60例脑梗死伴吞咽功能障碍患者的康复训练
[关键词] 脑梗死，吞咽障碍，康复，护理
[中图分类号]R473.5 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)02(b)-112-02
脑梗死伴吞咽障碍是临床上常见的症状之一，它可引起饮水呛咳、吞咽困难等，常导致吸入性肺炎，甚至窒息而死亡。目前，临床解决此问题的方法是鼻饲，但鼻饲管易造成患者痛苦甚至窒息，且鼻饲注入食物成分单一，易引起电解质紊乱、腹水、营养不良及鼻腔、口腔黏膜损伤等。因此，对吞咽功能障碍患者及时进行康复训练，改善其吞咽进食功能非常必要。我科自2004年6月~2006年6月收治脑梗死伴吞咽功能障碍者60例，通过康复训练取得明显效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1诊断标准
脑梗死的诊断采用1995年全国第4届脑血管病诊断标准[1]。按吞咽障碍程度的评定标准[2]分轻、中、重三度。轻度吞咽障碍：进流质食物有轻度误咽，进糊状或黏团状食物无误咽；中度吞咽障碍：进流质食物误咽严重，进糊状或黏团状食物轻度误咽；重度吞咽障碍：进糊状或黏稠状食物也有严重误咽。
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1.2一般资料
60例脑梗死患者中男32例，平均年龄65.2岁，女28例，平均年龄67.3岁。诊断均符合上述标准，并经过CT或MRI证实。全部病例无意识障碍、口腔黏膜溃疡及咽喉病变，生命体征平稳，语言流利，神经学等体征不再进展。60例中，轻度吞咽困难18例；中度吞咽困难22例；重度吞咽困难20例，均有不同程度的饮水呛咳、吞咽困难，其中12例行鼻饲导管进食。
1.3训练方法
1.3.1重度吞咽困难患者不能从口腔正常进食，需要管饲饮食(一般为鼻胃管饮食)。按鼻饲护理常规，根据患者病情选择适合个体的流质饮食，以保证患者生理需要。在康复训练方面，主要培养患者的空吞咽能力，为了激发患者食欲并有利于护士的训练，每日三餐时在患者面前摆放一盘其平素爱吃的食物，让其想象把这些食物吞咽下去而诱发吞咽动作，时间为20 min。经过训练，基本完成吞咽过程者由医生、护士进行评估，达到满意效果后应尽早拔出胃管，进行下一步吞咽康复训练。
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1.3.2中度吞咽困难针对不同的吞咽肌群，分别进行功能训练。
1.3.2.1颊肌、喉部肌训练。首先嘱患者坐位，以热(不烫伤皮肤为宜)、冷(不冻伤皮肤为宜)毛巾湿敷患者颊部皮肤10~15 min。然后进行颊部皮肤按摩10~15 min。随后嘱其轻吸一口气，做鼓腮、吹气动作锻炼颊部肌群。休息5 min后，嘱其发“a、 o、 e”声音以锻炼喉部肌群。其频率和次数依患者情况而定，建议每次10~20 min，2次/d。
1.3.2.2舌肌和咀嚼肌训练。如患者舌肌萎缩或伸缩无力可用消毒舌钳帮助患者夹住舌，帮助患者做舌的上下、左右、环绕等运动。每个运动发复做10~15次，同时注意舌钳夹舌时松、紧适宜，防止舌体受损，嘱患者休息5 min，然后护理人员双手大拇指放于患者鼻翼两侧，四指弯曲托住下颌，帮助患者做牙齿咬合运动10~15次，以锻炼咀嚼肌，2次/d，同时注意观察患者，避免咬伤舌体。
1.3.2.3冷刺激吞咽反射区。无菌棉签10枚，用5%葡萄糖液5 ml浸湿，平铺在一次性输液器包装袋中，冰冻2 h以上备用。常规口腔消毒后，用冰棉签直接刺激患者软腭，舌根及咽后壁等。停止刺激后，指导患者舌尖抵上齿龈，同时用鼻深吸气2次。操作时，注意棉签在口腔内停留不超过5 s，冰棉签现取现用，防止棉签解冻或脱入口中。
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1.3.2.4吞咽辅助肌群训练。嘱患者舌体尽力前伸5 s后收回，反复10次，舌体尽力后卷5 s后放松，反复10次，舌体在口腔中顺时针、逆时针各环绕10次，咬紧上下磨牙10次，鼓腮10次，吸吮10次，闭口深呼吸10次，每日训练2次。
1.3.3轻度吞咽困难行进食训练时，首先准备好吸引器、氧气等抢救物品，向患者解释以取得合作，患者取端坐位，环境安静，精神集中，选择半流食或软食等易于吞咽和控制的食物，如较稠的芝麻糊、蛋羹、豆腐脑等。这些食物流动速度慢，容易变形，易于吞咽。进食前先空咽几次，将食物放于健侧，每次1~3 ml为宜，此过程要催促患者。同时注意观察是否有呛咳、发绀等。出现问题及时通知医生并积极抢救。
1.4疗效评定标准
采用1999年日本学者滕岛一郎吞咽疗效评价标准[3]，吞咽能力≥9分为痊愈，6~8分为明显好转，3~5分为好转，1~2分为无效。
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2 结果
60例脑梗死伴吞咽障碍者经6周左右的康复训练护理，其吞咽功能均有不同程度的恢复。据以上疗效评价标准，20例重度吞咽困难者15例痊愈(75.0%)，3例明显好转(15.0%)，2例好转(10.0%)；22例中度吞咽困难者痊愈18例(81.8%)，明显好转3例(13.6%)，好转1例(4.5%)；18例轻度吞咽困难者全部痊愈。
3 讨论
脑梗死是吞咽障碍最常见的原因之一，约占全部吞咽障碍的25%。这类患者最大的危险和痛苦就是常常将水、食物等本应咽入食管的东西误吸入气管，导致肺部感染；同时患者常因怕被呛而拒服水、食物和药物并因此引起严重营养不良，导致生活质量下降，病死率明显升高。因此，及时、有效地治疗该病症，尽早恢复患者的吞咽功能，对患者提高生活自理能力，改善生活质量有重要的意义。积极治疗吞咽障碍可明显改善吞咽功能，摄取足够的营养，减少脱水、营养不良、吸入性肺炎等并发症，有利于机体康复及提高患者的生存质量。
, 百拇医药
脑梗死伴吞咽功能障碍患者的康复训练是一种简单、方便、经济、实用而值得推广的康复技术，它需要护士的耐心细致和患者的积极配合才能完成。因此，护患之间良好的沟通，患者渴求病愈的心态，护士对患者的责任意识及训练有素的技术实施是完成此项工作的前提，通过上述康复训练，不仅提高了早期脑梗死患者的生活质量，还缩短了患者的住院时间，降低了医疗费用，适宜在临床推广应用。
[参考文献]
[1]倪朝民.脑血管病的临床康复[M].合肥：安徽大学出版社，1998.127.
[2]韩晓微，王桂静，林桂英，等.脑血管病吞咽障碍的护理[J].中国医科大学学报，2003，32：380.
[3]滕岛一郞，大熊.るリぱガ.假性球麻痹たする咽下障碍リハとリニシヨソ[J].神经内科，1997，12：141-142.
(收稿日期：2007-11-15), 百拇医药(翟丽芳)
[中图分类号]R473.5 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)02(b)-112-02
脑梗死伴吞咽障碍是临床上常见的症状之一，它可引起饮水呛咳、吞咽困难等，常导致吸入性肺炎，甚至窒息而死亡。目前，临床解决此问题的方法是鼻饲，但鼻饲管易造成患者痛苦甚至窒息，且鼻饲注入食物成分单一，易引起电解质紊乱、腹水、营养不良及鼻腔、口腔黏膜损伤等。因此，对吞咽功能障碍患者及时进行康复训练，改善其吞咽进食功能非常必要。我科自2004年6月~2006年6月收治脑梗死伴吞咽功能障碍者60例，通过康复训练取得明显效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1诊断标准
脑梗死的诊断采用1995年全国第4届脑血管病诊断标准[1]。按吞咽障碍程度的评定标准[2]分轻、中、重三度。轻度吞咽障碍：进流质食物有轻度误咽，进糊状或黏团状食物无误咽；中度吞咽障碍：进流质食物误咽严重，进糊状或黏团状食物轻度误咽；重度吞咽障碍：进糊状或黏稠状食物也有严重误咽。
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1.2一般资料
60例脑梗死患者中男32例，平均年龄65.2岁，女28例，平均年龄67.3岁。诊断均符合上述标准，并经过CT或MRI证实。全部病例无意识障碍、口腔黏膜溃疡及咽喉病变，生命体征平稳，语言流利，神经学等体征不再进展。60例中，轻度吞咽困难18例；中度吞咽困难22例；重度吞咽困难20例，均有不同程度的饮水呛咳、吞咽困难，其中12例行鼻饲导管进食。
1.3训练方法
1.3.1重度吞咽困难患者不能从口腔正常进食，需要管饲饮食(一般为鼻胃管饮食)。按鼻饲护理常规，根据患者病情选择适合个体的流质饮食，以保证患者生理需要。在康复训练方面，主要培养患者的空吞咽能力，为了激发患者食欲并有利于护士的训练，每日三餐时在患者面前摆放一盘其平素爱吃的食物，让其想象把这些食物吞咽下去而诱发吞咽动作，时间为20 min。经过训练，基本完成吞咽过程者由医生、护士进行评估，达到满意效果后应尽早拔出胃管，进行下一步吞咽康复训练。
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1.3.2中度吞咽困难针对不同的吞咽肌群，分别进行功能训练。
1.3.2.1颊肌、喉部肌训练。首先嘱患者坐位，以热(不烫伤皮肤为宜)、冷(不冻伤皮肤为宜)毛巾湿敷患者颊部皮肤10~15 min。然后进行颊部皮肤按摩10~15 min。随后嘱其轻吸一口气，做鼓腮、吹气动作锻炼颊部肌群。休息5 min后，嘱其发“a、 o、 e”声音以锻炼喉部肌群。其频率和次数依患者情况而定，建议每次10~20 min，2次/d。
1.3.2.2舌肌和咀嚼肌训练。如患者舌肌萎缩或伸缩无力可用消毒舌钳帮助患者夹住舌，帮助患者做舌的上下、左右、环绕等运动。每个运动发复做10~15次，同时注意舌钳夹舌时松、紧适宜，防止舌体受损，嘱患者休息5 min，然后护理人员双手大拇指放于患者鼻翼两侧，四指弯曲托住下颌，帮助患者做牙齿咬合运动10~15次，以锻炼咀嚼肌，2次/d，同时注意观察患者，避免咬伤舌体。
1.3.2.3冷刺激吞咽反射区。无菌棉签10枚，用5%葡萄糖液5 ml浸湿，平铺在一次性输液器包装袋中，冰冻2 h以上备用。常规口腔消毒后，用冰棉签直接刺激患者软腭，舌根及咽后壁等。停止刺激后，指导患者舌尖抵上齿龈，同时用鼻深吸气2次。操作时，注意棉签在口腔内停留不超过5 s，冰棉签现取现用，防止棉签解冻或脱入口中。
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1.3.2.4吞咽辅助肌群训练。嘱患者舌体尽力前伸5 s后收回，反复10次，舌体尽力后卷5 s后放松，反复10次，舌体在口腔中顺时针、逆时针各环绕10次，咬紧上下磨牙10次，鼓腮10次，吸吮10次，闭口深呼吸10次，每日训练2次。
1.3.3轻度吞咽困难行进食训练时，首先准备好吸引器、氧气等抢救物品，向患者解释以取得合作，患者取端坐位，环境安静，精神集中，选择半流食或软食等易于吞咽和控制的食物，如较稠的芝麻糊、蛋羹、豆腐脑等。这些食物流动速度慢，容易变形，易于吞咽。进食前先空咽几次，将食物放于健侧，每次1~3 ml为宜，此过程要催促患者。同时注意观察是否有呛咳、发绀等。出现问题及时通知医生并积极抢救。
1.4疗效评定标准
采用1999年日本学者滕岛一郎吞咽疗效评价标准[3]，吞咽能力≥9分为痊愈，6~8分为明显好转，3~5分为好转，1~2分为无效。
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2 结果
60例脑梗死伴吞咽障碍者经6周左右的康复训练护理，其吞咽功能均有不同程度的恢复。据以上疗效评价标准，20例重度吞咽困难者15例痊愈(75.0%)，3例明显好转(15.0%)，2例好转(10.0%)；22例中度吞咽困难者痊愈18例(81.8%)，明显好转3例(13.6%)，好转1例(4.5%)；18例轻度吞咽困难者全部痊愈。
3 讨论
脑梗死是吞咽障碍最常见的原因之一，约占全部吞咽障碍的25%。这类患者最大的危险和痛苦就是常常将水、食物等本应咽入食管的东西误吸入气管，导致肺部感染；同时患者常因怕被呛而拒服水、食物和药物并因此引起严重营养不良，导致生活质量下降，病死率明显升高。因此，及时、有效地治疗该病症，尽早恢复患者的吞咽功能，对患者提高生活自理能力，改善生活质量有重要的意义。积极治疗吞咽障碍可明显改善吞咽功能，摄取足够的营养，减少脱水、营养不良、吸入性肺炎等并发症，有利于机体康复及提高患者的生存质量。
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脑梗死伴吞咽功能障碍患者的康复训练是一种简单、方便、经济、实用而值得推广的康复技术，它需要护士的耐心细致和患者的积极配合才能完成。因此，护患之间良好的沟通，患者渴求病愈的心态，护士对患者的责任意识及训练有素的技术实施是完成此项工作的前提，通过上述康复训练，不仅提高了早期脑梗死患者的生活质量，还缩短了患者的住院时间，降低了医疗费用，适宜在临床推广应用。
[参考文献]
[1]倪朝民.脑血管病的临床康复[M].合肥：安徽大学出版社，1998.127.
[2]韩晓微，王桂静，林桂英，等.脑血管病吞咽障碍的护理[J].中国医科大学学报，2003，32：380.
[3]滕岛一郞，大熊.るリぱガ.假性球麻痹たする咽下障碍リハとリニシヨソ[J].神经内科，1997，12：141-142.
(收稿日期：2007-11-15), 百拇医药(翟丽芳)