高位恶性梗阻性黄疸介入治疗新技术
参见附件(712kb)。
[关键词] 恶性梗阻性黄疸；胆道造影；胆道支架
[中图分类号]R816.8 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)04(c)-166-02
自1921年Burkhardt及Muller率先报道了经皮经肝胆道造影术至今，历经70余年，该技术被不断地改进，器械不断地更新，已成为一项较成熟的诊断(经皮经肝胆道造影术PTC)及治疗(经皮经肝胆道引流术PTBD)梗阻性黄胆的方法[1]。在PTBD基础上发展起来的胆道支架植入术现已成为治疗恶性梗阻黄疸的重要方法[2]。笔者导师北京大学第三医院李选教授研究设计了一种双导丝经单通道双支架植入新技术，现报道如下：
1资料与方法
1.1病例资料
患者，张××，男，53岁，病历号：4446841，该患以上腹部胀痛2周，皮肤、巩膜黄染1周为主诉于2006年8月14日入院。该患者于入院2周前始无明显诱因出现上腹部胀痛，为持续性钝痛，并伴有尿色加深，大便渐呈陶土色，体重减轻2 kg。入院1周前出现皮肤及巩膜黄染，无发热、恶心、呕吐等其他不适。既往高血压病30年，糖尿病3年。入院查体：一般状态良好，发育正常，营养中等，神清语明，自动体位，查体合作。皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺无显著变。腹部平坦、软，肝、脾未触及，全腹未触及压痛及反跳痛，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音4～6次/min。双下肢未见浮肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。入院后实验室检查：WBC：7.2×109/L，RBC：4.62×1012/L，Hb：140 g/L，PLT：236×109/L，ALT：174 U/L，AST：65 U/L，TB：262.9 μmol/L，DB：202.8 μmol/L，CEA：2.72 ng/ml，AFP：1.87 ng/ml，凝血功能未见异常。B超：肝门部占位性病变，伴肝内外胆管扩张。腹部CT：肝门部及腹腔内多发占位性病变。入院诊断：肝门部胆管癌，侵及近端胆总管，腹腔内淋巴结转移，恶性梗阻性黄疸。
1.2方法
常规消毒、铺巾，以右侧腋中线第8肋间为穿刺点，在2%利多卡因局麻下，经皮经肝穿刺肝内胆管，PTC示：左右肝管明显扩张，左右肝管交汇处至胆总管中段重度狭窄，狭窄处胆管呈肿瘤侵蚀性改变，累及左右肝管起始段，长度约6 cm；胆囊未显影，远端胆总管显影良好，未见明显异常(图1)。使用双导丝技术，以一根导丝经右肝管通过狭窄段进入十二指肠，另一导丝经右肝管进入左肝管后再返折通过胆总管狭窄段进入十二指肠，并沿此导丝送入6F弹簧长鞘(图2)。先经弹簧长鞘在导丝引导下于左肝管至胆总管内置放Cordis 8 mm×80 mm支架一枚(图3)，再经右肝管导丝于右肝管至胆总管内置放Cordis 8 mm×80 mm支架一枚，复查造影示支架位置良好(图4)。留置8.5F PTBD内外引流管于支架远端胆总管内(图5)。术后第3天经PTBD引流管复查造影：支架形态及位置良好，遂拔出引流管，以明胶海绵栓塞穿刺道(图6)。
2结果
术后第5天复查。实验室检查，ALT：71 U/L，AST：42 U/L，TB：167.6 μmol/L，DB：134.7 μmol/L，肝功能恢复良好，胆红素明显下降，疗效显著。
3讨论
一般来说，恶性梗阻性黄疸的外科手术治疗仍是目前最重要和根治的方法[2]。然而，恶性梗阻性黄疸被发现时已多属晚期，能做外科根治术仅占7%，姑息行胆肠吻合术也仅适用于19%的病例，而且胆肠吻合术后并发症和术后病死率较高[3~5]。侵犯或压迫肝门部胆管的恶性肿瘤造成的胆道高位梗阻，因梗阻部位多位于胆总管上段、肝总管，左右叶胆管甚至互不相通，单侧胆道支架植入只能局限于支架所放置的单一分支的胆管引流，部分病例术后黄疸没有明显减退，甚至短期内加重，导致病情进一步恶化。尽量保证最大面积的引流效果,使多支胆管引流通畅,是治疗梗阻性黄疸的原则。肝门部高位胆道梗阻的多支架植入，较好地解决了外科手术切除率低、减黄效果差这一棘手难题。目前，最常用的肝门部高位胆道梗阻的多支架植入方法为：经剑突下及右腋中线分别穿刺左、右胆管，并各引入一根导丝通过狭窄部达胆总管，再经支架释放导管于左、右肝管内各植入一枚胆道支架，呈“Y”型排列，建立“右肝管-胆总管和左肝管-胆总管”通道[6]。而该项新技术是应用双导丝技术，经单通道置入双支架，建立上述通道。该项新技术简化了操作过程，减少了肝脏的损伤，减轻了患者的负担，且提高了患者的生存质量，值得临床推广。
[参考文献]
[1]谢敬霞，范家栋，李选.肝胆疾病影像诊断学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2001.375-378.
[2]贺能树，吴恩惠.中华影像医学(介入放射学卷)[M].北京：人民卫生出版社，2005.405.
[3]王建华, 王小林, 颜志平,等.腹部介入放射学[M].上海: 上海医科大学出版社, 1998.113-117.
[4]Dawiskiba J, Zimecki M, Kwiatkowska P, et al. The effect of endotoxin administration on cytokine production in obstructive jaundiced rats[J] ......
[关键词] 恶性梗阻性黄疸；胆道造影；胆道支架
[中图分类号]R816.8 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)04(c)-166-02
自1921年Burkhardt及Muller率先报道了经皮经肝胆道造影术至今，历经70余年，该技术被不断地改进，器械不断地更新，已成为一项较成熟的诊断(经皮经肝胆道造影术PTC)及治疗(经皮经肝胆道引流术PTBD)梗阻性黄胆的方法[1]。在PTBD基础上发展起来的胆道支架植入术现已成为治疗恶性梗阻黄疸的重要方法[2]。笔者导师北京大学第三医院李选教授研究设计了一种双导丝经单通道双支架植入新技术，现报道如下：
1资料与方法
1.1病例资料
患者，张××，男，53岁，病历号：4446841，该患以上腹部胀痛2周，皮肤、巩膜黄染1周为主诉于2006年8月14日入院。该患者于入院2周前始无明显诱因出现上腹部胀痛，为持续性钝痛，并伴有尿色加深，大便渐呈陶土色，体重减轻2 kg。入院1周前出现皮肤及巩膜黄染，无发热、恶心、呕吐等其他不适。既往高血压病30年，糖尿病3年。入院查体：一般状态良好，发育正常，营养中等，神清语明，自动体位，查体合作。皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺无显著变。腹部平坦、软，肝、脾未触及，全腹未触及压痛及反跳痛，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音4～6次/min。双下肢未见浮肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。入院后实验室检查：WBC：7.2×109/L，RBC：4.62×1012/L，Hb：140 g/L，PLT：236×109/L，ALT：174 U/L，AST：65 U/L，TB：262.9 μmol/L，DB：202.8 μmol/L，CEA：2.72 ng/ml，AFP：1.87 ng/ml，凝血功能未见异常。B超：肝门部占位性病变，伴肝内外胆管扩张。腹部CT：肝门部及腹腔内多发占位性病变。入院诊断：肝门部胆管癌，侵及近端胆总管，腹腔内淋巴结转移，恶性梗阻性黄疸。
1.2方法
常规消毒、铺巾，以右侧腋中线第8肋间为穿刺点，在2%利多卡因局麻下，经皮经肝穿刺肝内胆管，PTC示：左右肝管明显扩张，左右肝管交汇处至胆总管中段重度狭窄，狭窄处胆管呈肿瘤侵蚀性改变，累及左右肝管起始段，长度约6 cm；胆囊未显影，远端胆总管显影良好，未见明显异常(图1)。使用双导丝技术，以一根导丝经右肝管通过狭窄段进入十二指肠，另一导丝经右肝管进入左肝管后再返折通过胆总管狭窄段进入十二指肠，并沿此导丝送入6F弹簧长鞘(图2)。先经弹簧长鞘在导丝引导下于左肝管至胆总管内置放Cordis 8 mm×80 mm支架一枚(图3)，再经右肝管导丝于右肝管至胆总管内置放Cordis 8 mm×80 mm支架一枚，复查造影示支架位置良好(图4)。留置8.5F PTBD内外引流管于支架远端胆总管内(图5)。术后第3天经PTBD引流管复查造影：支架形态及位置良好，遂拔出引流管，以明胶海绵栓塞穿刺道(图6)。
2结果
术后第5天复查。实验室检查，ALT：71 U/L，AST：42 U/L，TB：167.6 μmol/L，DB：134.7 μmol/L，肝功能恢复良好，胆红素明显下降，疗效显著。
3讨论
一般来说，恶性梗阻性黄疸的外科手术治疗仍是目前最重要和根治的方法[2]。然而，恶性梗阻性黄疸被发现时已多属晚期，能做外科根治术仅占7%，姑息行胆肠吻合术也仅适用于19%的病例，而且胆肠吻合术后并发症和术后病死率较高[3~5]。侵犯或压迫肝门部胆管的恶性肿瘤造成的胆道高位梗阻，因梗阻部位多位于胆总管上段、肝总管，左右叶胆管甚至互不相通，单侧胆道支架植入只能局限于支架所放置的单一分支的胆管引流，部分病例术后黄疸没有明显减退，甚至短期内加重，导致病情进一步恶化。尽量保证最大面积的引流效果,使多支胆管引流通畅,是治疗梗阻性黄疸的原则。肝门部高位胆道梗阻的多支架植入，较好地解决了外科手术切除率低、减黄效果差这一棘手难题。目前，最常用的肝门部高位胆道梗阻的多支架植入方法为：经剑突下及右腋中线分别穿刺左、右胆管，并各引入一根导丝通过狭窄部达胆总管，再经支架释放导管于左、右肝管内各植入一枚胆道支架，呈“Y”型排列，建立“右肝管-胆总管和左肝管-胆总管”通道[6]。而该项新技术是应用双导丝技术，经单通道置入双支架，建立上述通道。该项新技术简化了操作过程，减少了肝脏的损伤，减轻了患者的负担，且提高了患者的生存质量，值得临床推广。
[参考文献]
[1]谢敬霞，范家栋，李选.肝胆疾病影像诊断学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2001.375-378.
[2]贺能树，吴恩惠.中华影像医学(介入放射学卷)[M].北京：人民卫生出版社，2005.405.
[3]王建华, 王小林, 颜志平,等.腹部介入放射学[M].上海: 上海医科大学出版社, 1998.113-117.
[4]Dawiskiba J, Zimecki M, Kwiatkowska P, et al. The effect of endotoxin administration on cytokine production in obstructive jaundiced rats[J] ......
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