以急性左心衰为首发症状的老年急性心肌梗死36例误诊分析
[关键词] 急性心衰；急性心梗；误诊
[中图分类号]R541 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)02(a)-157-02
急性左心衰是急诊室最常见的心脏急症之一，2005年1月~2007年10月，我院急诊科共收治急性左心衰患者604例，其中，第一次心电图检查即确诊为急性心梗所致者102例，经反复心电图检查及心脏酶学检查后才确诊为急性心梗的36例，现分析如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组男22例，女14例，年龄56~87岁，平均年龄72岁，发病时间20 min~2 h，其中，即往有冠心病病史、无心梗病史的28例，既往有心衰病史、无心梗病史6例，既往有心梗及心衰病史2例。合并高血压21例，糖尿病19例，合并快速房颤6例，合并其他心律失常11例，再现心原性休克5例。
, 百拇医药
1.2主要症状
患者均以胸闷、气促、呼吸困难就诊，伴有不能平卧22例，咯粉红色泡沫痰16例，36例病人均无典型心前区疼痛症状，其中27例有喘憋症状。
1.3体征
伴有大汗30例，肺内湿啰音31例，可闻及舒张期奔马律24例。
1.4心电图检查
36例患者在首诊时均未见ST-T抬高改变。其中，20例可见ST缺血改变，6例可见病理性Q波，3例可见普遍导联的T波倒置。
1.5心肌酶学
36例患者中有34例常规行心肌酶学检查，首次酶谱有19例CKMB均在正常范围，有15例CKMB高于正常，cTnI有26例均正常，有8例高于正常。
, 百拇医药
2结果
2.1症状和体征
所有患者入急诊科后均立即明确急性左心衰之诊断，同时给予坐位，高流量吸氧，快速利尿及应用血管扩张剂治疗。其中有14例因存在窦性心动过速或快速房颤给予西地兰静推，剂量为0.2~0.4 mg，患者心衰症状有所改善，但均未彻底缓解。有2例病人出现心原性休克。36例死亡3例，2例死于心原性休克，1例死于心原性猝死，其余33例经抗心衰治疗后，又经心电图检查及酶学检查明确急性心梗之诊断后入监护室经系统治疗，其中11例行介入治疗，33例治愈出院。
2.2心电图改变
36例患者来诊时心电图均未见上抬改变，故均按急性左心衰处理，但有7例0.5 h后心电图见ST-T抬高改变，有9例1 h后见ST-T招高，有7例2 h后出现ST-T抬高，有13例心电图一直未见ST抬高。
, 百拇医药
2.3酶学改变
首次心肌酶学检查，4例CKMB增高，cTnI均无升高，1 h后14例CKMB增高，12例cTnI升高，2 hCKMB后7例增高，17例cTnI升高，3 h后，全部病例CKMB及cTnI均升高。
3讨论
急性左心衰是由于急性心脏病变引起心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症，急性左心衰多数是在原有心脏病的基础上急性发作，但也有一部分是由急性心肌梗死所引起，在临床工作中我们发现，由于在发病很短时间内即出现心衰症状，加之一部分老年心梗患者无典型疼痛和ST-T抬高改变，或经反复心电图检查，才出现ST-T抬高，故容易漏诊和误诊。因此在治疗中必须高度警惕，要行反复多次的心电图和酶学检查，尽早作出明确诊断以防延误治疗。
分析ST-T改变出现较晚或不出现ST-T改变的原因，可能为相应的冠状动脉尚未完全闭死，心肌缺血损伤尚未波及心肌全层，心电图可表现为ST-T下移，或T波倒置等，但结合血中心肌标记物或心肌酶学升高，说明仍有心肌坏死，只是范围较小，此类心肌梗死如处置不当可进展为ST段抬高的心肌梗死。另外，老年患者的心肌梗死发生于大量冬眠心肌的基础上，各对应室壁心肌之间，电位差不明显，故心电图往往缺乏ST上台的典型变化，故易漏诊。
, 百拇医药
分析上述病人无典型心前区疼痛症状的原因：老年人部分心肌神末梢头受破坏，痛觉不敏感，体内β-内非肽水平升高，使疼痛感觉性进一步减低，加之老年人自主神经功能障碍，疼痛阈值升高和疼痛感受性差，保护性疼痛警报装置部分或完全丧失，故临床上无疼痛表现。老年人心功能相对较差，易由于心肌缺血性损伤而出现急性左心衰而掩盖其他症状，误导临床医生的诊断思维，故极易误诊。
心衰症状的出现的同时也会进一步导致心肌梗死的症状更加不典型：因为心力衰竭后颈动脉窦反应迟钝，脑细胞低氧，痛觉反射中枢受到抑制；或心梗面积较小，向血中释放的致痛物质较少，不足以引起疼痛。另外还可能为冠状动脉管腔狭窄是逐渐在长期心肌缺血的基础上形成的，已有侧肢循环建立，故心前区疼痛症状不明显，而由于长期心肌缺血，加之急性灌注不足，而以心衰为首发。
临床上另一导致漏诊的原因为酶学改变的检查发病几个小时后方能检测到，因此我建议在急性左心衰患者首次心电图无抬高表现或即使无任何改变的情况下，在抢救心衰同时必须反复做心电图检查，动态观察ST段变化，急性左心衰在抢救同时也需要动态监测酶学的变化。只有多次心电图及酶学均排除心梗才能明确诊断，因为心衰是急性不典型心梗常见的临床表现。
, 百拇医药
在本组36例患者中，由于未早期明确诊断为急性心肌梗塞，同时患者合并快速房颤，所以有14例应用静推西地兰4 mg，没有出现室性心律失常。而我们知道在急性心梗发生后24 h内应尽量避免使用洋地黄制剂，可见急性左心衰患者，尤其是老年人必须注意急性心梗的存在，即使有心衰存在应用洋地黄制剂也要严格把握适应证，以免引起不良后果，可见急性心梗的快速确诊对治疗方案的选择是十分重要的。
[参考文献]
[1]叶任高，陆再英.内科学[M] .北京：人民卫生出版社，2005.10.
[2]程建军.老年人冠心病无症状性心肌缺血临床探讨[J].临床荟萃，2006,21(7)：483-484.
[3]井桂芝，魏学兰，魏秀春.老年非典型症状急性心肌梗死原因探讨[J].中国医药导报，2006，3(27)：63.
(收稿日期：2007-10-29), 百拇医药(张 艳 尹洪涛 赵 维)
[中图分类号]R541 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)02(a)-157-02
急性左心衰是急诊室最常见的心脏急症之一，2005年1月~2007年10月，我院急诊科共收治急性左心衰患者604例，其中，第一次心电图检查即确诊为急性心梗所致者102例，经反复心电图检查及心脏酶学检查后才确诊为急性心梗的36例，现分析如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组男22例，女14例，年龄56~87岁，平均年龄72岁，发病时间20 min~2 h，其中，即往有冠心病病史、无心梗病史的28例，既往有心衰病史、无心梗病史6例，既往有心梗及心衰病史2例。合并高血压21例，糖尿病19例，合并快速房颤6例，合并其他心律失常11例，再现心原性休克5例。
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1.2主要症状
患者均以胸闷、气促、呼吸困难就诊，伴有不能平卧22例，咯粉红色泡沫痰16例，36例病人均无典型心前区疼痛症状，其中27例有喘憋症状。
1.3体征
伴有大汗30例，肺内湿啰音31例，可闻及舒张期奔马律24例。
1.4心电图检查
36例患者在首诊时均未见ST-T抬高改变。其中，20例可见ST缺血改变，6例可见病理性Q波，3例可见普遍导联的T波倒置。
1.5心肌酶学
36例患者中有34例常规行心肌酶学检查，首次酶谱有19例CKMB均在正常范围，有15例CKMB高于正常，cTnI有26例均正常，有8例高于正常。
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2结果
2.1症状和体征
所有患者入急诊科后均立即明确急性左心衰之诊断，同时给予坐位，高流量吸氧，快速利尿及应用血管扩张剂治疗。其中有14例因存在窦性心动过速或快速房颤给予西地兰静推，剂量为0.2~0.4 mg，患者心衰症状有所改善，但均未彻底缓解。有2例病人出现心原性休克。36例死亡3例，2例死于心原性休克，1例死于心原性猝死，其余33例经抗心衰治疗后，又经心电图检查及酶学检查明确急性心梗之诊断后入监护室经系统治疗，其中11例行介入治疗，33例治愈出院。
2.2心电图改变
36例患者来诊时心电图均未见上抬改变，故均按急性左心衰处理，但有7例0.5 h后心电图见ST-T抬高改变，有9例1 h后见ST-T招高，有7例2 h后出现ST-T抬高，有13例心电图一直未见ST抬高。
, 百拇医药
2.3酶学改变
首次心肌酶学检查，4例CKMB增高，cTnI均无升高，1 h后14例CKMB增高，12例cTnI升高，2 hCKMB后7例增高，17例cTnI升高，3 h后，全部病例CKMB及cTnI均升高。
3讨论
急性左心衰是由于急性心脏病变引起心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症，急性左心衰多数是在原有心脏病的基础上急性发作，但也有一部分是由急性心肌梗死所引起，在临床工作中我们发现，由于在发病很短时间内即出现心衰症状，加之一部分老年心梗患者无典型疼痛和ST-T抬高改变，或经反复心电图检查，才出现ST-T抬高，故容易漏诊和误诊。因此在治疗中必须高度警惕，要行反复多次的心电图和酶学检查，尽早作出明确诊断以防延误治疗。
分析ST-T改变出现较晚或不出现ST-T改变的原因，可能为相应的冠状动脉尚未完全闭死，心肌缺血损伤尚未波及心肌全层，心电图可表现为ST-T下移，或T波倒置等，但结合血中心肌标记物或心肌酶学升高，说明仍有心肌坏死，只是范围较小，此类心肌梗死如处置不当可进展为ST段抬高的心肌梗死。另外，老年患者的心肌梗死发生于大量冬眠心肌的基础上，各对应室壁心肌之间，电位差不明显，故心电图往往缺乏ST上台的典型变化，故易漏诊。
, 百拇医药
分析上述病人无典型心前区疼痛症状的原因：老年人部分心肌神末梢头受破坏，痛觉不敏感，体内β-内非肽水平升高，使疼痛感觉性进一步减低，加之老年人自主神经功能障碍，疼痛阈值升高和疼痛感受性差，保护性疼痛警报装置部分或完全丧失，故临床上无疼痛表现。老年人心功能相对较差，易由于心肌缺血性损伤而出现急性左心衰而掩盖其他症状，误导临床医生的诊断思维，故极易误诊。
心衰症状的出现的同时也会进一步导致心肌梗死的症状更加不典型：因为心力衰竭后颈动脉窦反应迟钝，脑细胞低氧，痛觉反射中枢受到抑制；或心梗面积较小，向血中释放的致痛物质较少，不足以引起疼痛。另外还可能为冠状动脉管腔狭窄是逐渐在长期心肌缺血的基础上形成的，已有侧肢循环建立，故心前区疼痛症状不明显，而由于长期心肌缺血，加之急性灌注不足，而以心衰为首发。
临床上另一导致漏诊的原因为酶学改变的检查发病几个小时后方能检测到，因此我建议在急性左心衰患者首次心电图无抬高表现或即使无任何改变的情况下，在抢救心衰同时必须反复做心电图检查，动态观察ST段变化，急性左心衰在抢救同时也需要动态监测酶学的变化。只有多次心电图及酶学均排除心梗才能明确诊断，因为心衰是急性不典型心梗常见的临床表现。
, 百拇医药
在本组36例患者中，由于未早期明确诊断为急性心肌梗塞，同时患者合并快速房颤，所以有14例应用静推西地兰4 mg，没有出现室性心律失常。而我们知道在急性心梗发生后24 h内应尽量避免使用洋地黄制剂，可见急性左心衰患者，尤其是老年人必须注意急性心梗的存在，即使有心衰存在应用洋地黄制剂也要严格把握适应证，以免引起不良后果，可见急性心梗的快速确诊对治疗方案的选择是十分重要的。
[参考文献]
[1]叶任高，陆再英.内科学[M] .北京：人民卫生出版社，2005.10.
[2]程建军.老年人冠心病无症状性心肌缺血临床探讨[J].临床荟萃，2006,21(7)：483-484.
[3]井桂芝，魏学兰，魏秀春.老年非典型症状急性心肌梗死原因探讨[J].中国医药导报，2006，3(27)：63.
(收稿日期：2007-10-29), 百拇医药(张 艳 尹洪涛 赵 维)