老年患者心绞痛发作诱因及护理对策
[摘要] 对36例老年心绞痛患者发作诱因进行调查分析，并从护理角度提出了6个应注意的问题，强调从积极预防诱发因素入手，为老年心绞痛患者制定详细的出院护理计划。
[关键词] 冠心病； 心绞痛； 护理
[中图分类号]R541 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)03(c)-145-02
近年来，随着冠心病发病率增高，老年冠心病心绞痛的发生率也在逐年增高，为发现和减少发作的诱发因素，我们对2003年度在我院住院的36例老年心绞痛患者进行调查，以探索老年心绞痛的诱因及发生规律，以便采取必要的防治措施。
1一般资料
1.1 调查对象
本组病例均为老年患者，男30例，女6例，年龄58~72岁，平均63.7岁。无精神病及意识障碍，并排除癌症等慢性活动性疾病。能用汉语进行交谈并愿意参加调查。生活基本稳定，突然发病，其中发病前未诊断为冠心病4例，发病前已经确诊为冠心病的有32例。全部为油田退休职工。
1.2冠心病类型
不稳定型心绞痛8例，冠心病心衰12例，心律失常11例，陈旧性心肌梗死5例。
1.3 家庭支持
调查中，90%以上患者都与家人同住，且子女已经长大，日常生活由配偶或子女提供健康帮助的分别占35.7%和59.8%。
2 发作情况调查
2.1发作诱因
情绪激动8例(22.2%)，排便8例(22.2%)，饱餐4例(11.1%)，劳累9例(25%)，诱因不明7例(19.5%)。
2.2前驱症状
有前驱症状24例，其中，表现为憋气、剧烈心前区疼痛16例，胃部烧灼感2例，呼吸困难伴有心悸6例。
2.3发病时间
主要发作于早6∶00~晚9∶00，睡眠中发作3例。
2.4发作时心电图描记情况
在以R波为主的导联中，S-T段压低，T波低平或倒置。
3 讨论
心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或部分分支闭塞，当心脏负荷突然增加，不能满足心肌的需血量，心肌在缺血、低氧时活动的代谢产物刺激心脏内传入性交感神经末梢而产生心绞痛。老年人在原有冠心病的基础上，体内任何细微变化均可导致边缘状态的心肌氧供需平衡失调。本组发病大都在早6∶00~晚9∶00，此段时间，交感神经兴奋性增高，加之众多不利因素的影响，易诱发明显心肌缺血导致心绞痛。因此在预测老年心绞痛患者发病危险时，应以心肌病变范围及心功能为主要因素，对心肌病变广泛和心功能差者，应从积极预防诱发因素入手，减少发病诱因。
3.1加强对患者的心理指导，尤其对心绞痛患者
本组患者因情绪激动发病8例，证明精神因素对心绞痛的发作有直接关系。焦虑、悲伤、惊恐、过度兴奋等不良刺激，使交感神经兴奋性增强，儿茶酚胺等血管活性物质释放，降低室颤阈值，导致室颤发生。一般认为，患者个体易患素质越高，应激性越强，心理防卫机能越差，内环境稳定程度越低和社会支持越少越易发病。因此护士应根据患者的不同情况制订心理康复计划，以作为他们心脏康复治疗的一部分。如可使用生物反馈技术进行松弛训练，有利于降低外周交感紧张度，扩张外周血管和冠脉，减轻心血管系统的负担，安定患者的情绪并克服无助感。护士对患者应热情，仔细解释各种检查和治疗方法的价值及意义。让患者倾诉内心的体验和感受，以减轻其焦虑和抑郁情绪。此外，散步、打太极拳、练习书法、听音乐等都可以松弛紧张的心理，改善情绪。
3.2饱餐及用力排便可使心律加快、心脏负荷增加而加重心肌缺血和耗氧
用力排便5~10 min可使冠状动脉舒张期血流下降，造成致死性心律失常。但由于忽视两种因素的重要性，使上述原因引发心绞痛还时有发生。因为在生活方式中最困难和易受挫折的就是改变饮食习惯，因此为冠心病患者制定出需选择和避免的某些食物是非常有用的。饮食应摄入低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、丰富维生素、清淡易消化、避免刺激性食物，不饮浓茶、咖啡，并戒烟酒，少食多餐，以减轻心脏负担，促使尽快恢复。对便秘患者应积极采取非常有用的措施，如食用香蕉、饮用蜂蜜水或应用缓泻剂等。
3.3过度劳累引发心绞痛、心律失常
本组患者中有9例因活动锻炼及不当劳动诱发剧烈心绞痛，7例因不同体力劳动引发心绞痛。由于老年患者均有冠状动脉病变且有累计多支者，过度劳累可诱发心肌低氧，并可诱发心绞痛、心律失常。应指导患者进行适当的体育锻炼和劳动，要以不劳为度。由于心脏病变无法直观，患者所表现的“无能症状”可能往往不易被理解，甚至被人忽视，以致希望患者及其家庭生活方式仍能像以前一样。因此护士应帮助患者及其家属认识是由于心脏病而受到限制，患者必须有足够休息和睡眠，才能保证心脏正常代偿。
3.4冠心病后心率一直较快的患者应注意提高警觉
本组中有2例心率在90~100次/min，其他情况基本稳定，没有心衰的现象。因此本文认为，心率较快患者在进行各种活动之前，应有一个心理平衡阶段或准备阶段，如活动前吸氧，行动应缓慢等。
3.5发病患者有1/4没有按正常要求服药
调查中发现有的患者在家时已经连续多次出现胸闷、心慌等症状，口服药物有所缓解后并没有到医院及时就诊，从而导致了心绞痛的发作。有的患者则根据自我感觉改变服药剂量及时间，如果能决定恢复期继续应用哪些药物的话，那么应在住院期间早些告诉患者有关这些药物的知识，向患者说明药物的特殊用途并给予文字资料作为指导，重点强调定期服药，观察药物副作用。患者回医院门诊或随访时可对其服药方案进行调整，使患者按照治疗计划达到最理想的治疗效果。
3.6为老年冠心病患者制定详细的出院计划
本组32名患者在此次发病前就已确诊为冠心病，因此出院计划的制定有助于患者顺利地从医院环境过渡到社会环境。而计划的实施必须由患者、家属、医院相互协作来完成。护士在患者入院同时就应根据实际情况进行护理诊断。护理诊断反映了护士的判断能力，因为诊断来源于他从自己亲自观察中收集起来的记录。这些记录的来源可以是直接的，也可以是间接的。它可以提供患者从入院到出院后的继续护理，并直接对住院期间以及出院后可能发生的变化有一个正确估计，包括各种抢救措施以及患者出院后恢复期应注意的有关内容及实施方法。各种出院计划制定和正确实施，会有益于降低心绞痛的发病率。
[参考文献]
[1]王吉荣. 冠心病患者之友[M]. 北京：人民军医出版社，1997.
[2]张刚武. 冠心病自我康复疗法[M]. 山东：山东科技出版社，1998.
[3]高润霖. 心血管病治疗指南和建议[M]. 北京：人民军医出版社，2006.
[4]黄元铸, 陆风翔. 心脏科床边问题解析[M]. 南京：江苏科学技术出版社，2006.
[5]戴自英.实用内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1995.
(收稿日期：2008-01-18), 百拇医药(刘仲萍 吴晓霞)
[关键词] 冠心病； 心绞痛； 护理
[中图分类号]R541 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)03(c)-145-02
近年来，随着冠心病发病率增高，老年冠心病心绞痛的发生率也在逐年增高，为发现和减少发作的诱发因素，我们对2003年度在我院住院的36例老年心绞痛患者进行调查，以探索老年心绞痛的诱因及发生规律，以便采取必要的防治措施。
1一般资料
1.1 调查对象
本组病例均为老年患者，男30例，女6例，年龄58~72岁，平均63.7岁。无精神病及意识障碍，并排除癌症等慢性活动性疾病。能用汉语进行交谈并愿意参加调查。生活基本稳定，突然发病，其中发病前未诊断为冠心病4例，发病前已经确诊为冠心病的有32例。全部为油田退休职工。
1.2冠心病类型
不稳定型心绞痛8例，冠心病心衰12例，心律失常11例，陈旧性心肌梗死5例。
1.3 家庭支持
调查中，90%以上患者都与家人同住，且子女已经长大，日常生活由配偶或子女提供健康帮助的分别占35.7%和59.8%。
2 发作情况调查
2.1发作诱因
情绪激动8例(22.2%)，排便8例(22.2%)，饱餐4例(11.1%)，劳累9例(25%)，诱因不明7例(19.5%)。
2.2前驱症状
有前驱症状24例，其中，表现为憋气、剧烈心前区疼痛16例，胃部烧灼感2例，呼吸困难伴有心悸6例。
2.3发病时间
主要发作于早6∶00~晚9∶00，睡眠中发作3例。
2.4发作时心电图描记情况
在以R波为主的导联中，S-T段压低，T波低平或倒置。
3 讨论
心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或部分分支闭塞，当心脏负荷突然增加，不能满足心肌的需血量，心肌在缺血、低氧时活动的代谢产物刺激心脏内传入性交感神经末梢而产生心绞痛。老年人在原有冠心病的基础上，体内任何细微变化均可导致边缘状态的心肌氧供需平衡失调。本组发病大都在早6∶00~晚9∶00，此段时间，交感神经兴奋性增高，加之众多不利因素的影响，易诱发明显心肌缺血导致心绞痛。因此在预测老年心绞痛患者发病危险时，应以心肌病变范围及心功能为主要因素，对心肌病变广泛和心功能差者，应从积极预防诱发因素入手，减少发病诱因。
3.1加强对患者的心理指导，尤其对心绞痛患者
本组患者因情绪激动发病8例，证明精神因素对心绞痛的发作有直接关系。焦虑、悲伤、惊恐、过度兴奋等不良刺激，使交感神经兴奋性增强，儿茶酚胺等血管活性物质释放，降低室颤阈值，导致室颤发生。一般认为，患者个体易患素质越高，应激性越强，心理防卫机能越差，内环境稳定程度越低和社会支持越少越易发病。因此护士应根据患者的不同情况制订心理康复计划，以作为他们心脏康复治疗的一部分。如可使用生物反馈技术进行松弛训练，有利于降低外周交感紧张度，扩张外周血管和冠脉，减轻心血管系统的负担，安定患者的情绪并克服无助感。护士对患者应热情，仔细解释各种检查和治疗方法的价值及意义。让患者倾诉内心的体验和感受，以减轻其焦虑和抑郁情绪。此外，散步、打太极拳、练习书法、听音乐等都可以松弛紧张的心理，改善情绪。
3.2饱餐及用力排便可使心律加快、心脏负荷增加而加重心肌缺血和耗氧
用力排便5~10 min可使冠状动脉舒张期血流下降，造成致死性心律失常。但由于忽视两种因素的重要性，使上述原因引发心绞痛还时有发生。因为在生活方式中最困难和易受挫折的就是改变饮食习惯，因此为冠心病患者制定出需选择和避免的某些食物是非常有用的。饮食应摄入低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、丰富维生素、清淡易消化、避免刺激性食物，不饮浓茶、咖啡，并戒烟酒，少食多餐，以减轻心脏负担，促使尽快恢复。对便秘患者应积极采取非常有用的措施，如食用香蕉、饮用蜂蜜水或应用缓泻剂等。
3.3过度劳累引发心绞痛、心律失常
本组患者中有9例因活动锻炼及不当劳动诱发剧烈心绞痛，7例因不同体力劳动引发心绞痛。由于老年患者均有冠状动脉病变且有累计多支者，过度劳累可诱发心肌低氧，并可诱发心绞痛、心律失常。应指导患者进行适当的体育锻炼和劳动，要以不劳为度。由于心脏病变无法直观，患者所表现的“无能症状”可能往往不易被理解，甚至被人忽视，以致希望患者及其家庭生活方式仍能像以前一样。因此护士应帮助患者及其家属认识是由于心脏病而受到限制，患者必须有足够休息和睡眠，才能保证心脏正常代偿。
3.4冠心病后心率一直较快的患者应注意提高警觉
本组中有2例心率在90~100次/min，其他情况基本稳定，没有心衰的现象。因此本文认为，心率较快患者在进行各种活动之前，应有一个心理平衡阶段或准备阶段，如活动前吸氧，行动应缓慢等。
3.5发病患者有1/4没有按正常要求服药
调查中发现有的患者在家时已经连续多次出现胸闷、心慌等症状，口服药物有所缓解后并没有到医院及时就诊，从而导致了心绞痛的发作。有的患者则根据自我感觉改变服药剂量及时间，如果能决定恢复期继续应用哪些药物的话，那么应在住院期间早些告诉患者有关这些药物的知识，向患者说明药物的特殊用途并给予文字资料作为指导，重点强调定期服药，观察药物副作用。患者回医院门诊或随访时可对其服药方案进行调整，使患者按照治疗计划达到最理想的治疗效果。
3.6为老年冠心病患者制定详细的出院计划
本组32名患者在此次发病前就已确诊为冠心病，因此出院计划的制定有助于患者顺利地从医院环境过渡到社会环境。而计划的实施必须由患者、家属、医院相互协作来完成。护士在患者入院同时就应根据实际情况进行护理诊断。护理诊断反映了护士的判断能力，因为诊断来源于他从自己亲自观察中收集起来的记录。这些记录的来源可以是直接的，也可以是间接的。它可以提供患者从入院到出院后的继续护理，并直接对住院期间以及出院后可能发生的变化有一个正确估计，包括各种抢救措施以及患者出院后恢复期应注意的有关内容及实施方法。各种出院计划制定和正确实施，会有益于降低心绞痛的发病率。
[参考文献]
[1]王吉荣. 冠心病患者之友[M]. 北京：人民军医出版社，1997.
[2]张刚武. 冠心病自我康复疗法[M]. 山东：山东科技出版社，1998.
[3]高润霖. 心血管病治疗指南和建议[M]. 北京：人民军医出版社，2006.
[4]黄元铸, 陆风翔. 心脏科床边问题解析[M]. 南京：江苏科学技术出版社，2006.
[5]戴自英.实用内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1995.
(收稿日期：2008-01-18), 百拇医药(刘仲萍 吴晓霞)