宫腔填塞纱条治疗剖宫产术中止血困难体会
[摘要] 目的：探讨宫腔填塞纱条治疗剖宫产术中止血困难的临床价值。方法：回顾性分析我院收治的23例产后大出血患者，出血量1 200～2 600 ml，平均1 500 ml，采用宫腔填塞纱条止血配合全身综合治疗的疗法。结果：23例均保留子宫，效果良好，痊愈出院。结论：本法简单有效，材料来源易，耗资低，是治疗剖宫产术中止血困难，保留子宫的好方法之一，尤其值得基层医院推广。
[关键词] 子宫出血；剖宫产术；宫腔填塞；保留子宫
[中图分类号] R714 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2008)02(a)-037-02
近20年来，由于各种原因，剖宫产率有明显上升趋势。术后并发症也随之增多，特别是术中大出血迅速、凶猛，是危及产妇健康甚至生命的严重并发症，为孕产妇死亡的四大主要原因之一[1]。我们采用纱条填塞宫腔治疗剖宫产术中止血困难23例，方法简单，效果满意，现分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2003年1月～2007年6月以及作者在第四军医大学第二附属医院进修1年施行的剖宫产共3 364例，剖宫产术中止血困难采用纱条填塞宫腔止血23例，年龄21～39岁，孕周35～41周，初产妇12例，经产妇11例，有流产或人流史15例，2次或以上剖宫产7例。
1.2 术中出血原因及出血量
最常见原因为子宫下段收缩不良致胎盘剥离面出血，其原发疾病均为前置胎盘，尤其是合并瘢痕子宫者，占出血总数的57%(13/23)；其次为胎盘因素，占30%(7/23)，其中胎盘粘连5例，胎盘部分植入1例，胎盘剥离处出血1例；再次为单纯子宫收缩乏力，发病原因为择期剖宫产、巨大儿、胎盘早剥各1例，占出血总数的13%(3/23)。出血量：23例出血量均≥1 200 ml，其中1 200 ml～2 000 ml 18例，2 000 ml以上 5例。
1.3 宫腔填塞纱条的指征及方法
1.3.1 宫腔填塞指征剖宫产术中胎盘胎膜娩出后，子宫收缩乏力或胎盘剥离面出血活跃，采取应用宫缩剂(催产素、米索前列醇片、垂体后叶素)、按摩子宫、宫腔内出血点缝扎、血凝酶局部应用等方法仍不能控制出血，则改用宫腔填塞纱条。有产后出血高危因素者，可适当放宽宫腔填塞纱条指征，预防性应用此方法。
1.3.2 宫腔填塞方法采用一次性宫腔填塞包，用钳提起子宫切口上下切缘，术者用卵圆钳钳住用盐水浸过的长纱条一端，根据出血的不同部位，采用以下方式：①若下段出血，则先将纱条一端用卵圆钳经宫颈管送到阴道，然后贴紧出血部位自下而上填塞，再钳住纱条另一端由宫底来回折叠，自上而下填塞宫体；②宫体出血，则先填塞子宫体，再将另一端经宫颈管送出阴道，直至全部宫腔填紧塞满，将预留纱条全部填入子宫切口内，观察数分钟，若已达止血目的(即无活动性渗血)，再缝合子宫切口。缝合时切勿缝住纱条，以免取出困难。
1.4 术后处理
包括：①密切观察子宫收缩情况、子宫底高度、阴道出血情况；②继续补充血容量，纠正贫血；③用宫缩剂促进子宫收缩，术后每天静脉滴注缩宫素20 U，连续应用4～5 d，必要时另加米索前列醇片0.2 mg，每6 小时一次，口含，同时辅以中药口服，如生化汤、益母草液等，并保持外阴清洁；④应用大剂量广谱抗生素，防止感染；⑤术后24 h取出纱条，以免发生感染。取纱条前先静脉滴注缩宫素，作好输血准备，取纱条时严格外阴及阴道消毒，缓慢(10～15 min)抽出，取出后给予缩宫素10 U，每15分钟1次，肌注4次，严密观察0.5～1 h。
2 结果
取纱条前17例无阴道出血，6例有少量暗红色血。取出纱条后，23例均无活跃期出血及继续出血。术后3 d内体温37～38℃ 者19例，38～38.5℃者4例，继续给予抗生素治疗，3 d后体温均完全恢复正常，恶露无臭味，腹部切口均甲级愈合，无晚期子宫出血，无产褥感染发生，产后42 d随访，子宫复旧良好。
3 讨论
宫腔填塞纱条止血术是产科一较古老的方法，它适用于宫缩乏力及胎盘因素引起的产后出血，尤其对胎盘因素如前置胎盘引起的出血效果更好。但20世纪50年代后，认为不符合子宫复旧的生理，且担心填塞后宫腔隐匿出血或并发严重感染危及生命而废弃。近年来，国内外产科工作者重新评价该方法，认为该方法不但可争取出血抢救时间，而且对保留严重产后出血患者的生育机能具有一定的意义[1]。
产后大出血多半由胎盘剥离面子宫平滑肌收缩不良，加上局部血窦丰富，故易引起大量出血，并以广泛渗出为主。大部分出血活跃，尤其是前置胎盘，由于胎盘附着于子宫下段，剥离后子宫下段收缩差，个别下段甚至坏死质脆，剥离面弥漫性渗血无法缝扎，用宫腔填塞纱条止血可刺激子宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩；同时纱布也可压迫胎盘剥离面形成小血栓止血。近10余年已有多家报道用纱条填塞宫腔止血成功的病例，故这种古老的方法再度引起人们的重视。
20世纪90年代以来剖宫产率逐年升高，而我国城市产妇基本上为初产妇，防治产后大出血以保守疗法较好；近些年，二次剖宫产有所抬头，术中粘连给子宫切除术也带来了麻烦，此时宫腔填塞纱条是一种简单有效的止血方法。胎盘因素是造成难以控制的产科出血的首要原因，前置胎盘产前产后均具有极大的出血危险，且常并发胎盘植入，出血更为迅猛，因而无论决定急诊还是择期手术，均应视为高危剖宫产，应做好抢救准备[2]。
本组出血原因最常见为子宫下段收缩不良致胎盘剥离面出血，占出血总数的57%；其次为胎盘因素，占30%%，其中2例前置胎盘出血达2 500 ml以上，均经纱条填塞达到了止血目的，保留了子宫，成功率100%。23例填塞纱条放置时间均为24 h，韦飞英[3]报道只需16 h即可，最短4 h。从防止隐匿感染的角度出发，留置时间越短越好，因其既能有效控制出血，又能防止潜在感染，但最适留置时间有待进一步探讨。手术中只要做到严格的无菌操作，手术后使用有效的抗生素，加上纱条的宫腔内不是封闭的，而是与宫颈阴道相通，具有一定的引流作用，只要填塞后留在宫腔内时间不过长，感染是可以避免的。胡春艳[4]报道，碘伏甘油浸泡的纱条宫腔填塞止血法，碘伏是产科常用的消毒剂，能直接作用于宫腔，减少感染的机会，而甘油可以增加纱布的润滑性，减少磨擦力，便于操作，我们可以尝试。
刘燕[5]报道,陕西省宝鸡市中医医院产科出血急诊子宫切除率0.6%；胡月英[2]报道,河南省商丘市第三人民医院剖宫产术后子宫切除率为0.73%，切除子宫对产妇精神及身体均造成极大的伤害。故宫腔填塞纱条对剖宫产术中大出血不失为一种方便快速、安全有效的止血方法[3]，尤其是基层医院值得推广应用。
[参考文献]
[1]郑素娟.宫腔填纱止血术在控制剖宫产出血中的应用[J].中国误诊学杂志，2006，2(3)：493.
[2]胡月英. 产科急诊子宫切除23例临床分析[J]. 中国误诊学杂志，2006， 2(3)：484.
[3]韦飞英. 剖宫产出血宫腔填塞纱条止血33例[J].实用妇产科杂志,1994,10(4):199.
[4]胡春艳.宫腔填塞纱条在产后出血中的应用价值[J].陕西医学杂志，2003，11(23)：11.
[5]刘燕. 产科大出血子宫切除术14例分析[J]. 中国误诊学杂志，2005，11(15)：941.
(收稿日期：2007-11-06), http://www.100md.com(王会先)
[关键词] 子宫出血；剖宫产术；宫腔填塞；保留子宫
[中图分类号] R714 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2008)02(a)-037-02
近20年来，由于各种原因，剖宫产率有明显上升趋势。术后并发症也随之增多，特别是术中大出血迅速、凶猛，是危及产妇健康甚至生命的严重并发症，为孕产妇死亡的四大主要原因之一[1]。我们采用纱条填塞宫腔治疗剖宫产术中止血困难23例，方法简单，效果满意，现分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2003年1月～2007年6月以及作者在第四军医大学第二附属医院进修1年施行的剖宫产共3 364例，剖宫产术中止血困难采用纱条填塞宫腔止血23例，年龄21～39岁，孕周35～41周，初产妇12例，经产妇11例，有流产或人流史15例，2次或以上剖宫产7例。
1.2 术中出血原因及出血量
最常见原因为子宫下段收缩不良致胎盘剥离面出血，其原发疾病均为前置胎盘，尤其是合并瘢痕子宫者，占出血总数的57%(13/23)；其次为胎盘因素，占30%(7/23)，其中胎盘粘连5例，胎盘部分植入1例，胎盘剥离处出血1例；再次为单纯子宫收缩乏力，发病原因为择期剖宫产、巨大儿、胎盘早剥各1例，占出血总数的13%(3/23)。出血量：23例出血量均≥1 200 ml，其中1 200 ml～2 000 ml 18例，2 000 ml以上 5例。
1.3 宫腔填塞纱条的指征及方法
1.3.1 宫腔填塞指征剖宫产术中胎盘胎膜娩出后，子宫收缩乏力或胎盘剥离面出血活跃，采取应用宫缩剂(催产素、米索前列醇片、垂体后叶素)、按摩子宫、宫腔内出血点缝扎、血凝酶局部应用等方法仍不能控制出血，则改用宫腔填塞纱条。有产后出血高危因素者，可适当放宽宫腔填塞纱条指征，预防性应用此方法。
1.3.2 宫腔填塞方法采用一次性宫腔填塞包，用钳提起子宫切口上下切缘，术者用卵圆钳钳住用盐水浸过的长纱条一端，根据出血的不同部位，采用以下方式：①若下段出血，则先将纱条一端用卵圆钳经宫颈管送到阴道，然后贴紧出血部位自下而上填塞，再钳住纱条另一端由宫底来回折叠，自上而下填塞宫体；②宫体出血，则先填塞子宫体，再将另一端经宫颈管送出阴道，直至全部宫腔填紧塞满，将预留纱条全部填入子宫切口内，观察数分钟，若已达止血目的(即无活动性渗血)，再缝合子宫切口。缝合时切勿缝住纱条，以免取出困难。
1.4 术后处理
包括：①密切观察子宫收缩情况、子宫底高度、阴道出血情况；②继续补充血容量，纠正贫血；③用宫缩剂促进子宫收缩，术后每天静脉滴注缩宫素20 U，连续应用4～5 d，必要时另加米索前列醇片0.2 mg，每6 小时一次，口含，同时辅以中药口服，如生化汤、益母草液等，并保持外阴清洁；④应用大剂量广谱抗生素，防止感染；⑤术后24 h取出纱条，以免发生感染。取纱条前先静脉滴注缩宫素，作好输血准备，取纱条时严格外阴及阴道消毒，缓慢(10～15 min)抽出，取出后给予缩宫素10 U，每15分钟1次，肌注4次，严密观察0.5～1 h。
2 结果
取纱条前17例无阴道出血，6例有少量暗红色血。取出纱条后，23例均无活跃期出血及继续出血。术后3 d内体温37～38℃ 者19例，38～38.5℃者4例，继续给予抗生素治疗，3 d后体温均完全恢复正常，恶露无臭味，腹部切口均甲级愈合，无晚期子宫出血，无产褥感染发生，产后42 d随访，子宫复旧良好。
3 讨论
宫腔填塞纱条止血术是产科一较古老的方法，它适用于宫缩乏力及胎盘因素引起的产后出血，尤其对胎盘因素如前置胎盘引起的出血效果更好。但20世纪50年代后，认为不符合子宫复旧的生理，且担心填塞后宫腔隐匿出血或并发严重感染危及生命而废弃。近年来，国内外产科工作者重新评价该方法，认为该方法不但可争取出血抢救时间，而且对保留严重产后出血患者的生育机能具有一定的意义[1]。
产后大出血多半由胎盘剥离面子宫平滑肌收缩不良，加上局部血窦丰富，故易引起大量出血，并以广泛渗出为主。大部分出血活跃，尤其是前置胎盘，由于胎盘附着于子宫下段，剥离后子宫下段收缩差，个别下段甚至坏死质脆，剥离面弥漫性渗血无法缝扎，用宫腔填塞纱条止血可刺激子宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩；同时纱布也可压迫胎盘剥离面形成小血栓止血。近10余年已有多家报道用纱条填塞宫腔止血成功的病例，故这种古老的方法再度引起人们的重视。
20世纪90年代以来剖宫产率逐年升高，而我国城市产妇基本上为初产妇，防治产后大出血以保守疗法较好；近些年，二次剖宫产有所抬头，术中粘连给子宫切除术也带来了麻烦，此时宫腔填塞纱条是一种简单有效的止血方法。胎盘因素是造成难以控制的产科出血的首要原因，前置胎盘产前产后均具有极大的出血危险，且常并发胎盘植入，出血更为迅猛，因而无论决定急诊还是择期手术，均应视为高危剖宫产，应做好抢救准备[2]。
本组出血原因最常见为子宫下段收缩不良致胎盘剥离面出血，占出血总数的57%；其次为胎盘因素，占30%%，其中2例前置胎盘出血达2 500 ml以上，均经纱条填塞达到了止血目的，保留了子宫，成功率100%。23例填塞纱条放置时间均为24 h，韦飞英[3]报道只需16 h即可，最短4 h。从防止隐匿感染的角度出发，留置时间越短越好，因其既能有效控制出血，又能防止潜在感染，但最适留置时间有待进一步探讨。手术中只要做到严格的无菌操作，手术后使用有效的抗生素，加上纱条的宫腔内不是封闭的，而是与宫颈阴道相通，具有一定的引流作用，只要填塞后留在宫腔内时间不过长，感染是可以避免的。胡春艳[4]报道，碘伏甘油浸泡的纱条宫腔填塞止血法，碘伏是产科常用的消毒剂，能直接作用于宫腔，减少感染的机会，而甘油可以增加纱布的润滑性，减少磨擦力，便于操作，我们可以尝试。
刘燕[5]报道,陕西省宝鸡市中医医院产科出血急诊子宫切除率0.6%；胡月英[2]报道,河南省商丘市第三人民医院剖宫产术后子宫切除率为0.73%，切除子宫对产妇精神及身体均造成极大的伤害。故宫腔填塞纱条对剖宫产术中大出血不失为一种方便快速、安全有效的止血方法[3]，尤其是基层医院值得推广应用。
[参考文献]
[1]郑素娟.宫腔填纱止血术在控制剖宫产出血中的应用[J].中国误诊学杂志，2006，2(3)：493.
[2]胡月英. 产科急诊子宫切除23例临床分析[J]. 中国误诊学杂志，2006， 2(3)：484.
[3]韦飞英. 剖宫产出血宫腔填塞纱条止血33例[J].实用妇产科杂志,1994,10(4):199.
[4]胡春艳.宫腔填塞纱条在产后出血中的应用价值[J].陕西医学杂志，2003，11(23)：11.
[5]刘燕. 产科大出血子宫切除术14例分析[J]. 中国误诊学杂志，2005，11(15)：941.
(收稿日期：2007-11-06), http://www.100md.com(王会先)