脑出血并多器官功能衰竭临床分析
[摘要] 目的：探讨脑出血并发多脏器功能衰竭(MOF)的病因及防治措施。方法：对2003年11月～2007年12月收治的脑出血并发MOF 90例进行分析。结果：脑出血并发MOF与原发病、年龄、脏器衰竭数目、持续时间成正比；导致脑出血并发MOF的诱因，以肺部感染最多见，其次为高血压。脑出血并发MOF与其原有原发性高血压、糖尿病、冠心病等密切相关。结论：脑出血并发MOF病因复杂，治疗棘手，病死率高，应积极治疗原发性疾病，预防脑出血发生，一旦有MOF前期临床表现,应积极治疗。
[关键词] 脑出血；多器官功能衰竭
[中图分类号]R743.34 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)05(c)-163-02
多器官功能衰竭(MOF)为现代医学中出现的一个新的综合征，可并发于各种疾病，而脑出血常并发MOF，现将我院2003年11月～2007年12月收治的脑出血并发MOF患者90例分析如下：
, 百拇医药
1临床资料
1.1一般资料
本组患者90例，其中，男50例，女40例，年龄55～80岁，平均65岁，总病程1～90 d。既往有高血压63例，冠心病40例，糖尿病36例，慢性支气管炎9例。脑出血部位：基底节出血70例，桥脑出血12例，小脑出血2例，颞叶出血2例，额叶出血2例，所有病例均经头颅CT确诊。
1.2诊断标准
全部脑出血患者均经头颅CT证实。
多器官功能衰竭(MOF)诊断标准，肺功能衰竭：指低氧血症需机械通气维持48 h以上，呼吸频率28次/min，Pa0234 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶均在正常值2倍以上。肾功能衰竭：尿素氮>17.5 mmol/L，肌酐>442.01 mmol/L,且伴有少尿或高钾血症。消化道功能衰竭：消化道大出血，24 h内输血1 000 ml以上。中枢神经系统功能衰竭：仅对疼痛刺激有反应、昏迷或脑疝形成。
, 百拇医药
2结果
MOF发生的时间于原发病后1～15 d，平均7 d。
受累器官衰竭情况：脑衰竭72例(80.0%)，肺功能衰竭60例(66.6%)，心功能衰竭50例(55.6%)，胃肠功能衰竭54例(60.0%)，肾功能衰竭45例(50.0%)，代谢功能衰竭50例，肝功能衰竭18例(20.0%)。
器官衰竭数目与预后的关系：除脑衰竭外，累及1个脏器的病死率20%，累及2个脏器的病死率56%，累及3个脏器以上的病死率90%～100%，尤其出现肾功能衰竭者，预后差，而肝功能衰竭发生较少。
3讨论
本组资料表明：脑出血所致的MOF是多因素所致，脑出血并发MOF会加重病情，形成恶性循环，明显增加死亡率。脑出血合并MOF的特点：①年龄偏高，多在60岁以上，平均65岁；②患者有多种基础病，高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎多见；③原发病较重，与出血部位、出血量有关，绝大多数出血发生在基底节及桥脑，基底节出血量大于30 ml；④衰竭器官发生顺序和所患疾病有明显关系，具有一定的预测性，与一般老年疾病发生MOF的心、肺、肾、脑衰竭顺序不同，而是脑、胃、肾、心、肺顺序。各个器官衰竭的预后意义不同，心肺衰竭发生率较高，但预后较好，脑肾衰竭预后不佳，病死率高，这是由于脑肾功能不易恢复的原因。
, http://www.100md.com
脑出血与MOF的因果机制探讨：MOF发生的起始因素为循环障碍及重要器官的低灌注。出血患者丘脑及脑干功能可受到继发性出血、脑出血、脑水肿、脑疝的影响，引起内脏自主神经功能紊乱，导致各器官血管痉挛，引起各脏器缺血、缺氧。老年人特别是长期患高血压的患者，多合并各脏器不同程度的退行性病变，重要器官本身功能低，而且随着年龄的增长明显衰退。脑出血由于颅内占位性病变及脑水肿，颅内压急剧增高，脑干受压中枢受缺血刺激而反射性升高血压，当舒张压持续≥120 mmHg时，各脏器功能损害特别是心、肺功能损害进行性加重，治疗过程中不恰当的输液、脱水，可加剧重要脏器功能的损害。
本研究发现各种感染尤其是肺部感染是老年人脑出血并发MOF的主要诱因[1]，并发肺部感染者MOF的发生率与病死率均明显增高。可能与老年患者呼吸器官老化，自然防御机制削弱，在急性脑血管病(ACVD)发生意识障碍后，易发生肺部感染，促进全身炎症反应综合征(SIRS)及多器官障碍综合征的持续发展直至陷入MOF的境地[2]。
, 百拇医药
随着器官衰竭数目的增加，病死率增加。合并肾衰竭者预后更差。合并胃肠功能衰竭可引起其他脏器的受累。一旦合并有胃肠功能衰竭的患者，其他的脏器衰竭治疗上不易纠正，病死率高，可能与胃肠道的免疫功能受损和营养吸收障碍有关。
Reis等[3]报道：脑的各级中枢均有调节自主神经和内分泌的功能，当急性脑损害时，可导致自主神经和内分泌功能紊乱，直接和间接地影响各脏器的功能。本组资料显示：不论出血部位如何都会不同程度的出现其他脏器的功能异常。
丘脑下部是自主神经和内分泌的皮层下调节中枢，本组资料表明，出血距丘脑下部较近或出血量较大，则压迫或刺激丘脑下部，所以多脏器功能衰竭多而重。
本组资料发现受累器官的功能衰竭多发生于脑出血后1～16 d，平均7 d，此时，恰逢脑水肿的高峰期，脑移位最明显，丘脑下部受压内脏自主神经功能紊乱，导致各器官血管痉挛，全身代谢紊乱，合并肺部感染，严重的细菌感染，细菌内毒素及类毒素刺激迷走神经的M受体及交感神经的α受体兴奋，从而导致血管平滑肌痉挛，微循环发生严重障碍，组织缺血、缺氧，新陈代谢障碍。上述变化相互作用、互为因果，形成恶性循环。
, 百拇医药
高血压性动脉硬化对患者，特别对老年患者，可加速脑出血后的多脏器功能障碍乃至衰竭[4]，本组年龄均偏高，平均65岁，多伴有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肺病，这些疾病均可引起各脏器功能异常及代偿能力下降，极易诱发功能衰竭。
MOF的预防比治疗更重要，主要的预防措施：①保持呼吸道通畅，充分给氧，若通气不足可酌情行气管插管或气管切开，行人工辅助呼吸，及时纠正低氧血症；②维持有效血容量，加强心肌收缩功能，降低左心负荷；③维持适当的血压水平，保证有效循环血量及心输出量，肾血流量和尿量，监测肾功能，避免使用各种有可能损害肾功能的药物；④用鼻胃管抽吸胃内容物防止胃扩张，应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂降低胃液酸度，减少激素的使用。而对MOF的治疗主要以积极治疗原发病及对重要器官进行功能监测、支持及对症为主[5]。
总之，高血压性脑出血并MOF是一个严重的临床综合征，严重影响脑出血患者的预后，增加病残率和病死率。因此，对于高血压患者尤其是老年人应注意控制血压，同时积极抗感染治疗，合理选用效果好、不良反应少的抗生素，加强各种管道的护理和加强营养支持，并且重视脑出血的个体化治疗。
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[参考文献]
[1]李华，张晋燕.老年多器官功能不全综合征研究现状[J].中国基层医药,2004,11(5)：626-627.
[2]张险平,陈后勤.急性脑血管病并发多脏器功能衰竭80例临床分析[J].中华中西医学杂志，2004,2(4)：50-51.
[3]Reis DJ.The brain and hypertention[J]. Archives of neurology,1988,45:180.
[4]许俊，袁成林，顾翔，等.急性脑卒中合并多脏器功能衰竭患者NO和SOD测定的临床意义[J].河南实用神经疾病杂志,2002,5(6)：56.
[5]邱海波，杜斌.多器官功能衰竭的患者危险因素及临床对策[J].急诊医学,1999,2(8)：8.
(收稿日期：2008-03-03), http://www.100md.com(王亦兵 范洪声 滕国志 李东群)
[关键词] 脑出血；多器官功能衰竭
[中图分类号]R743.34 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)05(c)-163-02
多器官功能衰竭(MOF)为现代医学中出现的一个新的综合征，可并发于各种疾病，而脑出血常并发MOF，现将我院2003年11月～2007年12月收治的脑出血并发MOF患者90例分析如下：
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1临床资料
1.1一般资料
本组患者90例，其中，男50例，女40例，年龄55～80岁，平均65岁，总病程1～90 d。既往有高血压63例，冠心病40例，糖尿病36例，慢性支气管炎9例。脑出血部位：基底节出血70例，桥脑出血12例，小脑出血2例，颞叶出血2例，额叶出血2例，所有病例均经头颅CT确诊。
1.2诊断标准
全部脑出血患者均经头颅CT证实。
多器官功能衰竭(MOF)诊断标准，肺功能衰竭：指低氧血症需机械通气维持48 h以上，呼吸频率28次/min，Pa0234 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶均在正常值2倍以上。肾功能衰竭：尿素氮>17.5 mmol/L，肌酐>442.01 mmol/L,且伴有少尿或高钾血症。消化道功能衰竭：消化道大出血，24 h内输血1 000 ml以上。中枢神经系统功能衰竭：仅对疼痛刺激有反应、昏迷或脑疝形成。
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2结果
MOF发生的时间于原发病后1～15 d，平均7 d。
受累器官衰竭情况：脑衰竭72例(80.0%)，肺功能衰竭60例(66.6%)，心功能衰竭50例(55.6%)，胃肠功能衰竭54例(60.0%)，肾功能衰竭45例(50.0%)，代谢功能衰竭50例，肝功能衰竭18例(20.0%)。
器官衰竭数目与预后的关系：除脑衰竭外，累及1个脏器的病死率20%，累及2个脏器的病死率56%，累及3个脏器以上的病死率90%～100%，尤其出现肾功能衰竭者，预后差，而肝功能衰竭发生较少。
3讨论
本组资料表明：脑出血所致的MOF是多因素所致，脑出血并发MOF会加重病情，形成恶性循环，明显增加死亡率。脑出血合并MOF的特点：①年龄偏高，多在60岁以上，平均65岁；②患者有多种基础病，高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎多见；③原发病较重，与出血部位、出血量有关，绝大多数出血发生在基底节及桥脑，基底节出血量大于30 ml；④衰竭器官发生顺序和所患疾病有明显关系，具有一定的预测性，与一般老年疾病发生MOF的心、肺、肾、脑衰竭顺序不同，而是脑、胃、肾、心、肺顺序。各个器官衰竭的预后意义不同，心肺衰竭发生率较高，但预后较好，脑肾衰竭预后不佳，病死率高，这是由于脑肾功能不易恢复的原因。
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脑出血与MOF的因果机制探讨：MOF发生的起始因素为循环障碍及重要器官的低灌注。出血患者丘脑及脑干功能可受到继发性出血、脑出血、脑水肿、脑疝的影响，引起内脏自主神经功能紊乱，导致各器官血管痉挛，引起各脏器缺血、缺氧。老年人特别是长期患高血压的患者，多合并各脏器不同程度的退行性病变，重要器官本身功能低，而且随着年龄的增长明显衰退。脑出血由于颅内占位性病变及脑水肿，颅内压急剧增高，脑干受压中枢受缺血刺激而反射性升高血压，当舒张压持续≥120 mmHg时，各脏器功能损害特别是心、肺功能损害进行性加重，治疗过程中不恰当的输液、脱水，可加剧重要脏器功能的损害。
本研究发现各种感染尤其是肺部感染是老年人脑出血并发MOF的主要诱因[1]，并发肺部感染者MOF的发生率与病死率均明显增高。可能与老年患者呼吸器官老化，自然防御机制削弱，在急性脑血管病(ACVD)发生意识障碍后，易发生肺部感染，促进全身炎症反应综合征(SIRS)及多器官障碍综合征的持续发展直至陷入MOF的境地[2]。
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随着器官衰竭数目的增加，病死率增加。合并肾衰竭者预后更差。合并胃肠功能衰竭可引起其他脏器的受累。一旦合并有胃肠功能衰竭的患者，其他的脏器衰竭治疗上不易纠正，病死率高，可能与胃肠道的免疫功能受损和营养吸收障碍有关。
Reis等[3]报道：脑的各级中枢均有调节自主神经和内分泌的功能，当急性脑损害时，可导致自主神经和内分泌功能紊乱，直接和间接地影响各脏器的功能。本组资料显示：不论出血部位如何都会不同程度的出现其他脏器的功能异常。
丘脑下部是自主神经和内分泌的皮层下调节中枢，本组资料表明，出血距丘脑下部较近或出血量较大，则压迫或刺激丘脑下部，所以多脏器功能衰竭多而重。
本组资料发现受累器官的功能衰竭多发生于脑出血后1～16 d，平均7 d，此时，恰逢脑水肿的高峰期，脑移位最明显，丘脑下部受压内脏自主神经功能紊乱，导致各器官血管痉挛，全身代谢紊乱，合并肺部感染，严重的细菌感染，细菌内毒素及类毒素刺激迷走神经的M受体及交感神经的α受体兴奋，从而导致血管平滑肌痉挛，微循环发生严重障碍，组织缺血、缺氧，新陈代谢障碍。上述变化相互作用、互为因果，形成恶性循环。
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高血压性动脉硬化对患者，特别对老年患者，可加速脑出血后的多脏器功能障碍乃至衰竭[4]，本组年龄均偏高，平均65岁，多伴有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肺病，这些疾病均可引起各脏器功能异常及代偿能力下降，极易诱发功能衰竭。
MOF的预防比治疗更重要，主要的预防措施：①保持呼吸道通畅，充分给氧，若通气不足可酌情行气管插管或气管切开，行人工辅助呼吸，及时纠正低氧血症；②维持有效血容量，加强心肌收缩功能，降低左心负荷；③维持适当的血压水平，保证有效循环血量及心输出量，肾血流量和尿量，监测肾功能，避免使用各种有可能损害肾功能的药物；④用鼻胃管抽吸胃内容物防止胃扩张，应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂降低胃液酸度，减少激素的使用。而对MOF的治疗主要以积极治疗原发病及对重要器官进行功能监测、支持及对症为主[5]。
总之，高血压性脑出血并MOF是一个严重的临床综合征，严重影响脑出血患者的预后，增加病残率和病死率。因此，对于高血压患者尤其是老年人应注意控制血压，同时积极抗感染治疗，合理选用效果好、不良反应少的抗生素，加强各种管道的护理和加强营养支持，并且重视脑出血的个体化治疗。
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[参考文献]
[1]李华，张晋燕.老年多器官功能不全综合征研究现状[J].中国基层医药,2004,11(5)：626-627.
[2]张险平,陈后勤.急性脑血管病并发多脏器功能衰竭80例临床分析[J].中华中西医学杂志，2004,2(4)：50-51.
[3]Reis DJ.The brain and hypertention[J]. Archives of neurology,1988,45:180.
[4]许俊，袁成林，顾翔，等.急性脑卒中合并多脏器功能衰竭患者NO和SOD测定的临床意义[J].河南实用神经疾病杂志,2002,5(6)：56.
[5]邱海波，杜斌.多器官功能衰竭的患者危险因素及临床对策[J].急诊医学,1999,2(8)：8.
(收稿日期：2008-03-03), http://www.100md.com(王亦兵 范洪声 滕国志 李东群)