肾盂肾实质联合切开取石术的护理体会
[摘要]目的：探讨肾盂肾实质切开取石术的护理要点。方法：对46例患者行肾盂肾实质切开取石术后，均置D-J管内引流，肾周引流管，导尿管。护理工作主要包括三个方面：手术前准备和护理；术中观察和护理；手术后护理。结果：本组46例患者1例出现术后出血，3例出现尿瘘，经精心观察及护理，采取及时的处理后均得到有效控制，保证了治疗效果。结论：针对肾盂肾实质切开取石术的特点，采取有效的护理措施是保障本病治疗效果的关键。
[关键词] 肾结石；手术；护理
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)02(a)-127-02
我院2000年6月~2007年10月对46例复杂性肾结石患者采用肾盂肾实质联合切开取石术。术后经抗感染、止血、对症支持治疗和精心护理，有效控制了并发症，保障了治疗效果。现将护理体会总结如下：
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1临床资料
本组患者46例，男28例，女18例，年龄26~62岁，平均45岁。其中左肾25例，右肾21例，38例并发不同程度肾积水，全部病例术前均经X线腹部平片，静脉肾盂造影，B超或CT检查，诊断明确。在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下或气管插管全麻下，取健侧卧肾位，手术取石后置D-J管内引流，肾周引流管及导尿管，未放置肾造瘘管或肾盂造瘘管。本组46例患者，1例出现术后出血，3例出现暂时性尿瘘，采取相应的护理措施后均得到有效控制，痊愈出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1评估患者的整体情况了解患者饮食、睡眠、生活习惯及过敏史，贫血、高血压、糖尿病等既往病史，正确评估患者对手术的耐受力。
2.1.2心理护理针对患者焦虑、紧张、恐惧等心理状况，从生活上照料、关心患者，和蔼、细致、耐心地讲解疾病的有关知识，特殊检查的注意事项及术前、术后的注意事项，使患者意识到手术的重要性与必要性，并针对术后可能出现的并发症，做好必要的解释与安慰，消除其紧张心理，树立战胜疾病的勇气及信心，积极配合检查及治疗。
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2.1.3观察病情对肾绞痛患者，按医嘱解痉、镇痛。尿路感染者，要行尿液细菌学检查及药敏试验，术前1~3 d给予抗生素以防止术后感染。对恶心、呕吐的患者监测电解质，严重者应遵医嘱予止吐药物、补液，以纠正水、电解质失衡。对严重贫血及营养不良者，可予输血或静脉营养，改善全身情况。
2.1.4术前准备包括：①除一般常规检查外，协助做好影像学检查，重点了解病侧及对侧尿路的形态、分肾功能、结石的部位、大小及尿路梗阻程度等。②呼吸道准备，有吸烟嗜好者术前常规禁烟1~2周，训练深呼吸及有效咳痰，减少术后呼吸道并发症。③皮肤准备，术前洗头、洗澡、剪指甲、剃胡须、备皮等。④不能入睡者给予地西泮5 mg口服，高血压者根据血压按医嘱给予降压药；术前禁食8 h，禁饮4 h。⑤训练床上大、小便，术前晚及术日晨灌肠，消除肠道积气及大便，术日晨导尿，避免术中影响手术操作及术后不习惯床上排便而用力或过度活动继发出血。⑥术日晨准备，遵医嘱给予麻醉前用药，备好患者的病历、X线片及CT片，若患者有发热或女患者月经来潮，应报告医师改期手术。
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2.2术中护理
首先，检查手术间的仪器设备、物品及器械是否准备齐全。患者入手术间后，核对患者姓名、年龄、病室、床号、住院号、手术部位及检查术前准备是否完善，向患者解释麻醉及手术中可能带来不适，使患者配合麻醉与手术。建立静脉输液通道，协助麻醉师给患者吸氧、心电监护及麻醉；协助医师摆体位，一般取健侧卧肾位，悬空及受压处垫海绵垫。器械护士熟练掌握手术步骤，术中密切配合术者，术前、术后敷料、器械仔细清点对数，以免留在伤口之中。手术结束后，取出结石交由患者家属或病房护士，护送患者至病房途中注意患者安全，注意各种管道的固定并保证通畅，与病房护士做好床头交接班。
2.3术后护理
2.3.1一般护理包括：①病房准备好输液架、氧气管及吸引器等准备迎接患者回病房，患者回病房后妥善固定好引流管，严防脱出、扭曲、受压，确保通畅，给患者吸氧，心电监护，及时吸痰，做好床头交接班。②术后当天一般取平卧位，前6 h为去枕平卧位，头偏向一侧，患者清醒及血压稳定后可改为低坡半卧位或患侧卧位，以利于渗出物引流，绝对卧床休息12 d以上，防止肾下垂及术后继发出血。③密切观察术后生命体征变化，每30~60分钟1次，直至病情稳定。观察切口敷料是否干燥，观察引流液及尿液的色、量变化，保持引流管通畅，有异常及时报告医师并相应处理。④疼痛的观察及护理：术后及时给予止痛，避免患者因疼痛而躁动加重术后出血等并发症的发生，可采用止痛剂或自控镇痛泵止痛。⑤指导患者饮食，恢复肠道排气后，给予富有营养的半流质饮食，多饮水，少吃高钙及高草酸盐饮食。
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2.3.2重点护理肾盂肾实质切开取石术后的主要并发症是出血、尿瘘及感染，其中以出血最为严重和棘手，故护理的重点在于并发症的观察与护理。①出血的观察及护理：术后继发性出血多为术后感染、引流不畅或过早活动引起[1]。因此术后绝对卧床休息1~2 周,发生明显出血时，常表现为血尿颜色明显加深，尿中伴血凝块，肾周引流管持续引出鲜红的血性液体，血压下降，患者觉心慌，胸闷，乏力，腰痛加剧等，应积极输液、输血、应用止血药物，严格制动，镇痛，保持引流管及导尿管通畅，加强抗感染等，对保守治疗无效的大出血应及时手术止血。本组1例患者术后5 d因自行下床活动而继发出血，经采取制动、输血、止血、加强抗感染等措施，出血停止。②感染的观察及护理：患者体温升高，伤口溢液溢脓，腰痛加重，肾周引流管引出混浊液体，尿液混浊或继发血尿，尿脓细胞阳性，血象增高，则提示感染发生；注意观察体温变化，及时换药，保持伤口敷料清洁干燥；观察肾周引流管及导尿管引流液的颜色及量，及时发现与感染有关的早期症状，注意尿道口、会阴及引流管护理，伤口及时换药，更换引流袋，保持引流管及导尿管通畅，预防逆行感染；发生感染后，应作引流液或尿液细菌培养及药敏试验，根据药敏试验结果加强使用抗生素，增加输液量，鼓励患者多饮水，保证每日尿量在2 000 ml以上。本组无一例发生感染。③尿瘘的观察及护理：术后肾周引流管引流量一般会逐渐减少，若手术3 d后引流量无明显减少甚至增加，呈淡红色或较清亮液体，持续在200 ml/d以上，或引流管拔除后，患者出现伤口胀痛、发热、伤口敷料明显渗液等症状应考虑存在尿瘘。应注意保持各种引流管引流通畅，尤其是导尿管，预防膀胱痉挛，酌情使用解痉止痛药物，防止膀胱内压力增高致膀胱输尿管反流，形成功能性梗阻；拔引流管时最好采取逐步退管法，防止过早拔管；术中D-J管放置不当，未进入膀胱，或术后D-J管回缩，也是引起尿瘘的重要原因之一，可以造影摄片确定，必要时可以在膀胱镜或输尿管镜下重新置管内引流。本组3例尿瘘患者，1例因过早拔除肾造瘘管而发生尿瘘，从伤口漏尿处插入引流管并行持续低负压吸引，2例术后肾周引流量持续不减，经取健侧卧位或半坐位，延长导尿管放置时间或嘱增加自行排尿频率，加强抗感染等治疗后病情均获痊愈。
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3 讨论
肾脏为实质性器官，血供丰富，质地脆，肾脏手术容易发生出血，创伤较大，术后也易引起感染、尿瘘等并发症，一般对复杂结石才采取肾盂肾实质切开取石术，所以围手术期护理非常重要。通过对46例肾盂肾实质切开取石术患者的护理，我们认为，术前对患者及家属进行正确的护理指导，术后加强引流管的护理与观察，及时发现问题并采取有效的护理措施，可有效地防治术后并发症，确保手术的成功及患者康复。
[参考文献]
[1]胡卫列，何恢绪，吕军，等.无萎缩性肾切开取石术67例报告[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(9)：642.
(收稿日期：2007-11-23), 百拇医药(樊瑞玲 李兰兰 易石坚 首平平 赵振伟)
[关键词] 肾结石；手术；护理
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)02(a)-127-02
我院2000年6月~2007年10月对46例复杂性肾结石患者采用肾盂肾实质联合切开取石术。术后经抗感染、止血、对症支持治疗和精心护理，有效控制了并发症，保障了治疗效果。现将护理体会总结如下：
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1临床资料
本组患者46例，男28例，女18例，年龄26~62岁，平均45岁。其中左肾25例，右肾21例，38例并发不同程度肾积水，全部病例术前均经X线腹部平片，静脉肾盂造影，B超或CT检查，诊断明确。在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下或气管插管全麻下，取健侧卧肾位，手术取石后置D-J管内引流，肾周引流管及导尿管，未放置肾造瘘管或肾盂造瘘管。本组46例患者，1例出现术后出血，3例出现暂时性尿瘘，采取相应的护理措施后均得到有效控制，痊愈出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1评估患者的整体情况了解患者饮食、睡眠、生活习惯及过敏史，贫血、高血压、糖尿病等既往病史，正确评估患者对手术的耐受力。
2.1.2心理护理针对患者焦虑、紧张、恐惧等心理状况，从生活上照料、关心患者，和蔼、细致、耐心地讲解疾病的有关知识，特殊检查的注意事项及术前、术后的注意事项，使患者意识到手术的重要性与必要性，并针对术后可能出现的并发症，做好必要的解释与安慰，消除其紧张心理，树立战胜疾病的勇气及信心，积极配合检查及治疗。
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2.1.3观察病情对肾绞痛患者，按医嘱解痉、镇痛。尿路感染者，要行尿液细菌学检查及药敏试验，术前1~3 d给予抗生素以防止术后感染。对恶心、呕吐的患者监测电解质，严重者应遵医嘱予止吐药物、补液，以纠正水、电解质失衡。对严重贫血及营养不良者，可予输血或静脉营养，改善全身情况。
2.1.4术前准备包括：①除一般常规检查外，协助做好影像学检查，重点了解病侧及对侧尿路的形态、分肾功能、结石的部位、大小及尿路梗阻程度等。②呼吸道准备，有吸烟嗜好者术前常规禁烟1~2周，训练深呼吸及有效咳痰，减少术后呼吸道并发症。③皮肤准备，术前洗头、洗澡、剪指甲、剃胡须、备皮等。④不能入睡者给予地西泮5 mg口服，高血压者根据血压按医嘱给予降压药；术前禁食8 h，禁饮4 h。⑤训练床上大、小便，术前晚及术日晨灌肠，消除肠道积气及大便，术日晨导尿，避免术中影响手术操作及术后不习惯床上排便而用力或过度活动继发出血。⑥术日晨准备，遵医嘱给予麻醉前用药，备好患者的病历、X线片及CT片，若患者有发热或女患者月经来潮，应报告医师改期手术。
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2.2术中护理
首先，检查手术间的仪器设备、物品及器械是否准备齐全。患者入手术间后，核对患者姓名、年龄、病室、床号、住院号、手术部位及检查术前准备是否完善，向患者解释麻醉及手术中可能带来不适，使患者配合麻醉与手术。建立静脉输液通道，协助麻醉师给患者吸氧、心电监护及麻醉；协助医师摆体位，一般取健侧卧肾位，悬空及受压处垫海绵垫。器械护士熟练掌握手术步骤，术中密切配合术者，术前、术后敷料、器械仔细清点对数，以免留在伤口之中。手术结束后，取出结石交由患者家属或病房护士，护送患者至病房途中注意患者安全，注意各种管道的固定并保证通畅，与病房护士做好床头交接班。
2.3术后护理
2.3.1一般护理包括：①病房准备好输液架、氧气管及吸引器等准备迎接患者回病房，患者回病房后妥善固定好引流管，严防脱出、扭曲、受压，确保通畅，给患者吸氧，心电监护，及时吸痰，做好床头交接班。②术后当天一般取平卧位，前6 h为去枕平卧位，头偏向一侧，患者清醒及血压稳定后可改为低坡半卧位或患侧卧位，以利于渗出物引流，绝对卧床休息12 d以上，防止肾下垂及术后继发出血。③密切观察术后生命体征变化，每30~60分钟1次，直至病情稳定。观察切口敷料是否干燥，观察引流液及尿液的色、量变化，保持引流管通畅，有异常及时报告医师并相应处理。④疼痛的观察及护理：术后及时给予止痛，避免患者因疼痛而躁动加重术后出血等并发症的发生，可采用止痛剂或自控镇痛泵止痛。⑤指导患者饮食，恢复肠道排气后，给予富有营养的半流质饮食，多饮水，少吃高钙及高草酸盐饮食。
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2.3.2重点护理肾盂肾实质切开取石术后的主要并发症是出血、尿瘘及感染，其中以出血最为严重和棘手，故护理的重点在于并发症的观察与护理。①出血的观察及护理：术后继发性出血多为术后感染、引流不畅或过早活动引起[1]。因此术后绝对卧床休息1~2 周,发生明显出血时，常表现为血尿颜色明显加深，尿中伴血凝块，肾周引流管持续引出鲜红的血性液体，血压下降，患者觉心慌，胸闷，乏力，腰痛加剧等，应积极输液、输血、应用止血药物，严格制动，镇痛，保持引流管及导尿管通畅，加强抗感染等，对保守治疗无效的大出血应及时手术止血。本组1例患者术后5 d因自行下床活动而继发出血，经采取制动、输血、止血、加强抗感染等措施，出血停止。②感染的观察及护理：患者体温升高，伤口溢液溢脓，腰痛加重，肾周引流管引出混浊液体，尿液混浊或继发血尿，尿脓细胞阳性，血象增高，则提示感染发生；注意观察体温变化，及时换药，保持伤口敷料清洁干燥；观察肾周引流管及导尿管引流液的颜色及量，及时发现与感染有关的早期症状，注意尿道口、会阴及引流管护理，伤口及时换药，更换引流袋，保持引流管及导尿管通畅，预防逆行感染；发生感染后，应作引流液或尿液细菌培养及药敏试验，根据药敏试验结果加强使用抗生素，增加输液量，鼓励患者多饮水，保证每日尿量在2 000 ml以上。本组无一例发生感染。③尿瘘的观察及护理：术后肾周引流管引流量一般会逐渐减少，若手术3 d后引流量无明显减少甚至增加，呈淡红色或较清亮液体，持续在200 ml/d以上，或引流管拔除后，患者出现伤口胀痛、发热、伤口敷料明显渗液等症状应考虑存在尿瘘。应注意保持各种引流管引流通畅，尤其是导尿管，预防膀胱痉挛，酌情使用解痉止痛药物，防止膀胱内压力增高致膀胱输尿管反流，形成功能性梗阻；拔引流管时最好采取逐步退管法，防止过早拔管；术中D-J管放置不当，未进入膀胱，或术后D-J管回缩，也是引起尿瘘的重要原因之一，可以造影摄片确定，必要时可以在膀胱镜或输尿管镜下重新置管内引流。本组3例尿瘘患者，1例因过早拔除肾造瘘管而发生尿瘘，从伤口漏尿处插入引流管并行持续低负压吸引，2例术后肾周引流量持续不减，经取健侧卧位或半坐位，延长导尿管放置时间或嘱增加自行排尿频率，加强抗感染等治疗后病情均获痊愈。
, 百拇医药
3 讨论
肾脏为实质性器官，血供丰富，质地脆，肾脏手术容易发生出血，创伤较大，术后也易引起感染、尿瘘等并发症，一般对复杂结石才采取肾盂肾实质切开取石术，所以围手术期护理非常重要。通过对46例肾盂肾实质切开取石术患者的护理，我们认为，术前对患者及家属进行正确的护理指导，术后加强引流管的护理与观察，及时发现问题并采取有效的护理措施，可有效地防治术后并发症，确保手术的成功及患者康复。
[参考文献]
[1]胡卫列，何恢绪，吕军，等.无萎缩性肾切开取石术67例报告[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(9)：642.
(收稿日期：2007-11-23), 百拇医药(樊瑞玲 李兰兰 易石坚 首平平 赵振伟)