剖宫产术中大出血30例分析
[摘要] 目的：探讨剖宫产术中大出血的原因及降低产科子宫切除率的可能性。方法：对我院30例剖宫产术中大出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果：30例大出血中，胎盘因素占53.33%，宫缩乏力占36.67%，子宫切口裂伤出血占6.67%，羊水栓塞占3.33%。治疗结果中，子宫切除3例，占剖宫产术的0.076%(3/3 935)。结论：胎盘因素、宫缩乏力是剖宫产术中大出血的主要原因。一旦发生，应针对病因迅速采取有效止血方法，可降低产科子宫切除率。
[关键词] 剖宫产；大出血；原因
[中图分类号] R719 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2008)05(a)-039-02
Cesarean section in the 30 cases of bleeding
WEI Li-yan，QU Ke-li
, http://www.100md.com
(Maternal and ChildCare Hospital of Shenyang City,Shenyang110014,China)
[Abstract] Objective:To investigate the cesarean section of the reasons for the bleeding, and lower the rate of obstetric hysterectomy possibility.Methods: 30 cases in our hospital cesarean section in the clinical data of patients with hemorrhage were retrospectively analyzed.Results: In 30 cases of bleeding, placental factors accounted for 53.33%, 36.67% of the uterine atony, uterine incision bleeding laceration of 6.67%, 3.33% of the amniotic fluid embolism, hysterectomy three cases.Conclusion:Placenta, uterine atony cesarean section is the main reason for the bleeding. The event should be the cause for rapid and effective method to stop bleeding, can reduce the rate of obstetric hysterectomy.
, 百拇医药
[Key words] Cesarean section；Massive hemorrhage；Cause
我院2006年1月～2007年12月分娩总人数7 743人，剖宫产3 935人，剖宫产率为50.82%，术中大出血30例，占0.76%。治疗结果中，子宫切除3例，占剖宫产术0.076%(3/3 935)，现将该30例分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
孕妇年龄21～38岁，孕周30～41+5周，初产妇27例，经产妇3例，孕次1～8次，孕1次者2例，孕2次者10例，孕3次及以上者18例；产次1～3次，产1次者25例，产2次者4例，产3次者1例，有剖宫产史者2例。剖宫产指征：前置胎盘，瘢痕子宫，社会因素，重度子痫前期，多胎妊娠，巨大儿，产程延长，过期妊娠引产失败，胎膜早破导致羊水过少。
, http://www.100md.com
1.2治疗方法
1.2.1胎盘因素①前置胎盘12例，术前均在B超下了解胎盘位置及有无植入，术中选择子宫切口时尽量避开胎盘，避免切断胎盘，其中有3例完全型胎盘附着于子宫前壁，无法避开胎盘，行胎盘造洞后，助手紧握切断之胎盘边缘，以减少母儿失血，术者迅速娩出胎儿、胎盘。5例在子宫切口处有横跨之较大血管，切开前先予缝扎两端。11例于活动性出血处或胎盘剥离面行大8字缝扎，再给予宫腔填塞碘伏纱条，术后给予足量广谱抗生素预防感染，并持续静点缩宫素至少6 h，24 h取出纱条，取出前30 min，静点缩宫素20 U，止血成功。1例完全型前置胎盘术中胎盘剥离后出血迅猛，直接行宫腔纱条填塞，术后取纱条时再次发生大出血，急行子宫次全切除术。②重度子痫前期并发胎盘早剥3例，其中1例妊娠34周，由外院转入，彩超提示胎盘早剥，术中见胎盘2/3剥离，子宫后壁及右侧壁子宫卒中，给予热盐水纱布包裹，按摩子宫及宫缩剂治疗，子宫色泽不变，收缩差，出血不止，行子宫切除术，另2例于术中见胎盘早剥面分别为1/3、1/5，经以上治疗，子宫色泽由暗紫色变浅，保守治疗成功。③社会因素行剖宫产1例，术中胎盘持续不剥离，并有活动性出血，手取胎盘，胎盘与子宫肌壁粘连，剥离面活动性出血，促宫缩局部缝扎、子宫动脉上行支缝扎，效果欠佳，行宫腔纱条填塞止血。
, 百拇医药
1.2.2宫缩乏力①巨大儿2例，体重分别为4 650、4 350 g。胎盘娩出后，子宫软如皮囊，在促宫缩治疗无效下，试行子宫B-Lynch缝合术，止血成功。②多胎妊娠3例，过期妊娠(静点催产素引产2 d无产兆)引产失败1例，产程延长1例(活跃期停滞)在常规治疗无效下，行宫腔纱条填塞。③瘢痕子宫2例，巨大儿1例(体重4 010 g)，多胎妊娠1例，胎儿娩出后，立即给予宫体注射催产素20 U，静点催产素20 U，肛门置卡前列甲酯栓1.0 mg，并按摩子宫迅速缝合子宫切口，宫缩转佳。
1.2.3子宫切口裂伤产程延长2例均为持续性枕后位，第二产程停滞，术中迅速用卵圆钳夹持切口缘，辨清解剖部位，正确对合缝合止血。若出血快，先钳夹缝扎止血处，以防形成血肿。本组1例中，撕裂处迅速形成血肿，立即纱布压迫，防止血肿蔓延至阔韧带，之后再予缝合止血。
1.2.4 胎膜早破1例患者妊娠26周胎膜早破，坚决要求行保守治疗4周，以羊水过少为指征行剖宫产，术中见胎盘粘连，剥离胎盘时，突然出现血压下降，患者出现一过性胸闷，立即静推地塞米松20 mg，并给予20 mg静点，患者继之出现子宫不收缩，出血不止，并发DIC，快速补充有效血容量，输新鲜冰冻血浆、新鲜血、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，吸氧，同时积极促宫缩，保守治疗无效，行子宫全切除术。
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2 结果
30例大出血中，胎盘因素16例，占53.33%；宫缩乏力11例，占36.67%；子宫切口裂伤出血2例，占6.67%；羊水栓塞1例，占3.33%。子宫切除3例，无一例产妇死亡。
3讨论
近年来，随着人流引产、性传播疾病增多及辅助生殖技术的提高，前置胎盘、胎盘粘连、多胎妊娠也随之增多，剖宫产术中出血率亦呈明显上升趋势，是阴道分娩的数倍[1]。其大出血原因主要为胎盘因素及宫缩乏力因素，本文中二者共占90%，其次为子宫切口裂伤及羊水栓塞。
由于多次流产、刮宫，可导致子宫内膜炎或内膜损伤，再次妊娠时，则导致前置胎盘、胎盘粘连，甚至植入，前置胎盘种植于子宫下段，肌层菲薄，种植部位血窦丰富，无有力的平滑肌收缩止血，仅靠宫缩剂与局部缝扎收效欠佳，且子宫动脉上行支缝扎，对于子宫下段收缩不良者几乎无效，故本组中前置胎盘病例，全部行宫腔纱条填塞，且纱条放置不宜过久，因此时宫腔出血处已形成血栓，延长放置时间，反而会影响正常子宫生理缩复功能，并增加感染机会，收到较好效果。失败1例，原因考虑宫腔纱条填塞不充分，留有空隙或填塞前未予血窦开放处行大8字缝合，取纱时大血管再次开放。
, http://www.100md.com
重度子痫前期，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，形成胎盘后血肿，以致胎盘早剥，应及早发现，尽早终止妊娠，防止发生DIC，否则将很难保留子宫。
多胎妊娠、巨大儿，使子宫肌纤维过度伸张，滞产时间长，产妇疲劳，宫壁水肿，致子宫收缩乏力，积极促宫缩不能好转者，尽早行宫腔纱条填塞，为救治产后出血争取时间，而且对保留生育功能有重要意义，并使出血量、手术范围、创伤减低到最小程度[2]。B-Lynch缝合术又叫子宫背带式缝合术，是由英国Mmon-keynes医院[2]首家报道的一种外科手术控制产后出血的缝合方法，较以往的子宫动脉缝扎术、髂内动脉缝扎术及近几年开展的子宫动脉栓塞术简单易行，时间短[3]。在今后的工作中，可以进一步开展。
由于产程长，胎头位置低、位置异常，胎儿过大，加之术时可能手法不正确，暴力娩出胎头均可引起切口撕裂，若有阔韧带血肿，应分开阔韧带前后叶，辨清输尿管走行，再钳夹出血处止血。
, 百拇医药
对术前有潜在感染因素者，应加强抗生素的应用。适时终止妊娠，发生羊水栓塞保守治疗无效时，当机立断行子宫切除术，以挽救产妇生命。
本组3例子宫切除术，前置胎盘1例，胎盘早剥1例，胎盘粘连并羊水栓塞1例，与文献[4]报道的胎盘因素是产科近年来急症子宫切除术的最主要原因一致。故在今后工作中，应加强计划生育宣教，减少流产次数，合理膳食，减少巨大儿发生，加强产前监护，积极防治妊高症，避免胎盘早剥，减少导致胎膜早破、羊水栓塞因素，对易发生术中大出血的高危因素，术前做好充分估计准备，术中针对病因采取积极有效措施，可降低产科子宫切除率，提高产妇生活质量。
[参考文献]
[1]南京市围产期保健协作组.2002年南京市10家医院剖宫产后出血的病因分析[J].现代妇产科进展，2005,14(2):90-92.
[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民出版社,2000.801-802.
[3]赵伏华.31例子宫捆绑术在剖宫产术中大出血时的应用[J].中国社区医师,2006,8(146):39.
[4]马水清,边旭明,郎景和.产科临床中的子宫切除术[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(1)：39-41.
(收稿日期：2008-02-14), 百拇医药(魏立艳 曲克力)
[关键词] 剖宫产；大出血；原因
[中图分类号] R719 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2008)05(a)-039-02
Cesarean section in the 30 cases of bleeding
WEI Li-yan，QU Ke-li
, http://www.100md.com
(Maternal and ChildCare Hospital of Shenyang City,Shenyang110014,China)
[Abstract] Objective:To investigate the cesarean section of the reasons for the bleeding, and lower the rate of obstetric hysterectomy possibility.Methods: 30 cases in our hospital cesarean section in the clinical data of patients with hemorrhage were retrospectively analyzed.Results: In 30 cases of bleeding, placental factors accounted for 53.33%, 36.67% of the uterine atony, uterine incision bleeding laceration of 6.67%, 3.33% of the amniotic fluid embolism, hysterectomy three cases.Conclusion:Placenta, uterine atony cesarean section is the main reason for the bleeding. The event should be the cause for rapid and effective method to stop bleeding, can reduce the rate of obstetric hysterectomy.
, 百拇医药
[Key words] Cesarean section；Massive hemorrhage；Cause
我院2006年1月～2007年12月分娩总人数7 743人，剖宫产3 935人，剖宫产率为50.82%，术中大出血30例，占0.76%。治疗结果中，子宫切除3例，占剖宫产术0.076%(3/3 935)，现将该30例分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
孕妇年龄21～38岁，孕周30～41+5周，初产妇27例，经产妇3例，孕次1～8次，孕1次者2例，孕2次者10例，孕3次及以上者18例；产次1～3次，产1次者25例，产2次者4例，产3次者1例，有剖宫产史者2例。剖宫产指征：前置胎盘，瘢痕子宫，社会因素，重度子痫前期，多胎妊娠，巨大儿，产程延长，过期妊娠引产失败，胎膜早破导致羊水过少。
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1.2治疗方法
1.2.1胎盘因素①前置胎盘12例，术前均在B超下了解胎盘位置及有无植入，术中选择子宫切口时尽量避开胎盘，避免切断胎盘，其中有3例完全型胎盘附着于子宫前壁，无法避开胎盘，行胎盘造洞后，助手紧握切断之胎盘边缘，以减少母儿失血，术者迅速娩出胎儿、胎盘。5例在子宫切口处有横跨之较大血管，切开前先予缝扎两端。11例于活动性出血处或胎盘剥离面行大8字缝扎，再给予宫腔填塞碘伏纱条，术后给予足量广谱抗生素预防感染，并持续静点缩宫素至少6 h，24 h取出纱条，取出前30 min，静点缩宫素20 U，止血成功。1例完全型前置胎盘术中胎盘剥离后出血迅猛，直接行宫腔纱条填塞，术后取纱条时再次发生大出血，急行子宫次全切除术。②重度子痫前期并发胎盘早剥3例，其中1例妊娠34周，由外院转入，彩超提示胎盘早剥，术中见胎盘2/3剥离，子宫后壁及右侧壁子宫卒中，给予热盐水纱布包裹，按摩子宫及宫缩剂治疗，子宫色泽不变，收缩差，出血不止，行子宫切除术，另2例于术中见胎盘早剥面分别为1/3、1/5，经以上治疗，子宫色泽由暗紫色变浅，保守治疗成功。③社会因素行剖宫产1例，术中胎盘持续不剥离，并有活动性出血，手取胎盘，胎盘与子宫肌壁粘连，剥离面活动性出血，促宫缩局部缝扎、子宫动脉上行支缝扎，效果欠佳，行宫腔纱条填塞止血。
, 百拇医药
1.2.2宫缩乏力①巨大儿2例，体重分别为4 650、4 350 g。胎盘娩出后，子宫软如皮囊，在促宫缩治疗无效下，试行子宫B-Lynch缝合术，止血成功。②多胎妊娠3例，过期妊娠(静点催产素引产2 d无产兆)引产失败1例，产程延长1例(活跃期停滞)在常规治疗无效下，行宫腔纱条填塞。③瘢痕子宫2例，巨大儿1例(体重4 010 g)，多胎妊娠1例，胎儿娩出后，立即给予宫体注射催产素20 U，静点催产素20 U，肛门置卡前列甲酯栓1.0 mg，并按摩子宫迅速缝合子宫切口，宫缩转佳。
1.2.3子宫切口裂伤产程延长2例均为持续性枕后位，第二产程停滞，术中迅速用卵圆钳夹持切口缘，辨清解剖部位，正确对合缝合止血。若出血快，先钳夹缝扎止血处，以防形成血肿。本组1例中，撕裂处迅速形成血肿，立即纱布压迫，防止血肿蔓延至阔韧带，之后再予缝合止血。
1.2.4 胎膜早破1例患者妊娠26周胎膜早破，坚决要求行保守治疗4周，以羊水过少为指征行剖宫产，术中见胎盘粘连，剥离胎盘时，突然出现血压下降，患者出现一过性胸闷，立即静推地塞米松20 mg，并给予20 mg静点，患者继之出现子宫不收缩，出血不止，并发DIC，快速补充有效血容量，输新鲜冰冻血浆、新鲜血、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，吸氧，同时积极促宫缩，保守治疗无效，行子宫全切除术。
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2 结果
30例大出血中，胎盘因素16例，占53.33%；宫缩乏力11例，占36.67%；子宫切口裂伤出血2例，占6.67%；羊水栓塞1例，占3.33%。子宫切除3例，无一例产妇死亡。
3讨论
近年来，随着人流引产、性传播疾病增多及辅助生殖技术的提高，前置胎盘、胎盘粘连、多胎妊娠也随之增多，剖宫产术中出血率亦呈明显上升趋势，是阴道分娩的数倍[1]。其大出血原因主要为胎盘因素及宫缩乏力因素，本文中二者共占90%，其次为子宫切口裂伤及羊水栓塞。
由于多次流产、刮宫，可导致子宫内膜炎或内膜损伤，再次妊娠时，则导致前置胎盘、胎盘粘连，甚至植入，前置胎盘种植于子宫下段，肌层菲薄，种植部位血窦丰富，无有力的平滑肌收缩止血，仅靠宫缩剂与局部缝扎收效欠佳，且子宫动脉上行支缝扎，对于子宫下段收缩不良者几乎无效，故本组中前置胎盘病例，全部行宫腔纱条填塞，且纱条放置不宜过久，因此时宫腔出血处已形成血栓，延长放置时间，反而会影响正常子宫生理缩复功能，并增加感染机会，收到较好效果。失败1例，原因考虑宫腔纱条填塞不充分，留有空隙或填塞前未予血窦开放处行大8字缝合，取纱时大血管再次开放。
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重度子痫前期，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，形成胎盘后血肿，以致胎盘早剥，应及早发现，尽早终止妊娠，防止发生DIC，否则将很难保留子宫。
多胎妊娠、巨大儿，使子宫肌纤维过度伸张，滞产时间长，产妇疲劳，宫壁水肿，致子宫收缩乏力，积极促宫缩不能好转者，尽早行宫腔纱条填塞，为救治产后出血争取时间，而且对保留生育功能有重要意义，并使出血量、手术范围、创伤减低到最小程度[2]。B-Lynch缝合术又叫子宫背带式缝合术，是由英国Mmon-keynes医院[2]首家报道的一种外科手术控制产后出血的缝合方法，较以往的子宫动脉缝扎术、髂内动脉缝扎术及近几年开展的子宫动脉栓塞术简单易行，时间短[3]。在今后的工作中，可以进一步开展。
由于产程长，胎头位置低、位置异常，胎儿过大，加之术时可能手法不正确，暴力娩出胎头均可引起切口撕裂，若有阔韧带血肿，应分开阔韧带前后叶，辨清输尿管走行，再钳夹出血处止血。
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对术前有潜在感染因素者，应加强抗生素的应用。适时终止妊娠，发生羊水栓塞保守治疗无效时，当机立断行子宫切除术，以挽救产妇生命。
本组3例子宫切除术，前置胎盘1例，胎盘早剥1例，胎盘粘连并羊水栓塞1例，与文献[4]报道的胎盘因素是产科近年来急症子宫切除术的最主要原因一致。故在今后工作中，应加强计划生育宣教，减少流产次数，合理膳食，减少巨大儿发生，加强产前监护，积极防治妊高症，避免胎盘早剥，减少导致胎膜早破、羊水栓塞因素，对易发生术中大出血的高危因素，术前做好充分估计准备，术中针对病因采取积极有效措施，可降低产科子宫切除率，提高产妇生活质量。
[参考文献]
[1]南京市围产期保健协作组.2002年南京市10家医院剖宫产后出血的病因分析[J].现代妇产科进展，2005,14(2):90-92.
[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民出版社,2000.801-802.
[3]赵伏华.31例子宫捆绑术在剖宫产术中大出血时的应用[J].中国社区医师,2006,8(146):39.
[4]马水清,边旭明,郎景和.产科临床中的子宫切除术[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(1)：39-41.
(收稿日期：2008-02-14), 百拇医药(魏立艳 曲克力)