中心静脉导管在胸腔穿刺、心包穿刺中的应用
[摘要] 目的：利用微创中心静脉导管对胸腔、心包腔积液、交通性气胸患者的引流、排气，达到诊断、治疗、减少并发症的目的。方法：我科自2005年11月～2007年5月对大量或中等量胸腔积液的患者8例，心包积液5例，气胸或液气胸11例，利用微创技术，应用美国ARROW公司中心静脉导管置胸腔、心包腔进行持续引流，同时对于抽取的胸腔积液、心包积液进行脱落细胞学检查，待结果阳性后，给予胸腔注射顺铂50～80 mg，地塞米松10 mg等药物治疗。结果：进行心包穿刺置管5例、胸腔置管19例中，只有1例因患者意识模糊躁动时将引流管拉开，使气体进入胸腔内造成气胸，其余均顺利无任何并发症。结论：利用微创技术采用中心静脉导管进行胸腔、心包腔引流、排气、注药，具有安全、方便，减少患者痛苦，利于诊断、治疗等优点，值得临床推广。
[关键词] 微创技术；中心静脉导管；胸腔穿刺；心包穿刺
[中图分类号]R542.1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)03(b)-114-01
, 百拇医药
气胸、胸腔、心包腔积液是临床上常见的症状，传统的引流采用钢质胸腔穿刺针或金属套管针，易损伤肋间神经、血管及复张的肺脏。近年来用静脉留置针进行胸腔引流的报道也不少，我科也应用了近3年，但由于它管腔短、细，容易堵塞、移位和脱落固定不牢而造成引流不畅或失败，我科自2005年11月~2007年5月采用中心静脉导管留置替代金属胸穿针或静脉留置针对11例液气胸、8例胸腔积液、5例心包积液行胸腔、心包腔穿刺术，取得了非常好的效果，现介绍如下：
1对象与方法
1.1对象
共实施心包穿刺5例，胸腔穿刺19例，其中，男18例，女6例，年龄21~82岁。
1.2 置管所需物品
中心静脉导管一套，内有特制的穿刺针、空针、导丝、括针、ARROW管。胸腔穿刺包：引流袋、输血器或胸腔闭式引流瓶(气胸患者用)各1个。消毒及局麻用的利多卡因等。
, 百拇医药
1.3方法
1.3.1穿刺体位气胸患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。胸腔、心包腔积液的患者取半卧位，床头抬高30°~45°，连接好输血器和引流袋，或输血器和胸腔引流瓶备用。
1.3.2 选择穿刺点胸腔积液穿刺点应选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。心包积液穿刺点应选择剑突下与左肋缘相交的夹角处； 左侧第五肋间，心浊音界内侧1~2 cm处。包裹性积液可结合X线或超声波检查，气胸应选在锁骨中线2~3肋间或腋前线4~5肋间，穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。
1.3.3置管方法穿刺部位皮肤常规消毒，打开无菌穿刺包，铺洞巾，戴手套。抽取2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。术者以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，进行抽液。见有液体抽出后，助手协助置入导丝，退出穿刺针，用括针扩张皮下组织后退出括针。最后置入中心静脉导管，深为8~12 cm，连接输血器和引流袋，穿刺结束穿刺点局部用安而碘消毒后用一次性3M贴膜固定，不需缝针。如需化验可在连接前留取标本。
, 百拇医药
2结果
2.1 穿刺成功率
24例患者，一次穿刺成功19例，占86%，再穿成功4例16%，总穿刺成功23例，占95.8%，穿刺失败1例，占4%，其原因为，穿刺前B超定位欠清，患者病情较重，呼吸困难，对穿刺要求的体位不能较长时间耐受。
2.2患者预后
导管放置时间最短2 d，最长68 d。除1例由单纯性胸腔积液变为混合性胸腔积气积液外，其余患者均无出现其他并发症等不良反应，待胸腔、心包腔无明显积气、积液或化疗患者疗程结束后，顺利拔管。出现并发症的患者，经及时发现，及时排气处理，顺利康复。
3讨论
此方法操作的方法难度不大，便于掌握，穿刺后进入体腔的ARROW管质地非常柔软，质量非常可靠，避免了以前长金属针头易误伤脏器的危险 ，在气胸患者当肺内气体排除后，肺部复张，导管还可随复张的肺被顶到肺尖部，使气体继续排出，这是金属针头和留置针所不具备的。
, 百拇医药
易于固定、方便放液和注射药物，患者活动自由，长针头穿刺后患者体位需要固定，如引流时间长患者难以接受；留置针因为管腔短小也容易脱落、移位，造成引流不畅或失败。ARROW管柔软，进入体腔较长，不会脱落、扭曲，不受体位的限制，而且由于输血器和引流袋的管路较长，患者活动方便。
随意调节放液的速度，因输血器上自带调节开关，可根据患者的情况，随时调节放液的速度和注药后关闭开关，保持药物在体腔内一定时间，有利于药物发挥其作用，同时还可以随时观察引流液的颜色、性质、量。
ARROW管较细，创伤小患者痛苦少，无后遗症，活动方便，患者易于接受。用3M贴膜固定，它不需要缝针，固定牢固，无痛苦，值得临床推广。
[参考文献]
[1]虞敏，戴晓艇. 中心静脉导管行胸腔闭式引流与常规胸腔穿刺控制自发性气胸随机对照研究[J].中国医药导报，2007，4(29)：133-134.
[2]刘金华.留置中心静脉导管行心包闭式引流的临床观察[J].中国医药导报，2007，4(25)：156.
(收稿日期：2007-08-08), http://www.100md.com(董艳民)
[关键词] 微创技术；中心静脉导管；胸腔穿刺；心包穿刺
[中图分类号]R542.1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)03(b)-114-01
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气胸、胸腔、心包腔积液是临床上常见的症状，传统的引流采用钢质胸腔穿刺针或金属套管针，易损伤肋间神经、血管及复张的肺脏。近年来用静脉留置针进行胸腔引流的报道也不少，我科也应用了近3年，但由于它管腔短、细，容易堵塞、移位和脱落固定不牢而造成引流不畅或失败，我科自2005年11月~2007年5月采用中心静脉导管留置替代金属胸穿针或静脉留置针对11例液气胸、8例胸腔积液、5例心包积液行胸腔、心包腔穿刺术，取得了非常好的效果，现介绍如下：
1对象与方法
1.1对象
共实施心包穿刺5例，胸腔穿刺19例，其中，男18例，女6例，年龄21~82岁。
1.2 置管所需物品
中心静脉导管一套，内有特制的穿刺针、空针、导丝、括针、ARROW管。胸腔穿刺包：引流袋、输血器或胸腔闭式引流瓶(气胸患者用)各1个。消毒及局麻用的利多卡因等。
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1.3方法
1.3.1穿刺体位气胸患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。胸腔、心包腔积液的患者取半卧位，床头抬高30°~45°，连接好输血器和引流袋，或输血器和胸腔引流瓶备用。
1.3.2 选择穿刺点胸腔积液穿刺点应选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。心包积液穿刺点应选择剑突下与左肋缘相交的夹角处； 左侧第五肋间，心浊音界内侧1~2 cm处。包裹性积液可结合X线或超声波检查，气胸应选在锁骨中线2~3肋间或腋前线4~5肋间，穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。
1.3.3置管方法穿刺部位皮肤常规消毒，打开无菌穿刺包，铺洞巾，戴手套。抽取2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。术者以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，进行抽液。见有液体抽出后，助手协助置入导丝，退出穿刺针，用括针扩张皮下组织后退出括针。最后置入中心静脉导管，深为8~12 cm，连接输血器和引流袋，穿刺结束穿刺点局部用安而碘消毒后用一次性3M贴膜固定，不需缝针。如需化验可在连接前留取标本。
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2结果
2.1 穿刺成功率
24例患者，一次穿刺成功19例，占86%，再穿成功4例16%，总穿刺成功23例，占95.8%，穿刺失败1例，占4%，其原因为，穿刺前B超定位欠清，患者病情较重，呼吸困难，对穿刺要求的体位不能较长时间耐受。
2.2患者预后
导管放置时间最短2 d，最长68 d。除1例由单纯性胸腔积液变为混合性胸腔积气积液外，其余患者均无出现其他并发症等不良反应，待胸腔、心包腔无明显积气、积液或化疗患者疗程结束后，顺利拔管。出现并发症的患者，经及时发现，及时排气处理，顺利康复。
3讨论
此方法操作的方法难度不大，便于掌握，穿刺后进入体腔的ARROW管质地非常柔软，质量非常可靠，避免了以前长金属针头易误伤脏器的危险 ，在气胸患者当肺内气体排除后，肺部复张，导管还可随复张的肺被顶到肺尖部，使气体继续排出，这是金属针头和留置针所不具备的。
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易于固定、方便放液和注射药物，患者活动自由，长针头穿刺后患者体位需要固定，如引流时间长患者难以接受；留置针因为管腔短小也容易脱落、移位，造成引流不畅或失败。ARROW管柔软，进入体腔较长，不会脱落、扭曲，不受体位的限制，而且由于输血器和引流袋的管路较长，患者活动方便。
随意调节放液的速度，因输血器上自带调节开关，可根据患者的情况，随时调节放液的速度和注药后关闭开关，保持药物在体腔内一定时间，有利于药物发挥其作用，同时还可以随时观察引流液的颜色、性质、量。
ARROW管较细，创伤小患者痛苦少，无后遗症，活动方便，患者易于接受。用3M贴膜固定，它不需要缝针，固定牢固，无痛苦，值得临床推广。
[参考文献]
[1]虞敏，戴晓艇. 中心静脉导管行胸腔闭式引流与常规胸腔穿刺控制自发性气胸随机对照研究[J].中国医药导报，2007，4(29)：133-134.
[2]刘金华.留置中心静脉导管行心包闭式引流的临床观察[J].中国医药导报，2007，4(25)：156.
(收稿日期：2007-08-08), http://www.100md.com(董艳民)