闭合性十二指肠损伤24例诊治体会
[摘要] 目的：探讨闭合性十二指肠损伤的诊断和治疗，提高早期诊治成功率。方法：对24例闭合性十二指肠损伤患者的临床症状、诊断要点及处理方法进行分析。结果：24例均行手术治疗，术前诊断4例、术中诊断17例，漏诊3例，治愈22例，死亡2例，术后发生并发症3例。结论：闭合性十二指肠损伤治疗的关键是早期诊断、早期手术，选择合理的手术方式；综合治疗是保证手术成功的重要因素。
[关键词] 十二指肠；闭合性损伤；诊断
[中图分类号]R656.64 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)05(c)-158-01
十二指肠具有独特的解剖结构和生理特点，发生损伤后临床症状及体征不典型，缺乏特异性；不仅诊断困难，易造成漏诊及误诊，而且处理困难、复杂，术后亦潜在并发症多而重，病死率高。现将1997年10月～2007年10月收治的闭合性十二指肠损伤24例分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者24例，男16例，女8例，年龄11～66岁，平均39.6岁。从损伤到就诊时间平均为(32±1.2) h。致伤原因：车祸伤16例，高处坠落伤4例，挤压伤2例，重物撞击伤2例。单纯性损伤8例，合并其他器官损伤16例；术前诊断4例，术中诊断17例，漏诊3例(均为第二次手术发现)。损伤部位：经手术探查证实，十二指肠球部及交界部2例，十二指肠降部4例，十二指肠降部及横部5例，十二指肠横部11例，十二指肠多发伤2例。全组患者均有不同程度的腹痛。恶心、呕吐血性物19例；意识模糊，反应迟钝，脉搏细数，低血压等休克表现16例；腹部刺激症状13例；伴腰部放射性疼痛4例，会阴部放射痛4例。全部患者行腹腔穿刺检查，20例阳性；20例行腹部X线检查，5例膈下游离气体，7例示右侧腰大肌轮廓模糊；B超检查7例提示腹膜后血肿。
1.2 治疗方法
均行手术治疗。其中，单纯缝合修补术11例，十二指肠空肠Rouxen-Y吻合术6例，十二指肠端端吻合术3例，十二指肠憩室化3例，胰十二指肠切除术1例。术中均给予大量的生理盐水充分清洗，术中在十二指肠旁、膈下、盆腔及腹膜后等多处置管充分引流，对术中污染严重者置双套管予以术后冲洗引流。术后尽早施行完全肠外营养，选择合理的抗生素以及生长抑素(施他宁、善得宁)抑制胰液和胃酸分泌、加强营养支持、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调等综合治疗措施。
2 结果
24例患者，治愈22例，合并十二指肠瘘2例，十二指肠狭窄1例，并发症发生率12.5% 。死亡2例，其中1例3 d死于多器官功能衰竭；1例10 d死于十二指肠瘘、感染性中毒性休克，病死率18.3%。
3 讨论
十二指肠为腹膜后位器官，毗邻腰椎，位置隐匿，受伤概率小，占腹部外伤病例的3%～5%[1]。但由于其位置固定、肠壁薄弱，当受到上腹部较大的直接外力打击时，又极易发生破裂。
早期诊断、早期手术是提高十二指肠损伤治疗成功率的关键。多数十二指肠闭合性损伤由于肠内容物局限于腹膜外，全腹膜炎体征不明显，症状出现较晚，且常合并其他器官的严重损伤，病情重而复杂，不允许进行全面的细致检查，故术前早期诊断困难，确诊率低。据报道十二指肠损伤术前诊断率仅占10%左右[2]。因此诊断时应注意详细询问病史，受伤或伤后情况，密切观察腹部体征。当患者有上腹部损伤，出现上腹部剧烈疼痛，放射至腰背部，伴有或不伴有腹膜刺激征时，应首先想到本病的可能，应进行影像学检查，争取术前确诊；剖腹探查是诊断十二指肠损伤最可靠的方法，探查时也须注意探查仔细、全面，避免漏诊。本研究中术前诊断4例，术中诊断17例，漏诊3例(均为第二次手术发现)。一旦确诊，须尽早手术。Ivatury RR等[3]报道闭合性十二指肠损伤24 h内手术者病死率为11%，24 h后手术治疗病死率为40%。术式根据受伤的部位、伤口大小、肠管有无离断、局部感染情况、全身状况以及是否有合并伤而定。因十二指肠壁薄、血运差，肠腔内含多种消化酶，尤其受伤时间长，肠壁水肿明显者，组织修复能力差，且患者多合并有其他脏器的损伤，一般情况差，急诊手术以简单有效和术后并发症少为原则[4]。肠瘘是十二指肠损伤术后主要的致死并发症。术中保持吻合口血运好、无张力，同时有效的十二指肠减压或旷置术、术后生长抑素的应用、全身抗感染治疗、胃肠内外营养的支持是预防并发症发生的重要保证。
[参考文献]
[1]刘志民，冯延昌，杨维检，等.十二指肠损伤手术方式的选择及结果分析[J].中国实用外科杂志，2000，20(12)：759.
[2]John BC，John IE.Delayed diagnosis of duodenal rupture[J].Am J Surg，1994，168：676-679.
[3]Ivatury RR，Nassoura ZE，simon RJ，et a1.Complex duodenal injuries[J].Sury Clin Nor Amer，1996，76：797.
[4]郑凯，王成友.十二指肠损伤的术式选择[J].中国普通外科杂志，1999，8(4)：276-27.
(收稿日期：2008-03-07), 百拇医药(李志香 于 革)
[关键词] 十二指肠；闭合性损伤；诊断
[中图分类号]R656.64 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)05(c)-158-01
十二指肠具有独特的解剖结构和生理特点，发生损伤后临床症状及体征不典型，缺乏特异性；不仅诊断困难，易造成漏诊及误诊，而且处理困难、复杂，术后亦潜在并发症多而重，病死率高。现将1997年10月～2007年10月收治的闭合性十二指肠损伤24例分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者24例，男16例，女8例，年龄11～66岁，平均39.6岁。从损伤到就诊时间平均为(32±1.2) h。致伤原因：车祸伤16例，高处坠落伤4例，挤压伤2例，重物撞击伤2例。单纯性损伤8例，合并其他器官损伤16例；术前诊断4例，术中诊断17例，漏诊3例(均为第二次手术发现)。损伤部位：经手术探查证实，十二指肠球部及交界部2例，十二指肠降部4例，十二指肠降部及横部5例，十二指肠横部11例，十二指肠多发伤2例。全组患者均有不同程度的腹痛。恶心、呕吐血性物19例；意识模糊，反应迟钝，脉搏细数，低血压等休克表现16例；腹部刺激症状13例；伴腰部放射性疼痛4例，会阴部放射痛4例。全部患者行腹腔穿刺检查，20例阳性；20例行腹部X线检查，5例膈下游离气体，7例示右侧腰大肌轮廓模糊；B超检查7例提示腹膜后血肿。
1.2 治疗方法
均行手术治疗。其中，单纯缝合修补术11例，十二指肠空肠Rouxen-Y吻合术6例，十二指肠端端吻合术3例，十二指肠憩室化3例，胰十二指肠切除术1例。术中均给予大量的生理盐水充分清洗，术中在十二指肠旁、膈下、盆腔及腹膜后等多处置管充分引流，对术中污染严重者置双套管予以术后冲洗引流。术后尽早施行完全肠外营养，选择合理的抗生素以及生长抑素(施他宁、善得宁)抑制胰液和胃酸分泌、加强营养支持、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调等综合治疗措施。
2 结果
24例患者，治愈22例，合并十二指肠瘘2例，十二指肠狭窄1例，并发症发生率12.5% 。死亡2例，其中1例3 d死于多器官功能衰竭；1例10 d死于十二指肠瘘、感染性中毒性休克，病死率18.3%。
3 讨论
十二指肠为腹膜后位器官，毗邻腰椎，位置隐匿，受伤概率小，占腹部外伤病例的3%～5%[1]。但由于其位置固定、肠壁薄弱，当受到上腹部较大的直接外力打击时，又极易发生破裂。
早期诊断、早期手术是提高十二指肠损伤治疗成功率的关键。多数十二指肠闭合性损伤由于肠内容物局限于腹膜外，全腹膜炎体征不明显，症状出现较晚，且常合并其他器官的严重损伤，病情重而复杂，不允许进行全面的细致检查，故术前早期诊断困难，确诊率低。据报道十二指肠损伤术前诊断率仅占10%左右[2]。因此诊断时应注意详细询问病史，受伤或伤后情况，密切观察腹部体征。当患者有上腹部损伤，出现上腹部剧烈疼痛，放射至腰背部，伴有或不伴有腹膜刺激征时，应首先想到本病的可能，应进行影像学检查，争取术前确诊；剖腹探查是诊断十二指肠损伤最可靠的方法，探查时也须注意探查仔细、全面，避免漏诊。本研究中术前诊断4例，术中诊断17例，漏诊3例(均为第二次手术发现)。一旦确诊，须尽早手术。Ivatury RR等[3]报道闭合性十二指肠损伤24 h内手术者病死率为11%，24 h后手术治疗病死率为40%。术式根据受伤的部位、伤口大小、肠管有无离断、局部感染情况、全身状况以及是否有合并伤而定。因十二指肠壁薄、血运差，肠腔内含多种消化酶，尤其受伤时间长，肠壁水肿明显者，组织修复能力差，且患者多合并有其他脏器的损伤，一般情况差，急诊手术以简单有效和术后并发症少为原则[4]。肠瘘是十二指肠损伤术后主要的致死并发症。术中保持吻合口血运好、无张力，同时有效的十二指肠减压或旷置术、术后生长抑素的应用、全身抗感染治疗、胃肠内外营养的支持是预防并发症发生的重要保证。
[参考文献]
[1]刘志民，冯延昌，杨维检，等.十二指肠损伤手术方式的选择及结果分析[J].中国实用外科杂志，2000，20(12)：759.
[2]John BC，John IE.Delayed diagnosis of duodenal rupture[J].Am J Surg，1994，168：676-679.
[3]Ivatury RR，Nassoura ZE，simon RJ，et a1.Complex duodenal injuries[J].Sury Clin Nor Amer，1996，76：797.
[4]郑凯，王成友.十二指肠损伤的术式选择[J].中国普通外科杂志，1999，8(4)：276-27.
(收稿日期：2008-03-07), 百拇医药(李志香 于 革)