手术治疗腰椎间盘突出症138例疗效观察
[摘要] 目的：探讨腰椎间盘突出症手术治疗的方法和临床疗效。方法：单纯腰椎间盘突出症94例，腰间盘突出合并椎管狭窄44例。L4～5突出87例，L5～S1突出43例，L3～4突出7例。分别采用椎板间开窗、半椎板切除、全椎板切除手术治疗。结果：根据中华骨科学会脊椎学组评定标准，优101例(73.2%),腰痛消失,恢复正常工作；良24例(17.4%)，偶感腰及腿部酸痛不适，症状较前明显改善；可13例(9.4%)，仍感腰腿轻痛，较前有进步。差0例，症状体征无改善。优良率为90.6%。结论：腰椎间盘突出症根据不同情况采用不同的手术方式是解决这一疾病的比较理想的方法。
[关键词] 手术治疗；腰椎间盘突出症；疗效观察
[中图分类号] R681 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2008)05(a)-045-02
腰间盘突出症在人群中为常见病、多发病，我院1995年~2008年共手术138例，其中，椎板间开窗68例，半椎板切除40例，全椎板切除并侧隐窝扩大30例，疗效满意。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料
本组138人，年龄35～78岁，最大78岁，最小35岁，平均48岁。其中，男96例，女42例，L4～5突出87例、L5～S1突出43例、L3～4突出7例，腰间盘突出合并椎管狭窄44例，单纯腰间盘突出94例。
1.2 方法
针对不同病例我们采用了3种不同方法：①后路椎板间开窗、神经根松解、髓核摘除术；②后路半椎板切除、侧隐窝扩大、神经根松解、髓核摘除术；③后路全椎板切除、神经根松解、侧隐窝扩大、髓核摘除术。
1.3 操作过程
全麻，病人俯卧于体位架上，L5棘突为中心包括上下共3个棘突正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜、棘上韧带，术前评估若拟行椎板间开窗或半椎板切除，则骨膜下剥离一侧棘突和椎板，如拟行全椎板切除，则剥离两侧棘突和椎板。
, http://www.100md.com
椎板间开窗、神经根松解、髓核摘除术：暴露椎板间隙上下缘，切除黄韧带，若椎板间隙较小，可切除椎板上下缘少许而扩大椎板间隙，暴露神经根和硬膜，向中线轻轻牵开，沿神经根追索即可找到突出之髓核，以尖刀切开后纵韧带，髓核钳摘除突出至椎管内及椎间隙之髓核，确认椎间隙及椎管内无髓核残留后，冲洗椎间隙及椎管内，缝合。
半椎板切除则沿小关节内缘咬除一侧半椎板，如探查发现合并侧隐窝狭窄，则以窄小骨刀潜行凿除侧隐窝增生骨赘，扩大之，余操作同上。
全椎板切除则直接剥离两侧椎板和棘突，并切除两侧椎板，若合并两侧侧隐窝狭窄，则如半椎板切除那样扩大两侧侧隐窝。
2 结果
本组病例全部得到随访，时间6个月～5年，平均1年。根据中华骨科学会脊椎学组评定标准[1]，优101例(73.2%),腰痛消失,恢复正常工作；良24例(17.4%)，偶感腰及腿部酸痛不适，症状较前明显改善；可13例(9.4%)，仍感腰腿轻痛，较前有进步；差0例，症状体征无改善。优良率为90.6%。
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3 讨论
腰间盘突出症术前评估和术前设计非常重要，术前应认真反复询问病人症状，查体，认真阅读X光片、CT、MRI等影像学资料，术前症状体征和影像学资料必须吻合，否则，决定手术治疗需极为慎重，因为在上述三点不吻合的情况下手术，预后很可能以失败而告终。
术前评估必须认真阅读X光片和CT检查，以确定有无椎管狭窄，尤其是侧隐窝狭窄，对决定术式非常重要，单行髓核摘除而不扩大狭窄的侧隐窝，术后将有截瘫的危险。
术前X光片必须包括过伸过屈位，以准确评估有无腰椎不稳，因为部分腰椎间盘突出病人同时伴随腰椎阶段性不稳，与邻近的椎间隙成角超过15°或位移超过3 mm就能确定不稳的诊断[2]，如果伴随腰椎阶段性不稳，摘除髓核同时必须行腰椎固定，以稳定脊柱。以上术式尤其是半椎板和全椎板切除，或多或少都将对脊柱稳定性产生影响，加上术前即存在腰椎不稳，使术后腰椎不稳变成必然，如果单纯摘除髓核而不行腰椎内固定，术后腰椎不稳定将变成突出症状，病人将被迫再次因腰椎不稳而二次手术，造成不必要的痛苦和经济损失。
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若术前评估确有小关节肥大、黄韧带肥厚、小关节内聚，尤其是侧隐窝骨性狭窄时，可先试行半椎板棘突剥离，椎板间开窗，若侧隐窝狭窄无法扩大，可立即行半椎板切除再扩大侧隐窝。
如术前CT、MRI等影象学资料提示中央型巨大椎间盘突出，我们的体会是椎板间开窗和半椎板切除很难满意摘除突出椎间盘，应毫不犹豫地行全椎板切除，以免浪费手术时间。
扩大侧隐窝我们常用小窄骨刀在直视下凿除部分增生小关节和骨赘，由于骨质硬、脆，凿除时较容易，既安全又可达目的，我们发现椎板咬骨钳往往是神经根损伤的原因。
我们扩大侧隐窝常常从椎板下潜行凿除增生骨赘和部分小关节，这样既不至于因切除过多小关节而影响腰椎稳定性，又可通过“潜行挖掘”技术而获得椎管的满意扩大。
术中操作椎管内止血至关重要。椎管内止血的办法有三种：凝胶海绵和棉片压迫、双极电凝。止血操作应耐心，勿急躁，要牢记椎管内止血不会像皮下组织那样电凝或结扎后立竿见影，上述三种止血方法总会有效可靠。止血彻底后将使椎管内解剖变得清晰。否则，在血泊中操作极易损伤神经根和硬膜，术后并发症发生率将明显增高。止血彻底，解剖清晰，直视下操作，椎管内操作会更准确，更安全，术后并发症大大降低。
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如果术中暴露神经根和硬膜后，需牵开神经根时发现与四周椎管内组织粘连严重，切不可强行牵拉，可继续向上下扩大暴露，以神经剥离子轻轻分离粘连后方可牵开神经根，否则将导致神经根损伤，而神经根损伤大多数预后不良。
在椎间隙内操作摘除残余髓核时应认真体会，既不能突破椎间隙前缘前纵韧带而伤及腹膜后大血管，又不能过浅，造成髓核残留，否则将会造成再次突出形成腰椎间盘髓核摘除术后近期复发[2]，虽然近期复发经保守治疗无效，可再次手术治疗，且术后效果良好[3]，但有少部分病人再次手术预后较差，一般仅能减轻症状，而不能使症状完全消除[4]。
以上三种术式目前为治疗腰间盘突出症的常用方法，既简便易行，又可使大多数病人获得痊愈机会，若能做到认真的术前评估和准确精细的术中操作，绝大多数病人将会获得良好预后。
[参考文献]
[1]杨惠林，唐天驷. 腰椎不稳与椎管狭窄专题研讨会纪要[J].中华骨科杂志，1994,1(14):60.
[2]Frymoyer JW.The role of spine fusion[J].Spine，1987,6:284.
[3]刘东平.腰椎间盘突出术后综合征病因分析[J].实用诊断与治疗杂志，2003，17(5):424.
[4]王伟.腰椎间盘突出症的中医辨证治疗[J].中国全科医学，2005，8(10):839.
[5]饶书城.脊柱外科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,1999.560.
(收稿日期：2008-02-03), 百拇医药(戴明东)
[关键词] 手术治疗；腰椎间盘突出症；疗效观察
[中图分类号] R681 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2008)05(a)-045-02
腰间盘突出症在人群中为常见病、多发病，我院1995年~2008年共手术138例，其中，椎板间开窗68例，半椎板切除40例，全椎板切除并侧隐窝扩大30例，疗效满意。
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1资料与方法
1.1一般资料
本组138人，年龄35～78岁，最大78岁，最小35岁，平均48岁。其中，男96例，女42例，L4～5突出87例、L5～S1突出43例、L3～4突出7例，腰间盘突出合并椎管狭窄44例，单纯腰间盘突出94例。
1.2 方法
针对不同病例我们采用了3种不同方法：①后路椎板间开窗、神经根松解、髓核摘除术；②后路半椎板切除、侧隐窝扩大、神经根松解、髓核摘除术；③后路全椎板切除、神经根松解、侧隐窝扩大、髓核摘除术。
1.3 操作过程
全麻，病人俯卧于体位架上，L5棘突为中心包括上下共3个棘突正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜、棘上韧带，术前评估若拟行椎板间开窗或半椎板切除，则骨膜下剥离一侧棘突和椎板，如拟行全椎板切除，则剥离两侧棘突和椎板。
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椎板间开窗、神经根松解、髓核摘除术：暴露椎板间隙上下缘，切除黄韧带，若椎板间隙较小，可切除椎板上下缘少许而扩大椎板间隙，暴露神经根和硬膜，向中线轻轻牵开，沿神经根追索即可找到突出之髓核，以尖刀切开后纵韧带，髓核钳摘除突出至椎管内及椎间隙之髓核，确认椎间隙及椎管内无髓核残留后，冲洗椎间隙及椎管内，缝合。
半椎板切除则沿小关节内缘咬除一侧半椎板，如探查发现合并侧隐窝狭窄，则以窄小骨刀潜行凿除侧隐窝增生骨赘，扩大之，余操作同上。
全椎板切除则直接剥离两侧椎板和棘突，并切除两侧椎板，若合并两侧侧隐窝狭窄，则如半椎板切除那样扩大两侧侧隐窝。
2 结果
本组病例全部得到随访，时间6个月～5年，平均1年。根据中华骨科学会脊椎学组评定标准[1]，优101例(73.2%),腰痛消失,恢复正常工作；良24例(17.4%)，偶感腰及腿部酸痛不适，症状较前明显改善；可13例(9.4%)，仍感腰腿轻痛，较前有进步；差0例，症状体征无改善。优良率为90.6%。
, 百拇医药
3 讨论
腰间盘突出症术前评估和术前设计非常重要，术前应认真反复询问病人症状，查体，认真阅读X光片、CT、MRI等影像学资料，术前症状体征和影像学资料必须吻合，否则，决定手术治疗需极为慎重，因为在上述三点不吻合的情况下手术，预后很可能以失败而告终。
术前评估必须认真阅读X光片和CT检查，以确定有无椎管狭窄，尤其是侧隐窝狭窄，对决定术式非常重要，单行髓核摘除而不扩大狭窄的侧隐窝，术后将有截瘫的危险。
术前X光片必须包括过伸过屈位，以准确评估有无腰椎不稳，因为部分腰椎间盘突出病人同时伴随腰椎阶段性不稳，与邻近的椎间隙成角超过15°或位移超过3 mm就能确定不稳的诊断[2]，如果伴随腰椎阶段性不稳，摘除髓核同时必须行腰椎固定，以稳定脊柱。以上术式尤其是半椎板和全椎板切除，或多或少都将对脊柱稳定性产生影响，加上术前即存在腰椎不稳，使术后腰椎不稳变成必然，如果单纯摘除髓核而不行腰椎内固定，术后腰椎不稳定将变成突出症状，病人将被迫再次因腰椎不稳而二次手术，造成不必要的痛苦和经济损失。
, http://www.100md.com
若术前评估确有小关节肥大、黄韧带肥厚、小关节内聚，尤其是侧隐窝骨性狭窄时，可先试行半椎板棘突剥离，椎板间开窗，若侧隐窝狭窄无法扩大，可立即行半椎板切除再扩大侧隐窝。
如术前CT、MRI等影象学资料提示中央型巨大椎间盘突出，我们的体会是椎板间开窗和半椎板切除很难满意摘除突出椎间盘，应毫不犹豫地行全椎板切除，以免浪费手术时间。
扩大侧隐窝我们常用小窄骨刀在直视下凿除部分增生小关节和骨赘，由于骨质硬、脆，凿除时较容易，既安全又可达目的，我们发现椎板咬骨钳往往是神经根损伤的原因。
我们扩大侧隐窝常常从椎板下潜行凿除增生骨赘和部分小关节，这样既不至于因切除过多小关节而影响腰椎稳定性，又可通过“潜行挖掘”技术而获得椎管的满意扩大。
术中操作椎管内止血至关重要。椎管内止血的办法有三种：凝胶海绵和棉片压迫、双极电凝。止血操作应耐心，勿急躁，要牢记椎管内止血不会像皮下组织那样电凝或结扎后立竿见影，上述三种止血方法总会有效可靠。止血彻底后将使椎管内解剖变得清晰。否则，在血泊中操作极易损伤神经根和硬膜，术后并发症发生率将明显增高。止血彻底，解剖清晰，直视下操作，椎管内操作会更准确，更安全，术后并发症大大降低。
, http://www.100md.com
如果术中暴露神经根和硬膜后，需牵开神经根时发现与四周椎管内组织粘连严重，切不可强行牵拉，可继续向上下扩大暴露，以神经剥离子轻轻分离粘连后方可牵开神经根，否则将导致神经根损伤，而神经根损伤大多数预后不良。
在椎间隙内操作摘除残余髓核时应认真体会，既不能突破椎间隙前缘前纵韧带而伤及腹膜后大血管，又不能过浅，造成髓核残留，否则将会造成再次突出形成腰椎间盘髓核摘除术后近期复发[2]，虽然近期复发经保守治疗无效，可再次手术治疗，且术后效果良好[3]，但有少部分病人再次手术预后较差，一般仅能减轻症状，而不能使症状完全消除[4]。
以上三种术式目前为治疗腰间盘突出症的常用方法，既简便易行，又可使大多数病人获得痊愈机会，若能做到认真的术前评估和准确精细的术中操作，绝大多数病人将会获得良好预后。
[参考文献]
[1]杨惠林，唐天驷. 腰椎不稳与椎管狭窄专题研讨会纪要[J].中华骨科杂志，1994,1(14):60.
[2]Frymoyer JW.The role of spine fusion[J].Spine，1987,6:284.
[3]刘东平.腰椎间盘突出术后综合征病因分析[J].实用诊断与治疗杂志，2003，17(5):424.
[4]王伟.腰椎间盘突出症的中医辨证治疗[J].中国全科医学，2005，8(10):839.
[5]饶书城.脊柱外科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,1999.560.
(收稿日期：2008-02-03), 百拇医药(戴明东)