TME在中低位直肠癌治疗中的作用(1)
[摘要] 目的：探讨全直肠系膜切除术(total mesorector excision,TME)在中、低位直肠癌治疗中的临床应用价值。方法：对83例行全直肠系膜切除术的中、低位直肠癌病例进行回顾性总结，分析其疗效、术后局部复发率和术后并发症。结果：围手术期无死亡病例；5年生存率77.1%(64/83)；局部复发率6.02%(5/83)；术后吻合口漏和吻合口狭窄的发生率分别是6.02%(5/83)和4.81%(4/83)。结论：TME是治疗中、低位直肠癌必须遵循的原则，其可有效降低局部复发率，减少术后并发症，并能提高患者生活质量和生存率。
[关键词] 中低位直肠癌；全直肠系膜切除术；术后并发症
[中图分类号] R735[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)01(a)-053-02
Clinical value of total mesorectal excision in treating middle and low rectal cancer
, 百拇医药
LIU Bo,FU Jian-cheng,HUA Xiao,WANG Xue-min,MENG Yong-qiang
(Department of General Surgery,Hulunbeier People’s Hospital, Hulunbeier021008,China)
[Abstract]Objective:To discuss the clinical significance of total mesorectal excision inmiddle and low rectal cancer.Methods: The clinical data of 83 cases with middle and low rectal cancer treated by TME were analyzed retrospectively including the therapeutic effect,the postoperative local recurrent rate and complications. Results:Perioperative death rate was 0; 5-year survival rate was 77.1%(64/83); local recurrence rate was 6.02%(5/83); postoperative anastomotic leakage rate was 6.02%(5/83),and the rate of anastomotic constriction was 4.81%(4/83). Conclusion: TME is the principle that must be followed in the treatment of middle and low rectal cancer.It can effectively decrease local recurrent rate and postoperative complications,and improve postoperative quality of life and survival rate.
, 百拇医药
[Key words]Middle and low rectal cancer; Total mesorectal excision; Postoperative complications
Heald在1982年首先提出直肠癌全系膜切除(total mesorector excision，TME)能明显降低直肠癌术后的局部复发率。现在，TME作为直肠癌手术的“金标准”[1,2]正被越来越多的人接受。我院1997年6月～2002年6月应用TME原则治疗中低位直肠癌共83例，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组83例中低位直肠癌患者中，男52例，女31例，年龄32～89岁，平均年龄57岁。肿瘤病灶下缘距齿状线距离：2～5 cm者46例，5.1～9.0 cm者37例。术后标本病理检查：切除边缘的远近端均未见肿瘤细胞浸润。术后病理组织学分类：高、中分化腺癌56例，低分化腺癌17例，黏液腺癌7例，印戒细胞癌3例。Dukes分期：A期5例，B期53例，C期25例。全部病例术前均未做辅助放疗和化疗。
, 百拇医药
1.2 手术方法
手术采用截石位，左旁正中切口入腹，全部病例均采用TME原则，直视下用剪刀或电刀沿直肠后的盆腔筋膜的脏壁层之间进行，分离时将直肠向前上方提拉有利于暴露覆盖直肠系膜的脏层筋膜，保证直肠系膜的脏层筋膜被完整切除，注意保护盆腔自主神经，分离直至肛提肌平面；前壁在Denonvillier筋膜与直肠前间隙解剖，保持脏层筋膜的完整性；直肠侧韧带在保留交感及副交感神经的前提下尽量切除；对肿瘤浸润穿透肠壁者，要清扫双侧髂总、髂内、髂外及闭孔淋巴结，上方清扫至肠系膜下动脉根部淋巴结。于肿瘤下缘大于2 cm切断直肠，切线距齿状线1.0～1.5 cm以上，则可行保肛手术，保肛多采用单吻合器或双吻合器法吻合，少数因经济原因行手工吻合。
2 结果
本组围手术期无死亡病例。行腹会阴联合切除术者28例，前切除者55例；术后行辅助放疗者有12例，行辅助化疗者为78例，化疗时间共半年，每半月1个周期。术后病理检查切缘均为阴性。术后经病理证实，有67例直肠系膜内有癌巢存在，其中最远的距肿瘤下缘4 cm。术后并发症：吻合口漏5例(6.02%)，术后5～7 d,骶前引流液混浊伴低热，诊断有吻合口漏，经充分冲洗，并保持引流通畅后愈合，均为低位直肠癌Ducks C期保肛患者；吻合口狭窄4例(4.81%)，经适当扩肛好转，均为使用双吻合器的病例；大部分保肛患者术后控便功能良好；9例术后短期有排尿障碍，经留置尿管一段时间后渐恢复；男性性功能障碍者5例，其余男性患者均未影响其勃起及射精功能；术后24例患者大便次数增多，有便不尽感，考虑为吻合口炎，经坐浴持续1～3个月后自愈。术后局部复发有5例(6.02%)，均为Ducks C期患者。本组83例均得到术后随访，5年生存率77.1%(64/83)。
, 百拇医药
3 讨论
传统观念认为直肠没有系膜，事实上，在术中是可以分辨出含有血管、淋巴管围绕直肠的脂肪组织界面，即直肠系膜，直肠系膜的边界位于脏层筋膜与壁层筋膜之间，TME正是在直视下沿着这个平面准确地进行锐性分离，防止撕裂直肠系膜和开放肿瘤区域，防止淋巴道的破坏，从而减少肿瘤细胞种植手术野，有效降低中、低位直肠癌局部复发[3]。Heald等[4]等的研究发现直肠系膜内癌灶最远可距原发灶4 cm，但多数少于3 cm。Mecfarance等[5]的研究也支持上述观点，直肠系膜内隐藏有癌细胞巢，术后复发的原因就是直肠系膜的切除不完整。本组83例中，术后经病理证实直肠系膜内有癌巢存在的病例有67例之多，其中最远的距肿瘤下缘4 cm，足见直肠系膜切除的重要性，并提示直肠系膜切除应多于4 cm。Heald等[4]主张直肠系膜的切除至少在肿瘤下缘5 cm以上或行TME。, 百拇医药(刘 波 付建成 华 啸 王学民 孟永强)
[关键词] 中低位直肠癌；全直肠系膜切除术；术后并发症
[中图分类号] R735[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)01(a)-053-02
Clinical value of total mesorectal excision in treating middle and low rectal cancer
, 百拇医药
LIU Bo,FU Jian-cheng,HUA Xiao,WANG Xue-min,MENG Yong-qiang
(Department of General Surgery,Hulunbeier People’s Hospital, Hulunbeier021008,China)
[Abstract]Objective:To discuss the clinical significance of total mesorectal excision inmiddle and low rectal cancer.Methods: The clinical data of 83 cases with middle and low rectal cancer treated by TME were analyzed retrospectively including the therapeutic effect,the postoperative local recurrent rate and complications. Results:Perioperative death rate was 0; 5-year survival rate was 77.1%(64/83); local recurrence rate was 6.02%(5/83); postoperative anastomotic leakage rate was 6.02%(5/83),and the rate of anastomotic constriction was 4.81%(4/83). Conclusion: TME is the principle that must be followed in the treatment of middle and low rectal cancer.It can effectively decrease local recurrent rate and postoperative complications,and improve postoperative quality of life and survival rate.
, 百拇医药
[Key words]Middle and low rectal cancer; Total mesorectal excision; Postoperative complications
Heald在1982年首先提出直肠癌全系膜切除(total mesorector excision，TME)能明显降低直肠癌术后的局部复发率。现在，TME作为直肠癌手术的“金标准”[1,2]正被越来越多的人接受。我院1997年6月～2002年6月应用TME原则治疗中低位直肠癌共83例，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组83例中低位直肠癌患者中，男52例，女31例，年龄32～89岁，平均年龄57岁。肿瘤病灶下缘距齿状线距离：2～5 cm者46例，5.1～9.0 cm者37例。术后标本病理检查：切除边缘的远近端均未见肿瘤细胞浸润。术后病理组织学分类：高、中分化腺癌56例，低分化腺癌17例，黏液腺癌7例，印戒细胞癌3例。Dukes分期：A期5例，B期53例，C期25例。全部病例术前均未做辅助放疗和化疗。
, 百拇医药
1.2 手术方法
手术采用截石位，左旁正中切口入腹，全部病例均采用TME原则，直视下用剪刀或电刀沿直肠后的盆腔筋膜的脏壁层之间进行，分离时将直肠向前上方提拉有利于暴露覆盖直肠系膜的脏层筋膜，保证直肠系膜的脏层筋膜被完整切除，注意保护盆腔自主神经，分离直至肛提肌平面；前壁在Denonvillier筋膜与直肠前间隙解剖，保持脏层筋膜的完整性；直肠侧韧带在保留交感及副交感神经的前提下尽量切除；对肿瘤浸润穿透肠壁者，要清扫双侧髂总、髂内、髂外及闭孔淋巴结，上方清扫至肠系膜下动脉根部淋巴结。于肿瘤下缘大于2 cm切断直肠，切线距齿状线1.0～1.5 cm以上，则可行保肛手术，保肛多采用单吻合器或双吻合器法吻合，少数因经济原因行手工吻合。
2 结果
本组围手术期无死亡病例。行腹会阴联合切除术者28例，前切除者55例；术后行辅助放疗者有12例，行辅助化疗者为78例，化疗时间共半年，每半月1个周期。术后病理检查切缘均为阴性。术后经病理证实，有67例直肠系膜内有癌巢存在，其中最远的距肿瘤下缘4 cm。术后并发症：吻合口漏5例(6.02%)，术后5～7 d,骶前引流液混浊伴低热，诊断有吻合口漏，经充分冲洗，并保持引流通畅后愈合，均为低位直肠癌Ducks C期保肛患者；吻合口狭窄4例(4.81%)，经适当扩肛好转，均为使用双吻合器的病例；大部分保肛患者术后控便功能良好；9例术后短期有排尿障碍，经留置尿管一段时间后渐恢复；男性性功能障碍者5例，其余男性患者均未影响其勃起及射精功能；术后24例患者大便次数增多，有便不尽感，考虑为吻合口炎，经坐浴持续1～3个月后自愈。术后局部复发有5例(6.02%)，均为Ducks C期患者。本组83例均得到术后随访，5年生存率77.1%(64/83)。
, 百拇医药
3 讨论
传统观念认为直肠没有系膜，事实上，在术中是可以分辨出含有血管、淋巴管围绕直肠的脂肪组织界面，即直肠系膜，直肠系膜的边界位于脏层筋膜与壁层筋膜之间，TME正是在直视下沿着这个平面准确地进行锐性分离，防止撕裂直肠系膜和开放肿瘤区域，防止淋巴道的破坏，从而减少肿瘤细胞种植手术野，有效降低中、低位直肠癌局部复发[3]。Heald等[4]等的研究发现直肠系膜内癌灶最远可距原发灶4 cm，但多数少于3 cm。Mecfarance等[5]的研究也支持上述观点，直肠系膜内隐藏有癌细胞巢，术后复发的原因就是直肠系膜的切除不完整。本组83例中，术后经病理证实直肠系膜内有癌巢存在的病例有67例之多，其中最远的距肿瘤下缘4 cm，足见直肠系膜切除的重要性，并提示直肠系膜切除应多于4 cm。Heald等[4]主张直肠系膜的切除至少在肿瘤下缘5 cm以上或行TME。, 百拇医药(刘 波 付建成 华 啸 王学民 孟永强)