高血压脑出血103例外科手术治疗临床分析
参见附件(683kb)。
[摘要] 目的：探讨高血压脑出血患者行外科手术治疗的有效方案。方法：回顾性总结分析103例高血压脑出血病例的临床资料，分析不同手术时机、手术方式以及其治疗效果。结果：术后3个月对患者进行随访，超早期组(≤7 h)疗效优于早期组(7~48 h)和延期组(>48 h)。结论：超早期手术，正确选择手术方式，使用显微镜等有利于功能的恢复，提高手术成功率。
[关键词] 高血压；并发症；外科学；脑出血
[中图分类号]R651.1+2 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)04(c)-156-02
高血压脑出血是神经系统急、重症之一，基层医院尤其多见，若出血量大，有明显脑组织受压、脑移位、脑积水者，非手术治疗可能影响患者神经功能的康复甚至带来脑疝的危险。为了抢救生命，改善预后以及最大可能地减少功能损害，神经外科多采取钻孔脑室外引流，颅内血肿清除，微创碎吸引流或者去大骨瓣减压等手术，加上术后系统的监测及药物治疗。但此类患者一般年龄偏大，血管条件差，多伴有或者隐性的全身性疾病，相当一部分患者总体治疗效果不佳。如何针对不同的出血类型及出血量而采取不同的外科手术方法，以及如何确定高血压脑出血的急救策略与个体化治疗，一直是神经外科研究的热点之一。笔者2002年1月~2005年12月参与了不同手术方式治疗高血压，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组103例，其中，男65例，女38例；平均年龄53.2(28~79)岁，均有高血压病史。本组意识状况：按GCS评分，其中，13~15分11例；12~19分58例；8~6分21例；5~3 分13例，伴去大脑僵直3例。头颅CT 表现为幕上出血98例，占95.1%，其中，壳核出血61例，占62.2%，丘脑出血15例，占15.3%；大脑皮层出血19例，占19.4%；前三者血肿破入脑室系统31例，单纯脑室出血3例，占3.1%；小脑出血5例，占4.85%。
1.2病例纳入标准
纳入标准为：①既往有高血压病史或入院时血压升高，并排除其他自发性脑出血病因。②大脑半球出血量≥30 ml，小脑出血≥10 ml，或血总量不大但临床症状明显，或意识障碍呈进行性加重需要手术减压的。③ 排除因脑动脉瘤，动静脉畸形，脑外伤或肿瘤、卒中引起的出血和其他脑血管病变；④头颅CT显示脑内的典型表现。手术禁忌为：①年龄大，体质差，并发症多，尤其是合并有糖尿病、冠心病、肺部感染和肾功能不全的患者。②起病急，进展快，就诊时已深昏迷或双侧瞳孔散大超过3 h者。
1.3手术适应证及时机
手术适应证：①幕上出血≥30 ml，幕下出血≥10 ml；②脑受压，中线结构明显移位；③发病后症状体征进行性加重，昏迷程度逐渐加深；④虽然生命体征平稳，意识障碍轻，但神经功能障碍明显，本组病例中发病距手术时间，超早期组(≤7 h)32例，早期组(7~48 h)52例，延期组(>48 h)19例。
1.4疗效评定
术前意识障碍采用GCS评分，术后功能恢复疗效评定采用ADL(日常生活能力)分级法。Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：须人帮忙，扶拐可走；Ⅳ级：卧床，但保持意识清醒；Ⅴ级：植物生存或死亡。
1.5手术方式
本组病例均进行手术治疗，开瓣血肿清除术27例，其中去骨瓣减压15例；显微镜下小骨窗(≤3 cm)血肿清除术+置管引流+尿激酶注射53例；颅骨钻孔引流血肿清除+尿激酶注射13例；单纯侧脑室外引流术+尿激酶注射10例。
1.6统计学方法
数据采用两个样板的秩和检验Wilcoxon法，检验水平a＝0.05。
2 结果
2.1意识与预后
手术前GCS评分：8分者34例，术后死亡7例，重残(ADL Ⅳ+ Ⅴ级)21例；>8分者69例，术后死亡2例，重残14例。术前GCS评分越高者预后越好(P<0.01)。
2.2手术时机与预后关系
表1结果显示，手术时间越早，治疗效果越好。超早期手术优于早期(P<0.05)，延期手术的疗效(P<0.01)。早期手术也优于延期手术(P<0.05)。
3讨论
高血压脑出血大多数是由于高血压并发的小动脉病变在血压骤升时破裂所致，在没有刺激因素继续存活在的情况下多为短暂性出血，血肿扩大多发生在6 h，尤其是3 h之内。脑组织首先受到动脉血流的冲击产生原发性损害，继而出现脑内血肿，局部高压引起周围脑组织受压移位，缺血，水肿和坏死。所以尽早开颅减压，清除脑内血肿，是挽救患者生命和神经功能的主要方法。
总结我们近5年来103例高血压脑出血的外科救治经验，认为以下几点尤其重要。
3.1一旦有手术指征，高血压脑出血应尽早手术[1]
有资料显示，HICH尽早手术病死率低，主张早期或超早期手术，尽快解除血肿对脑组织的损害[2，3]，因为早期心肺并发症少，手术耐受好；血管痉挛少，脑缺血，脑梗死的发生率低；脑疝时间短，脑出血和脑肿胀对周围脑组织的破坏少。
3.2手术方式的选择
脑室内积血，外引流一般效果较好[4]，特别是单纯脑室内出血者，但对于脑室铸型的患者，外引流对脑中央的重要区域减轻血肿压迫的作用不大，应及时清除血肿。基底节区血肿30 ml左右时，尽管患者可能完全清醒，但对肢体功能影响大，应尽早在微创手术下清除血肿;血肿以外囊为主时，早期对肢体功能影响没有内囊型的重，尽早处理可以大大提高患者的生活质量。
3.3早期康复介入
术后应尽早开始康复治疗，患者意识恢复后应鼓励其主动参与康复活动。急性期后一般康复6~12周，最初12周神经功能恢复最快，是康复治疗的最佳时机。超过这段时间，只要神经功能还有恢复的迹象，应积极进行后期康复治疗[5]。有时即使积极的康复计划已完成，为巩固疗效，也需后期康复治疗。
[参考文献]
[1]Hokama M,Tanizaki Y，Mastuo K， et al. Indications and limitations for CT-guided stereotaxic surgery of hypertensive intracerebral haemorrhage，based on the analysis of postope rative complications and poorability of daily living in 158 cases[J] ......
[摘要] 目的：探讨高血压脑出血患者行外科手术治疗的有效方案。方法：回顾性总结分析103例高血压脑出血病例的临床资料，分析不同手术时机、手术方式以及其治疗效果。结果：术后3个月对患者进行随访，超早期组(≤7 h)疗效优于早期组(7~48 h)和延期组(>48 h)。结论：超早期手术，正确选择手术方式，使用显微镜等有利于功能的恢复，提高手术成功率。
[关键词] 高血压；并发症；外科学；脑出血
[中图分类号]R651.1+2 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)04(c)-156-02
高血压脑出血是神经系统急、重症之一，基层医院尤其多见，若出血量大，有明显脑组织受压、脑移位、脑积水者，非手术治疗可能影响患者神经功能的康复甚至带来脑疝的危险。为了抢救生命，改善预后以及最大可能地减少功能损害，神经外科多采取钻孔脑室外引流，颅内血肿清除，微创碎吸引流或者去大骨瓣减压等手术，加上术后系统的监测及药物治疗。但此类患者一般年龄偏大，血管条件差，多伴有或者隐性的全身性疾病，相当一部分患者总体治疗效果不佳。如何针对不同的出血类型及出血量而采取不同的外科手术方法，以及如何确定高血压脑出血的急救策略与个体化治疗，一直是神经外科研究的热点之一。笔者2002年1月~2005年12月参与了不同手术方式治疗高血压，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组103例，其中，男65例，女38例；平均年龄53.2(28~79)岁，均有高血压病史。本组意识状况：按GCS评分，其中，13~15分11例；12~19分58例；8~6分21例；5~3 分13例，伴去大脑僵直3例。头颅CT 表现为幕上出血98例，占95.1%，其中，壳核出血61例，占62.2%，丘脑出血15例，占15.3%；大脑皮层出血19例，占19.4%；前三者血肿破入脑室系统31例，单纯脑室出血3例，占3.1%；小脑出血5例，占4.85%。
1.2病例纳入标准
纳入标准为：①既往有高血压病史或入院时血压升高，并排除其他自发性脑出血病因。②大脑半球出血量≥30 ml，小脑出血≥10 ml，或血总量不大但临床症状明显，或意识障碍呈进行性加重需要手术减压的。③ 排除因脑动脉瘤，动静脉畸形，脑外伤或肿瘤、卒中引起的出血和其他脑血管病变；④头颅CT显示脑内的典型表现。手术禁忌为：①年龄大，体质差，并发症多，尤其是合并有糖尿病、冠心病、肺部感染和肾功能不全的患者。②起病急，进展快，就诊时已深昏迷或双侧瞳孔散大超过3 h者。
1.3手术适应证及时机
手术适应证：①幕上出血≥30 ml，幕下出血≥10 ml；②脑受压，中线结构明显移位；③发病后症状体征进行性加重，昏迷程度逐渐加深；④虽然生命体征平稳，意识障碍轻，但神经功能障碍明显，本组病例中发病距手术时间，超早期组(≤7 h)32例，早期组(7~48 h)52例，延期组(>48 h)19例。
1.4疗效评定
术前意识障碍采用GCS评分，术后功能恢复疗效评定采用ADL(日常生活能力)分级法。Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：须人帮忙，扶拐可走；Ⅳ级：卧床，但保持意识清醒；Ⅴ级：植物生存或死亡。
1.5手术方式
本组病例均进行手术治疗，开瓣血肿清除术27例，其中去骨瓣减压15例；显微镜下小骨窗(≤3 cm)血肿清除术+置管引流+尿激酶注射53例；颅骨钻孔引流血肿清除+尿激酶注射13例；单纯侧脑室外引流术+尿激酶注射10例。
1.6统计学方法
数据采用两个样板的秩和检验Wilcoxon法，检验水平a＝0.05。
2 结果
2.1意识与预后
手术前GCS评分：8分者34例，术后死亡7例，重残(ADL Ⅳ+ Ⅴ级)21例；>8分者69例，术后死亡2例，重残14例。术前GCS评分越高者预后越好(P<0.01)。
2.2手术时机与预后关系
表1结果显示，手术时间越早，治疗效果越好。超早期手术优于早期(P<0.05)，延期手术的疗效(P<0.01)。早期手术也优于延期手术(P<0.05)。
3讨论
高血压脑出血大多数是由于高血压并发的小动脉病变在血压骤升时破裂所致，在没有刺激因素继续存活在的情况下多为短暂性出血，血肿扩大多发生在6 h，尤其是3 h之内。脑组织首先受到动脉血流的冲击产生原发性损害，继而出现脑内血肿，局部高压引起周围脑组织受压移位，缺血，水肿和坏死。所以尽早开颅减压，清除脑内血肿，是挽救患者生命和神经功能的主要方法。
总结我们近5年来103例高血压脑出血的外科救治经验，认为以下几点尤其重要。
3.1一旦有手术指征，高血压脑出血应尽早手术[1]
有资料显示，HICH尽早手术病死率低，主张早期或超早期手术，尽快解除血肿对脑组织的损害[2，3]，因为早期心肺并发症少，手术耐受好；血管痉挛少，脑缺血，脑梗死的发生率低；脑疝时间短，脑出血和脑肿胀对周围脑组织的破坏少。
3.2手术方式的选择
脑室内积血，外引流一般效果较好[4]，特别是单纯脑室内出血者，但对于脑室铸型的患者，外引流对脑中央的重要区域减轻血肿压迫的作用不大，应及时清除血肿。基底节区血肿30 ml左右时，尽管患者可能完全清醒，但对肢体功能影响大，应尽早在微创手术下清除血肿;血肿以外囊为主时，早期对肢体功能影响没有内囊型的重，尽早处理可以大大提高患者的生活质量。
3.3早期康复介入
术后应尽早开始康复治疗，患者意识恢复后应鼓励其主动参与康复活动。急性期后一般康复6~12周，最初12周神经功能恢复最快，是康复治疗的最佳时机。超过这段时间，只要神经功能还有恢复的迹象，应积极进行后期康复治疗[5]。有时即使积极的康复计划已完成，为巩固疗效，也需后期康复治疗。
[参考文献]
[1]Hokama M,Tanizaki Y，Mastuo K， et al. Indications and limitations for CT-guided stereotaxic surgery of hypertensive intracerebral haemorrhage，based on the analysis of postope rative complications and poorability of daily living in 158 cases[J] ......
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