肠破裂36例的诊治体会
[摘要] 目的：旨在探讨尽可能早期诊断和及时治疗闭合腹部损伤导致肠破裂的意义。方法：充分利用辅助检查，如穿刺、X线检查及时诊断肠破裂。结果：通过剖腹探查21例空肠破裂，15例回肠破裂，行修补或切除等治疗，均一期愈合。结论：应重视闭合腹部外伤，做到及时诊断，及时治疗。
[关键词] 闭合性外伤；肠破裂；早诊断；早治疗
[中图分类号]R656 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)03(c)-157-01
小肠是腹腔内最大的器官，占据腹腔的大部分，受伤机会多，闭合性腹部损伤导致肠管破裂者很多，在诊治过程中，如果不细心，经常造成延误治疗，因此，早期诊断，早期治疗与其预后有密切关系。我院于1995～2006年共收治肠损伤破裂(或穿孔)患者36例，现将其诊断和治疗体会总结如下：
1资料与方法
, http://www.100md.com
1.1一般资料
本组病人36例，男27例 女9例，年龄最小16岁，最大63岁。其中牛顶撞伤2例，自行车把伤3例，脚踢伤2例，石块砸伤6例，树压伤5例，高空坠落伤4例，交通事故伤8例。36例均有明确的腹部外伤史，均有不同程度的腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状。腹部有明显压痛，反跳痛与肌紧张者17例，轻度压痛，无明显肌紧张者4例。
腹穿抽出不凝血者21例，抽出液有肠内容物者17例，1次腹穿阳性22例，2次腹穿阳性6例，X线检查出现膈下游离气体19例。
1.2方法
本组均于连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见空肠破裂21例，回肠破裂15例，其中完全离断伤2例，单纯破裂者给予清创修补，血运不良或离断者给予小肠区段切除行小肠对端肠吻合术，术后进行胃肠减压、抗感染、补液治疗。
, 百拇医药
2结果
36例肠破裂均Ⅰ期愈合，除有6例发生肠粘连外，无其他并发症发生。
3讨论
近年来，由于人们的生活水平的提高，购买和使用现代化的交通工具的人迅速增多，致使意外事故逐年增加，车祸伤占绝大部分。车祸伤多为复合伤，常合并有腹部闭合性损伤。农民工在施工中安全观念比较差，致使砸伤、压伤、坠落伤偏多，如能加强安全意识，有些外伤是完全可以避免的[1]。在腹部外伤中，尤以肠损伤多见，因为直接或间接外力作用于脏器肌肉的压力与脏器张力比率同等情况下，空腔脏器较其他脏器更易致损伤破裂，而小肠肠管活动度大，位处腹部中央区域，又较胃、十二指肠易被损伤，在饱餐充盈状态下更易发生破裂。因此，腹部受伤后必须明确是实质性脏器还是空腔脏嚣损伤，这个问题对制定治疗方案关系重大。一般根据外伤史、进行体格检查并结合辅助手段能够明确诊断，但也有少数病例在诊断时较困难，B超和CT对实质性脏器损伤确诊率很高。闭合性腹部损伤的诊断依据是：①有明确的腹部外伤史。②有持续性腹痛、恶心、呕吐症状。③腹膜炎体征。④有呕血或便血。⑤移动性浊音或肝浊音界缩小。⑥直肠指诊，指套染血迹。⑦X线检查膈下有游离气体。⑧腹腔穿刺抽出肠内容物或镜检涂片有脓血者。
, 百拇医药
本组36例肠破裂处均大致与外伤着力处相符合，说明详细询问病史，追问外伤着力机制，对伤情判断有重要参考价值。
肠破裂时临床表现突出者为腹膜炎，但也有腹痛较轻、压痛、反跳痛与肌紧张不明显需腹腔穿刺辅助诊断者[2]。原因是：①肠管损伤早期症状较轻，易忽视；②肠管损伤裂口小者，症状不典型，且腹膜炎体征出现较晚，腹腔阳性率较低，早期诊断比较困难；③穿孔早期或小的穿孔易被网膜包裹或穿孔处黏膜水肿外翻堵塞破口，故气腹少见，易漏诊[3]。
关于早期诊断的几点体会：①详细了解病史。包括受伤方式、姿势、着力部位、现场环境等便于判断外力大小、方向和作用部位及伤后的病人反应，估计造成的损伤程度。②仔细检查。以从头到脚顺序进行，有侧重，不遗漏，细查腹部有无伤痕，有无压痛、反跳痛、肌紧张，注意其部位、范围和腹腔移动性浊音的变化，有无腹胀。③在不忽视腹部体征的同时，做好诊断性腹穿，腹穿是急腹症重要的诊断方法之一，有的文献报告阳性率高达89.2%[4]。
, 百拇医药
动态观察，应由同一专业医生进行，可反复检查腹部体征变化，同时做好化验、X线的动态检查分析。
对于腹部损伤患者，只要具备剖腹探查指征，就应该及早进行手术治疗，使之获得早诊断、早手术使治疗取得最佳效果。腹部外伤剖腹探查指征：①腹膜炎存在，包括局限性腹膜炎。②肠鸣音减弱或消失。③腹胀经胃肠减压2 h不减轻反而加重。④X线检查阳性。⑤腹穿或灌洗阳性。⑥腹膜炎体征不明显，但局部症状明显，经观察不好转，且逐渐加重或积极扩容后，休克不得纠正者。对于复合性外伤合并有肠破裂的患者的治疗，应按优势创伤原则，先处理致命伤再进行剖腹手术。术中应快、早、简、稳，即快速仔细全面检查，早期手术，以最有效简便稳妥的方法解决伤情，妥善术后处理，防止并发症发生，挽救生命。一经确诊应立即手术，手术中不应满足于已有的发现而遗漏多发伤的存在，对合并腹腔内出血者，仍应遵守“先止血、后修补或切除”的原则。
[参考文献]
[1]仇建成.外伤性十二指肠损伤诊治体会[J].浙江创伤外科 2007,(1):59-60.
[2]肖伏先，唐芳根，贺长春.骨折合并闭合性外伤性肠破裂21例临床诊断分析[J].中国医药导报，2007，4(35)：34.
[3]史德斌.外伤性小肠破裂78例诊治体会[J].中原医刊，2007,(6):415.
[4]马文建，李永刚.外伤性十二指肠破裂的外科治疗[J].中国冶金工业医学杂志，2002，12(5)：291-292.
(收稿日期：2008-01-02), 百拇医药(任士贵)
[关键词] 闭合性外伤；肠破裂；早诊断；早治疗
[中图分类号]R656 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)03(c)-157-01
小肠是腹腔内最大的器官，占据腹腔的大部分，受伤机会多，闭合性腹部损伤导致肠管破裂者很多，在诊治过程中，如果不细心，经常造成延误治疗，因此，早期诊断，早期治疗与其预后有密切关系。我院于1995～2006年共收治肠损伤破裂(或穿孔)患者36例，现将其诊断和治疗体会总结如下：
1资料与方法
, http://www.100md.com
1.1一般资料
本组病人36例，男27例 女9例，年龄最小16岁，最大63岁。其中牛顶撞伤2例，自行车把伤3例，脚踢伤2例，石块砸伤6例，树压伤5例，高空坠落伤4例，交通事故伤8例。36例均有明确的腹部外伤史，均有不同程度的腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状。腹部有明显压痛，反跳痛与肌紧张者17例，轻度压痛，无明显肌紧张者4例。
腹穿抽出不凝血者21例，抽出液有肠内容物者17例，1次腹穿阳性22例，2次腹穿阳性6例，X线检查出现膈下游离气体19例。
1.2方法
本组均于连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见空肠破裂21例，回肠破裂15例，其中完全离断伤2例，单纯破裂者给予清创修补，血运不良或离断者给予小肠区段切除行小肠对端肠吻合术，术后进行胃肠减压、抗感染、补液治疗。
, 百拇医药
2结果
36例肠破裂均Ⅰ期愈合，除有6例发生肠粘连外，无其他并发症发生。
3讨论
近年来，由于人们的生活水平的提高，购买和使用现代化的交通工具的人迅速增多，致使意外事故逐年增加，车祸伤占绝大部分。车祸伤多为复合伤，常合并有腹部闭合性损伤。农民工在施工中安全观念比较差，致使砸伤、压伤、坠落伤偏多，如能加强安全意识，有些外伤是完全可以避免的[1]。在腹部外伤中，尤以肠损伤多见，因为直接或间接外力作用于脏器肌肉的压力与脏器张力比率同等情况下，空腔脏器较其他脏器更易致损伤破裂，而小肠肠管活动度大，位处腹部中央区域，又较胃、十二指肠易被损伤，在饱餐充盈状态下更易发生破裂。因此，腹部受伤后必须明确是实质性脏器还是空腔脏嚣损伤，这个问题对制定治疗方案关系重大。一般根据外伤史、进行体格检查并结合辅助手段能够明确诊断，但也有少数病例在诊断时较困难，B超和CT对实质性脏器损伤确诊率很高。闭合性腹部损伤的诊断依据是：①有明确的腹部外伤史。②有持续性腹痛、恶心、呕吐症状。③腹膜炎体征。④有呕血或便血。⑤移动性浊音或肝浊音界缩小。⑥直肠指诊，指套染血迹。⑦X线检查膈下有游离气体。⑧腹腔穿刺抽出肠内容物或镜检涂片有脓血者。
, 百拇医药
本组36例肠破裂处均大致与外伤着力处相符合，说明详细询问病史，追问外伤着力机制，对伤情判断有重要参考价值。
肠破裂时临床表现突出者为腹膜炎，但也有腹痛较轻、压痛、反跳痛与肌紧张不明显需腹腔穿刺辅助诊断者[2]。原因是：①肠管损伤早期症状较轻，易忽视；②肠管损伤裂口小者，症状不典型，且腹膜炎体征出现较晚，腹腔阳性率较低，早期诊断比较困难；③穿孔早期或小的穿孔易被网膜包裹或穿孔处黏膜水肿外翻堵塞破口，故气腹少见，易漏诊[3]。
关于早期诊断的几点体会：①详细了解病史。包括受伤方式、姿势、着力部位、现场环境等便于判断外力大小、方向和作用部位及伤后的病人反应，估计造成的损伤程度。②仔细检查。以从头到脚顺序进行，有侧重，不遗漏，细查腹部有无伤痕，有无压痛、反跳痛、肌紧张，注意其部位、范围和腹腔移动性浊音的变化，有无腹胀。③在不忽视腹部体征的同时，做好诊断性腹穿，腹穿是急腹症重要的诊断方法之一，有的文献报告阳性率高达89.2%[4]。
, 百拇医药
动态观察，应由同一专业医生进行，可反复检查腹部体征变化，同时做好化验、X线的动态检查分析。
对于腹部损伤患者，只要具备剖腹探查指征，就应该及早进行手术治疗，使之获得早诊断、早手术使治疗取得最佳效果。腹部外伤剖腹探查指征：①腹膜炎存在，包括局限性腹膜炎。②肠鸣音减弱或消失。③腹胀经胃肠减压2 h不减轻反而加重。④X线检查阳性。⑤腹穿或灌洗阳性。⑥腹膜炎体征不明显，但局部症状明显，经观察不好转，且逐渐加重或积极扩容后，休克不得纠正者。对于复合性外伤合并有肠破裂的患者的治疗，应按优势创伤原则，先处理致命伤再进行剖腹手术。术中应快、早、简、稳，即快速仔细全面检查，早期手术，以最有效简便稳妥的方法解决伤情，妥善术后处理，防止并发症发生，挽救生命。一经确诊应立即手术，手术中不应满足于已有的发现而遗漏多发伤的存在，对合并腹腔内出血者，仍应遵守“先止血、后修补或切除”的原则。
[参考文献]
[1]仇建成.外伤性十二指肠损伤诊治体会[J].浙江创伤外科 2007,(1):59-60.
[2]肖伏先，唐芳根，贺长春.骨折合并闭合性外伤性肠破裂21例临床诊断分析[J].中国医药导报，2007，4(35)：34.
[3]史德斌.外伤性小肠破裂78例诊治体会[J].中原医刊，2007,(6):415.
[4]马文建，李永刚.外伤性十二指肠破裂的外科治疗[J].中国冶金工业医学杂志，2002，12(5)：291-292.
(收稿日期：2008-01-02), 百拇医药(任士贵)