妊娠期肝内胆汁淤积症的临床护理
[关键词] 妊娠；肝内胆汁淤积症；护理
[中图分类号]R714.25 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)02(c)-142-02
妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP)又称特发性妊娠黄疸，易引起早产、胎儿窘迫、胎死宫内和产后出血等不良结局。发病率0.8%～12.0%[1]。是近几年来导致围生儿死亡的主要原因之一，特别是无可预测的胎儿突然死亡，且发病率呈上升趋势，文献报道ICP早产的发生率高达30%～60%[2]。故加强ICP病员的临床护理，降低围生儿死亡率是产科护理领域的一项重点工作之一。本文现将本院1998年1月～2007年10月收治的ICP患者118例的临床分析和护理报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
1998年1月～2007年10月收治的ICP患者118例，平均年龄27岁；分娩孕周平均38+3 周，初产妇105例，占88.98%左右；经产妇13例，占11.02%；主诉孕期出现皮肤瘙痒并实验室检查符合诊断者102例，占86.44%；无自觉症状，实验室检查符合ICP诊断者16例，占13.56%；合并妊娠高血压28例，占23.72%；118例患者孕期二对半均(-)，其中，阴道分娩19例，占16.10%；剖宫产分娩99例，占83.90%；自然早产11例，早产率9.32%；干预早产(因胎儿宫内窘迫)13例，占11.01%；产后出血2例(该2例患者均为胎盘粘连)，占1.69%。
1.2 实验室检查
主要实验室检查参考胆汁酸>8 μmol/L。分析ICP患者的实验室检查结果：由于ICP患者肝小叶中央区毛细血管内胆汁淤积引起发病，病因尚在研究中，有学者认为与遗传有关。由于血清胆汁酸孕期均有明显升高，故使肝脏损害，使肝酶指标升高，如谷丙转氨酶轻度升高以及其他相应指标变化；但是从产后所查病例中反映，血清胆汁酸、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等相关指标均有明显下降并趋向正常范围 。
1.3 ICP患者的妊娠结局分析
18例病例共123名新生儿(5例为双胎)，死胎1名(由外院转入我院)，活产新生儿122名，平均体重2 879 g。
2 临床护理
ICP患者为高危妊娠妇女，为降低围生儿的死亡率，整体化、动态化、个体化的临床护理和极积有效地配合医师治疗，是必不可少的本职工作。
2.1 针对性的心理安慰和行动上的支持帮助
2.1.1焦虑焦虑是ICP患者首先出现的心理问题，因大多数ICP患者最早出现的症状是皮肤瘙痒(本文皮肤瘙痒者达86.44%)，皮肤瘙痒率明显高于戴钟英报道的50%[3]。皮肤瘙痒一般出现在孕中晚期。经常性的瘙痒会干扰孕妇的睡眠，使之产生焦虑。可以一边作好解释工作，告之孕妇此症状一般于产后一周内消失，一边通过药物治疗和配合物理疗法以减轻症状，逐渐消除孕妇的焦虑心理。
2.1.2 自责、自悲ICP患者在妊娠期实验室检查报告中出现谷丙转氨酶升高，诸多孕妇会自责自己饮食不当心，并且会担心是否患了肝炎。同时，担心是否会传染给下一代、是否会传染给亲友等，有些会产生自悲心理。此时需要护士运用丰富的理论知识向患者作好解释工作，告知该病乃妊娠肝损伤，并无传染性，让其消除不必要的自责和自悲心理，同时告之产后该病自然会缓解，以增强患者的自信心。
2.1.3担忧文献报道ICP早产的发生率可高达30%～60%(本文自然早产率9.32%)，产时出现羊水混浊发生率为25%～43.9%[4]。孕妇极易由于担心胎儿的质量而产生紧张担忧的心理。护士应针对性向孕妇和其家属介绍成功病例，帮助其正确认识和对待自己的妊娠，同时取得家属的配合，给予精神上的安慰，帮助孕妇降低情绪的紧张度和减轻担忧心理。
2.2 妊娠期的护理特点
2.2.1 及时、准确地落实激素治疗本院对于ICP药物治疗，除给予保肝治疗外，对于病情较重者给予强的松以降低血雌激素和胆酸水平，以便尽快消除瘙痒症状，改善肝功能。孕周较小时及时给予地塞米松肌内注射或静脉注射以促胎肺成熟；对于需羊膜腔注射地塞米松者，应及早进行解释，以及做必要的准备工作。
2.2.2 积极主动的母胎监护由于ICP会造成早产、胎儿窘迫和胎死宫内等诸多的不良结局，所以目前认为加强产前监护、适时终止妊娠仍是改善ICP围生儿预后的重要手段。作为一名护士应主动指导和了解孕妇的胎动情况，正确留取血尿标本，了解雌三醇浓度，掌握胎盘变化情况。并及时协助孕妇完成胎儿监护、B超和生物物理五项指标等监测，及时了解胎儿、胎盘情况。同时特别注意患者胆酸浓度变化，一旦异常升高，及时迅速地配合医师终止妊娠，防止胎死宫内。
2.3 分娩期的护理特点
2.3.1 ICP患者行剖宫产术时，新生儿接生者可根据患者的孕周和胎儿具体情况，提前进入手术室进行新生儿抢救准备工作。由于抢救及时，本组病例无一例发生新生儿死亡。
2.3.2 对于准备阴道分娩的ICP患者应加强动态观察和持续的母儿监测。一则观察产程进展、破膜情况和羊水颜色变化；二则加强胎心变化监测，防止发生胎儿窘迫，以便及时处理。
2.4 产褥期的护理特点
2.4.1 防止产后出血由于文献报道产后出血率高达20%[5]，所以及时有效地使用催产素，术前预防性地使用维生素K110～20 mg/d，可以促进子宫收缩，减少并防止产后出血。由于本院采取了正确的措施，故产后出血率仅1.69%，且该2例患者均为胎盘粘连。
2.4.2 回乳护理根据具体情况，对于产后需回乳者，应采用大剂量维生素B6口服或麦芽煎茶饮，配合皮硝外敷乳房1次/d，或根据具体情况增加外敷次数,但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素类针剂注射回乳，因应用大剂量的雌激素可造成并加重可逆性胆汁淤积。
2.4.3 新生儿的护理特点ICP孕母出生的新生儿特点是早产儿率、新生儿窒息率和宫内窘迫率高， 故需根据新生儿出生时Apgar评分、羊水混浊程度和胎龄评分等情况，采取相应的护理措施。如：新生儿窒息者的护理；羊水混浊者Ⅰ°～Ⅲ°的不同护理；早产儿的护理，及时有效地抢救复苏(ABCDE复苏等)；持续密切地观察生命体征、反射、肌张力、肤色、大小便、哭声等；必要时做心电图、心电监护和无创氧饱和度测定等；低流量适时的氧气吸入(氧气浓度20%~40%)；缓慢有效地补液输入(维持3~5 ml/h)；循序渐进地喂养护理；恰当舒适地保暖工作等，所有这些及时到位的护理，明显降低了围生儿的死亡率。本组病例除带入一例死胎外，无新生儿死亡。
3 小结
通过护理人员对ICP患者进行有效的临床护理、医护间的积极配合以及真诚的护患交流和支持，使ICP患者早产率、产后出血率以及围生儿死亡率得到了明显降低。同时，本文通过回顾性的总结，不仅加深了专科理论新知识的掌握，而且还可以拓宽护理人员的思路，同时使其更懂得整体地、动态地、个体化地为患者提供更全面、更完善的ICP患者的护理，保证母婴安康。
[参考文献]
[1]乐杰,丰有吉.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2006.107-109.
[2]黄荷凤. 高危妊娠[M].北京：人民军医出版社，2003.312-321.
[3]顾美皎.临床妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001.218-227.
[4]戴钟英.娠期肝内胆汁淤积症[J].上海医学,1998,69:241.
[5]侯丽蓉,李德明.娠期肝内胆汁淤积症的产后出血观察[J].中华妇产科杂志,1988,23:147.
(收稿日期：2007-12-11), 百拇医药(童 翔 郁 林)
[中图分类号]R714.25 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)02(c)-142-02
妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP)又称特发性妊娠黄疸，易引起早产、胎儿窘迫、胎死宫内和产后出血等不良结局。发病率0.8%～12.0%[1]。是近几年来导致围生儿死亡的主要原因之一，特别是无可预测的胎儿突然死亡，且发病率呈上升趋势，文献报道ICP早产的发生率高达30%～60%[2]。故加强ICP病员的临床护理，降低围生儿死亡率是产科护理领域的一项重点工作之一。本文现将本院1998年1月～2007年10月收治的ICP患者118例的临床分析和护理报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
1998年1月～2007年10月收治的ICP患者118例，平均年龄27岁；分娩孕周平均38+3 周，初产妇105例，占88.98%左右；经产妇13例，占11.02%；主诉孕期出现皮肤瘙痒并实验室检查符合诊断者102例，占86.44%；无自觉症状，实验室检查符合ICP诊断者16例，占13.56%；合并妊娠高血压28例，占23.72%；118例患者孕期二对半均(-)，其中，阴道分娩19例，占16.10%；剖宫产分娩99例，占83.90%；自然早产11例，早产率9.32%；干预早产(因胎儿宫内窘迫)13例，占11.01%；产后出血2例(该2例患者均为胎盘粘连)，占1.69%。
1.2 实验室检查
主要实验室检查参考胆汁酸>8 μmol/L。分析ICP患者的实验室检查结果：由于ICP患者肝小叶中央区毛细血管内胆汁淤积引起发病，病因尚在研究中，有学者认为与遗传有关。由于血清胆汁酸孕期均有明显升高，故使肝脏损害，使肝酶指标升高，如谷丙转氨酶轻度升高以及其他相应指标变化；但是从产后所查病例中反映，血清胆汁酸、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等相关指标均有明显下降并趋向正常范围 。
1.3 ICP患者的妊娠结局分析
18例病例共123名新生儿(5例为双胎)，死胎1名(由外院转入我院)，活产新生儿122名，平均体重2 879 g。
2 临床护理
ICP患者为高危妊娠妇女，为降低围生儿的死亡率，整体化、动态化、个体化的临床护理和极积有效地配合医师治疗，是必不可少的本职工作。
2.1 针对性的心理安慰和行动上的支持帮助
2.1.1焦虑焦虑是ICP患者首先出现的心理问题，因大多数ICP患者最早出现的症状是皮肤瘙痒(本文皮肤瘙痒者达86.44%)，皮肤瘙痒率明显高于戴钟英报道的50%[3]。皮肤瘙痒一般出现在孕中晚期。经常性的瘙痒会干扰孕妇的睡眠，使之产生焦虑。可以一边作好解释工作，告之孕妇此症状一般于产后一周内消失，一边通过药物治疗和配合物理疗法以减轻症状，逐渐消除孕妇的焦虑心理。
2.1.2 自责、自悲ICP患者在妊娠期实验室检查报告中出现谷丙转氨酶升高，诸多孕妇会自责自己饮食不当心，并且会担心是否患了肝炎。同时，担心是否会传染给下一代、是否会传染给亲友等，有些会产生自悲心理。此时需要护士运用丰富的理论知识向患者作好解释工作，告知该病乃妊娠肝损伤，并无传染性，让其消除不必要的自责和自悲心理，同时告之产后该病自然会缓解，以增强患者的自信心。
2.1.3担忧文献报道ICP早产的发生率可高达30%～60%(本文自然早产率9.32%)，产时出现羊水混浊发生率为25%～43.9%[4]。孕妇极易由于担心胎儿的质量而产生紧张担忧的心理。护士应针对性向孕妇和其家属介绍成功病例，帮助其正确认识和对待自己的妊娠，同时取得家属的配合，给予精神上的安慰，帮助孕妇降低情绪的紧张度和减轻担忧心理。
2.2 妊娠期的护理特点
2.2.1 及时、准确地落实激素治疗本院对于ICP药物治疗，除给予保肝治疗外，对于病情较重者给予强的松以降低血雌激素和胆酸水平，以便尽快消除瘙痒症状，改善肝功能。孕周较小时及时给予地塞米松肌内注射或静脉注射以促胎肺成熟；对于需羊膜腔注射地塞米松者，应及早进行解释，以及做必要的准备工作。
2.2.2 积极主动的母胎监护由于ICP会造成早产、胎儿窘迫和胎死宫内等诸多的不良结局，所以目前认为加强产前监护、适时终止妊娠仍是改善ICP围生儿预后的重要手段。作为一名护士应主动指导和了解孕妇的胎动情况，正确留取血尿标本，了解雌三醇浓度，掌握胎盘变化情况。并及时协助孕妇完成胎儿监护、B超和生物物理五项指标等监测，及时了解胎儿、胎盘情况。同时特别注意患者胆酸浓度变化，一旦异常升高，及时迅速地配合医师终止妊娠，防止胎死宫内。
2.3 分娩期的护理特点
2.3.1 ICP患者行剖宫产术时，新生儿接生者可根据患者的孕周和胎儿具体情况，提前进入手术室进行新生儿抢救准备工作。由于抢救及时，本组病例无一例发生新生儿死亡。
2.3.2 对于准备阴道分娩的ICP患者应加强动态观察和持续的母儿监测。一则观察产程进展、破膜情况和羊水颜色变化；二则加强胎心变化监测，防止发生胎儿窘迫，以便及时处理。
2.4 产褥期的护理特点
2.4.1 防止产后出血由于文献报道产后出血率高达20%[5]，所以及时有效地使用催产素，术前预防性地使用维生素K110～20 mg/d，可以促进子宫收缩，减少并防止产后出血。由于本院采取了正确的措施，故产后出血率仅1.69%，且该2例患者均为胎盘粘连。
2.4.2 回乳护理根据具体情况，对于产后需回乳者，应采用大剂量维生素B6口服或麦芽煎茶饮，配合皮硝外敷乳房1次/d，或根据具体情况增加外敷次数,但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素类针剂注射回乳，因应用大剂量的雌激素可造成并加重可逆性胆汁淤积。
2.4.3 新生儿的护理特点ICP孕母出生的新生儿特点是早产儿率、新生儿窒息率和宫内窘迫率高， 故需根据新生儿出生时Apgar评分、羊水混浊程度和胎龄评分等情况，采取相应的护理措施。如：新生儿窒息者的护理；羊水混浊者Ⅰ°～Ⅲ°的不同护理；早产儿的护理，及时有效地抢救复苏(ABCDE复苏等)；持续密切地观察生命体征、反射、肌张力、肤色、大小便、哭声等；必要时做心电图、心电监护和无创氧饱和度测定等；低流量适时的氧气吸入(氧气浓度20%~40%)；缓慢有效地补液输入(维持3~5 ml/h)；循序渐进地喂养护理；恰当舒适地保暖工作等，所有这些及时到位的护理，明显降低了围生儿的死亡率。本组病例除带入一例死胎外，无新生儿死亡。
3 小结
通过护理人员对ICP患者进行有效的临床护理、医护间的积极配合以及真诚的护患交流和支持，使ICP患者早产率、产后出血率以及围生儿死亡率得到了明显降低。同时，本文通过回顾性的总结，不仅加深了专科理论新知识的掌握，而且还可以拓宽护理人员的思路，同时使其更懂得整体地、动态地、个体化地为患者提供更全面、更完善的ICP患者的护理，保证母婴安康。
[参考文献]
[1]乐杰,丰有吉.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2006.107-109.
[2]黄荷凤. 高危妊娠[M].北京：人民军医出版社，2003.312-321.
[3]顾美皎.临床妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001.218-227.
[4]戴钟英.娠期肝内胆汁淤积症[J].上海医学,1998,69:241.
[5]侯丽蓉,李德明.娠期肝内胆汁淤积症的产后出血观察[J].中华妇产科杂志,1988,23:147.
(收稿日期：2007-12-11), 百拇医药(童 翔 郁 林)