://www.100md.com(纪晓秋 张丽荣 李 茜)
[中图分类号]R651.1+1[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)12(c)-102-02
脑出血是中老年人发病率高，起病急，致死率、致残率都极高的危急重症之一。随着科学技术的发展，许多医院已开展了微创手术，其操作方法简单，既能及时清除血肿，又能保护脑神经组织，患者愈后良好，并能为病情危重、出现脑疝的患者行开颅手术赢得时间。我院自2005年起开展微创技术后，脑出血病人的病死率明显下降，致残率也有所降低，取得了满意效果，现将观察及护理体会报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
2006年1月~2007年2月，我科共收治脑出血病人42例，其中男33例，女9例，年龄40~89岁，平均64岁。其中高血压脑出血32例，外伤性硬膜下血肿7例，硬膜外血肿5例。微创手术后，37例痊愈出院，1例家属放弃治疗，3例死亡，1例呈植物状态。
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1.2方法
按照贾保祥教授发明的颅内血肿微创清除法，对血肿穿刺、冲洗、引流。
2 术前护理
2.1 术前准备
建立静脉通道，尽量在双下肢穿刺，便于搬运病人及术中摆放体位。完善各项常规检查，如:血尿常规、凝血酶原、血糖、血小板、血型、心电图等。导尿、备皮。本组病人均在30 min内完成术前准备，为及时手术、抢救患者赢得了时间。
2.2 术前要详细观察患者的症状和体征
如意识状态、体温、脉搏、血压、呼吸及瞳孔的大小、语言反应及肢体活动情况，便于手术后对比，评价手术效果[1]。
3 术后的病情观察
, 百拇医药
3.1 意识
通过病人对问话的回答，眼球的活动，对疼痛病人的反应及咳嗽、吞咽反射来判断病人是清醒、嗜睡、浅昏迷或深昏迷。如在24~48 h内或冲洗过程中意识障碍逐渐或突然加深，可能为继发出血，应高度重视。本组1例在冲洗过程中血压突然升高至210/120 mmHg，出现意识障碍加深，呼之不应，考虑为再出血，立即用冰盐水5 ml加副肾10 ml冲洗，后用生理盐水3 ml加凝血酶1支注入血肿腔，闭管30 min后开放引流，出血停止， 24 h后意识障碍逐渐好转。
3.2瞳孔
正常瞳孔等大等圆，直径为2.0~5.0 mm，对光反射灵敏。若双瞳孔散大，对光反射消失，是脑疝、脑干缺氧的表现；蛛网膜下腔出血，脑桥出血时，双瞳孔缩小，尤其是脑桥出血时双瞳孔缩小呈针尖样。
3.3生命体征
, http://www.100md.com
密切观察生命体征变化，使用监护仪测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，病情相对稳定下，每1~2小时测血压、脉搏、呼吸1次。高血压患者血压一般维持在180/100 mmHg左右，血压过低者可适当升压，一般维持在140/90 mmHg为宜。因血压过高可使血肿扩大，而不适当的降压可能使脑灌注降低，加重脑损害[1]。如病人出现血压升高、脉搏迟缓、呼吸深慢，多提示颅内压增高或脑疝的表现，要及时通知医生给予处理。
4 术后护理
4.1引流管的护理
注意几点：①保持引流管在位、通畅，防止扭曲受压，脑室引流时液面可随呼吸上下波动10 mm左右[2]视为通畅。 ②昏迷病人用毛巾包裹健侧手以免抓脱引流管。③准确观察记录引流液的颜色、性质、量。④单纯血肿引流时应行低位引流，引流袋低于穿刺位2~3 cm并固定。若血肿破入脑室，则引流管的最高点应高于穿刺点5~15 cm避免大量脑脊液外流，造成低颅压[3]。⑤每日在无菌操作下更换引流袋1次，更换引流袋及翻身时防止牵拉引流管。⑥搬运病人时要暂时关闭引流管并妥善固定，避免引流液回流，防止逆行感染。
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4.2气管切开的护理
注意几点：①低流量吸氧2~3 L/min，随时吸痰，维持呼吸道通畅。②采用煮沸消毒法：煮沸→清洁→煮沸。每日清洁消毒内套管2次，严格无菌操作。③0.45%的生理盐水20 ml，糜蛋白酶4 000 U，地塞米松5 mg，庆大霉素80 000 U 2次。雾化吸入。距离气管切开口8~10 cm为宜[4]。④保持敷料清洁，气管套管外口遮盖2层无菌湿纱布(纱布不宜过湿)以湿化气道，避免呼吸道感染。⑤半个月更换气管套管1次。⑥拔管前做堵管试验，堵管24~48 h无不良反应时可拔管[1]。
4.3并发症护理
4.3.1预防压疮的护理①保持床铺整洁、干燥、平整、无渣屑 。②每2小时翻身、按摩受压处皮肤，必要时每小时翻身1次，避免推、拖、拉等动作，以免皮肤受损。③定时温水擦浴，增加皮肤抵抗力。④应用气垫床或骨隆突处垫气圈。⑤合理安放便器。
, 百拇医药
4.3.2预防肺部感染的护理①做好口腔护理，每日2次。②定时翻身叩背，协助体位排痰。③鼓励病人有效咳嗽，痰液黏稠者可配合雾化吸入或予祛痰药。④及时清理口鼻分泌物，呕吐者头偏向一侧，防止误吸。⑤保持室内温湿度适宜，定时消毒。⑥必要时行气管切开，按气管切开常规护理。
4.4康复护理
术后尽可能早地进行功能锻炼，可有效地降低致残率。只要患者生命体征稳定，神经系统症状不再恶化，48 h后即可进行康复锻炼[5]。①保持肢体功能位，随时纠正不良姿势，防止关节畸形。②根据病情进行床上患肢和健肢各关节被动及主动活动，每日3次，每次30 min，运动幅度由小到大，向病人讲述病区治疗效果好的病例，使其情绪稳定，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。
[参考文献]
[1]胡长林，吕永涛，李志超.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社，2003.67，251-252，258，264.
, http://www.100md.com
[2]刘宏雨.侧脑室引流在68例脑室出血患者中的应用及护理[J].中华护理杂志，2005，40(7)：517.
[3]贾保祥，李志超.全国颅内血肿微创清除术临床应用培训教材[M].北京:全国颅内血肿微创技术协作组，2001.35，46-48.
[4]卓碧霞.超声雾化吸入对血氧饱和度影响的观察及分析[J].当代护士，2006，8(学术版)：25.
[5]陈联英，陈梅花.早期康复对脑卒中患者肌肉萎缩的影响[J].当代护士，2007，7(学术版)：27.
(收稿日期：2007-09-03), http://www.100md.com(纪晓秋 张丽荣 李 茜)