重型颅脑损伤病人尽早鼻饲的意义及护理
参见附件(696kb)。
[摘要] 通过尽早鼻饲使脑外伤病人提高机体抵抗力和免疫力，调节电解质平衡，稳定内环境，使病人提前清醒，提高生存质量。
[关键词] 重型颅脑损伤；鼻饲；护理
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)04(c)-116-02
重型颅脑损伤是指GCS评分3~8分的脑实质和神经组织的严重损伤，死亡率高，并发症多及预后不良。重型脑外伤后代谢反应于1980年开始有系统的文献记载，包括代谢消耗的测定、氮丢失和心血管的参数，数据表明，饥饿的脑外伤病人氮的损耗最多，体重每周减少15%，第1周内未进食的脑外伤病人死亡率明显上升。目前我科针对重型颅脑损伤病人行尽早(3 d内)鼻饲。对病人的促醒、并发症的减少、死亡率的降低有明显作用，现报道如下：
1临床资料
我科2004年1月~2006年12月共收治重型颅脑损伤鼻饲病人142例。分为观察组和对照组，各71例。
观察组71例3 d内进行鼻饲营养。男49例，女22例，年龄8~68岁，伤后2周内清醒48例，3个月内66例病人痊愈出院，预后良好，消化道出血2例，肾衰0例，死亡3例。
对照组71例8 d始进行鼻饲营养。男47例，女24例，年龄11~70岁，伤后2周内清醒19例，3个月内49例病人痊愈出院；消化道出血7例，肾衰4例，死亡11例。
2结果
两组鼻饲病人疗效对照结果见表1。
3护理
3.1一般护理
3.1.1置胃管方法选择合适的一次性胃管，按常规胃管插入法从一侧鼻腔插入胃管。插管时如为气管切开的病人应先给病人吸痰再插胃管，胃管插入15 cm后，用手轻轻地把气管插管外管导管向上提，同时快速插入胃管，以免气管外导管压迫食道使胃管插入受阻，引起病人呛咳。插入胃管后用常规的检查法证实胃管已在胃内，一是直接抽吸胃液，二是听气过水声，三是用胃管末端放入盛水的杯子中看是否有气体逸出。
3.1.2管饲喂养灌注法应注意以下几点：①由于病人入院时或术后遵医嘱给予禁食，创伤引起抵抗力下降，免疫力下降，所以我们一开始给予少量流质100~150 ml，每2小时灌注1次，每日总量为1 500~2 000 ml或遵医嘱的清淡、高蛋白质、高维生素饮食。日后逐渐增加，每次200~250 ml。但总量不变，白天每2小时1次，晚上9∶00后每4小时1次，让胃也得以休息。以免过多分泌胃酸使黏膜受损，流质的温度为38~40℃。每次管饲后用10~20 ml温水冲洗管腔，并把胃管末端抬高再反折妥善固定于枕头边，于两次之间给予病人管饲水或果汁。首次鼻饲时，应给予温开水100 ml。缓慢灌注，以清洗胃肠道，0.5 h后再灌注米汤或牛奶。②颅脑损伤病人在安静昏迷状态时能量消耗。例：男性，25岁，70 kg为1 700 kcal/24 h。随着病情的好转肌张力增加，能量消耗提高20%~30%，一般每日给予牛奶600 ml，豆浆200 ml，稀营养米糊600 ml，肉鱼或禽蛋汤类200 ml，蔬菜汁200 ml，糖50 g，食盐5 g，果汁和水200 ml。鼻饲时要观察病人是否有吞咽反应、呛咳及胃潴留现象，鼻饲后病人是否安静。管饲用物应严格消毒，每天更换用物，饮食现吃现配，保证新鲜无污染。每次管饲后注射器、碗都应洗清后用沸水消毒以备后用。烦躁的病人要妥善固定胃管，防止胃管脱出引起窒息。鼻饲前均应证实胃管确实在胃内。③长期鼻饲者，每周更换鼻腔置管1次，可根据需要给置管鼻腔滴石蜡油，防止鼻黏膜干燥糜烂。每日应做好口腔护理，最好每日3次，有吞咽反应的病人要进行吞咽康复锻炼，可滴少量的水让病人试吞。④营养状态评定。由于病人处于昏迷状态，故无法测量体重，我们采用测臂围法，评估营养状态。由于臂围个体差异较大，难以采用统一标准来判断是否正常，故我们对同一病人自身管饲前后对照进行动态观察。管饲开始1周内每2天测1次，以后每3天测1次，并定期检查血电解质、糖、蛋白等。准确记录24 h出入量，为调整营养液配方提供依据，以便及时纠正营养失调。
3.2胃肠反应及并发症护理
3.2.1便秘由于病人卧俯时间长，肠蠕动减弱，加上鼻饲少纤维食物致使粪便干结，排便不畅，需给病人腹部做轻度按摩，定时给缓泻药或开塞露通便。增加含纤维素丰富的蔬菜汁和香蕉汁的摄入。
3.2.2腹泻遵医嘱给予用药，禁止管饲油腻汤类或牛奶、香蕉汁，给予米汤，藕粉，菜果汁饮食并保持温度适宜。应观察和记录大便性质、颜色及次数，加强皮肤护理，保持肛门周围皮肤清洁干燥，可用温水清洁后涂氧化锌软膏。
3.2.3食物反流应在病情许可的情况下管饲时和管饲后取半卧位，借助重力防止反流，气管切开病人应鼻饲前和鼻饲后应尽量吸尽气道内痰液，以免因痰液阻塞呼吸道引起呛咳，使腹压增高引起反流。出现反流时应尽快吸尽气道及口腔内反流物，同时暂停鼻饲，记录反流量。
3.2.4消化道出血主要表现为胃内抽出咖啡色液体和解柏油样大便，严重者血压下降出现休克，应积极止血，按胃出血及休克进行护理。
4讨论
重型颅脑损伤后代谢消耗，饥饿时氮的损伤最多，丢失1 g氮约为32 g肌肉消耗。而摄入蛋白质至少2 g/kg才能维持氮的平衡。若同时给予55 kcal/kg的非蛋白质热量，只需要0.5 g/kg即可维持氮平衡。人体中枢神经系统、红细胞等只能以葡萄糖作为生理活动的能源，过多输入葡萄糖可引起高糖血症，可加重脑低血、低氧损害，与预后不良有关。蛋白质更是人体组织的重要成分之一，损伤后组织修复有特殊需要，对必需氨基酸的需要量超出正常时的三倍，如果能量和蛋白质供应不足，病人清醒的时间就会延长。
创伤后维生素的补充也十分重要。而维生素在体内不能合成，维生素B12、维生素K及叶酸只可肌内注射或口服，食物中可补给大量维生素。微量元素也是不可缺少的营养成分，特别是锌对促进愈合有重要作用。人体肌肉含锌丰富，如果缺乏就会消瘦，营养不良，病人预后就差，康复时间就长。而静脉营养时尿锌的排出量是正常人的100倍。铁、钙等金属盐类都在十二指肠吸收，通过饮食补钾要比静脉补充安全。所以尽早营养支持对降低死亡率和改善预后都有重要的作用。
综上所述，重型颅脑损伤多为昏迷病人或神经损伤吞咽困难的病人不能自主进食，而鼻饲又有一些优点。①较胃肠外营养减少高血糖症。②调节电解质平衡，补充维生素和微量元素。③减少感染的发生，在脑外伤病人中，胃肠内营养可保持胃黏膜完整性，降低高代谢状态，减少败血症等并发症 ......
[摘要] 通过尽早鼻饲使脑外伤病人提高机体抵抗力和免疫力，调节电解质平衡，稳定内环境，使病人提前清醒，提高生存质量。
[关键词] 重型颅脑损伤；鼻饲；护理
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)04(c)-116-02
重型颅脑损伤是指GCS评分3~8分的脑实质和神经组织的严重损伤，死亡率高，并发症多及预后不良。重型脑外伤后代谢反应于1980年开始有系统的文献记载，包括代谢消耗的测定、氮丢失和心血管的参数，数据表明，饥饿的脑外伤病人氮的损耗最多，体重每周减少15%，第1周内未进食的脑外伤病人死亡率明显上升。目前我科针对重型颅脑损伤病人行尽早(3 d内)鼻饲。对病人的促醒、并发症的减少、死亡率的降低有明显作用，现报道如下：
1临床资料
我科2004年1月~2006年12月共收治重型颅脑损伤鼻饲病人142例。分为观察组和对照组，各71例。
观察组71例3 d内进行鼻饲营养。男49例，女22例，年龄8~68岁，伤后2周内清醒48例，3个月内66例病人痊愈出院，预后良好，消化道出血2例，肾衰0例，死亡3例。
对照组71例8 d始进行鼻饲营养。男47例，女24例，年龄11~70岁，伤后2周内清醒19例，3个月内49例病人痊愈出院；消化道出血7例，肾衰4例，死亡11例。
2结果
两组鼻饲病人疗效对照结果见表1。
3护理
3.1一般护理
3.1.1置胃管方法选择合适的一次性胃管，按常规胃管插入法从一侧鼻腔插入胃管。插管时如为气管切开的病人应先给病人吸痰再插胃管，胃管插入15 cm后，用手轻轻地把气管插管外管导管向上提，同时快速插入胃管，以免气管外导管压迫食道使胃管插入受阻，引起病人呛咳。插入胃管后用常规的检查法证实胃管已在胃内，一是直接抽吸胃液，二是听气过水声，三是用胃管末端放入盛水的杯子中看是否有气体逸出。
3.1.2管饲喂养灌注法应注意以下几点：①由于病人入院时或术后遵医嘱给予禁食，创伤引起抵抗力下降，免疫力下降，所以我们一开始给予少量流质100~150 ml，每2小时灌注1次，每日总量为1 500~2 000 ml或遵医嘱的清淡、高蛋白质、高维生素饮食。日后逐渐增加，每次200~250 ml。但总量不变，白天每2小时1次，晚上9∶00后每4小时1次，让胃也得以休息。以免过多分泌胃酸使黏膜受损，流质的温度为38~40℃。每次管饲后用10~20 ml温水冲洗管腔，并把胃管末端抬高再反折妥善固定于枕头边，于两次之间给予病人管饲水或果汁。首次鼻饲时，应给予温开水100 ml。缓慢灌注，以清洗胃肠道，0.5 h后再灌注米汤或牛奶。②颅脑损伤病人在安静昏迷状态时能量消耗。例：男性，25岁，70 kg为1 700 kcal/24 h。随着病情的好转肌张力增加，能量消耗提高20%~30%，一般每日给予牛奶600 ml，豆浆200 ml，稀营养米糊600 ml，肉鱼或禽蛋汤类200 ml，蔬菜汁200 ml，糖50 g，食盐5 g，果汁和水200 ml。鼻饲时要观察病人是否有吞咽反应、呛咳及胃潴留现象，鼻饲后病人是否安静。管饲用物应严格消毒，每天更换用物，饮食现吃现配，保证新鲜无污染。每次管饲后注射器、碗都应洗清后用沸水消毒以备后用。烦躁的病人要妥善固定胃管，防止胃管脱出引起窒息。鼻饲前均应证实胃管确实在胃内。③长期鼻饲者，每周更换鼻腔置管1次，可根据需要给置管鼻腔滴石蜡油，防止鼻黏膜干燥糜烂。每日应做好口腔护理，最好每日3次，有吞咽反应的病人要进行吞咽康复锻炼，可滴少量的水让病人试吞。④营养状态评定。由于病人处于昏迷状态，故无法测量体重，我们采用测臂围法，评估营养状态。由于臂围个体差异较大，难以采用统一标准来判断是否正常，故我们对同一病人自身管饲前后对照进行动态观察。管饲开始1周内每2天测1次，以后每3天测1次，并定期检查血电解质、糖、蛋白等。准确记录24 h出入量，为调整营养液配方提供依据，以便及时纠正营养失调。
3.2胃肠反应及并发症护理
3.2.1便秘由于病人卧俯时间长，肠蠕动减弱，加上鼻饲少纤维食物致使粪便干结，排便不畅，需给病人腹部做轻度按摩，定时给缓泻药或开塞露通便。增加含纤维素丰富的蔬菜汁和香蕉汁的摄入。
3.2.2腹泻遵医嘱给予用药，禁止管饲油腻汤类或牛奶、香蕉汁，给予米汤，藕粉，菜果汁饮食并保持温度适宜。应观察和记录大便性质、颜色及次数，加强皮肤护理，保持肛门周围皮肤清洁干燥，可用温水清洁后涂氧化锌软膏。
3.2.3食物反流应在病情许可的情况下管饲时和管饲后取半卧位，借助重力防止反流，气管切开病人应鼻饲前和鼻饲后应尽量吸尽气道内痰液，以免因痰液阻塞呼吸道引起呛咳，使腹压增高引起反流。出现反流时应尽快吸尽气道及口腔内反流物，同时暂停鼻饲，记录反流量。
3.2.4消化道出血主要表现为胃内抽出咖啡色液体和解柏油样大便，严重者血压下降出现休克，应积极止血，按胃出血及休克进行护理。
4讨论
重型颅脑损伤后代谢消耗，饥饿时氮的损伤最多，丢失1 g氮约为32 g肌肉消耗。而摄入蛋白质至少2 g/kg才能维持氮的平衡。若同时给予55 kcal/kg的非蛋白质热量，只需要0.5 g/kg即可维持氮平衡。人体中枢神经系统、红细胞等只能以葡萄糖作为生理活动的能源，过多输入葡萄糖可引起高糖血症，可加重脑低血、低氧损害，与预后不良有关。蛋白质更是人体组织的重要成分之一，损伤后组织修复有特殊需要，对必需氨基酸的需要量超出正常时的三倍，如果能量和蛋白质供应不足，病人清醒的时间就会延长。
创伤后维生素的补充也十分重要。而维生素在体内不能合成，维生素B12、维生素K及叶酸只可肌内注射或口服，食物中可补给大量维生素。微量元素也是不可缺少的营养成分，特别是锌对促进愈合有重要作用。人体肌肉含锌丰富，如果缺乏就会消瘦，营养不良，病人预后就差，康复时间就长。而静脉营养时尿锌的排出量是正常人的100倍。铁、钙等金属盐类都在十二指肠吸收，通过饮食补钾要比静脉补充安全。所以尽早营养支持对降低死亡率和改善预后都有重要的作用。
综上所述，重型颅脑损伤多为昏迷病人或神经损伤吞咽困难的病人不能自主进食，而鼻饲又有一些优点。①较胃肠外营养减少高血糖症。②调节电解质平衡，补充维生素和微量元素。③减少感染的发生，在脑外伤病人中，胃肠内营养可保持胃黏膜完整性，降低高代谢状态，减少败血症等并发症 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(696kb)。