腰椎间盘术后椎间隙感染的早期诊断及治疗
[摘要] 目的：探讨椎间盘术后椎间隙感染的发病特点及防治方法。方法：对本院573例椎间盘摘除术中的6例腰椎间隙感染的病例进行分析。结果：感染与病人基础条件差、潜在感染、糖尿病、应用糖皮质激素、术前抗炎准备不足、术前介入性操作、手术时间长、术中组织损伤多等因素有关，6例病人均有腰腿痛加剧，血沉加快，C反应蛋白增高。结论：严格的术前准备，术中减少副损伤，术后早期诊断，严格制动，足量抗生素长期应用，结合病灶清除及敏感抗生素冲洗引流取得良好效果。
[关键词] 腰椎间盘；椎间隙感染；制动；抗生素
[中图分类号]R684 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)06(b)-190-02
腰椎间隙感染即椎间盘炎是一种术后严重并发症，本科自1993年1月～2007年10月行腰椎间盘摘除术573例，发生椎间隙感染者6例。
, http://www.100md.com 1 资料与方法
1.1 一般资料
本组6例中，男4例，女2例；年龄 32～58岁，平均47岁；L4～5椎间盘4例，L5S1椎间盘2例；半椎板术式2例，扩大开窗术式4例，术后发病在5～17 d，平均12 d。
1.2 临床表现
腰椎间盘摘除术后5～17 d,原有腰腿痛症状消失或减轻后突发剧烈的痉挛性腰痛为首发症状，有2例伴有下肢放射性疼痛，强迫体位，腰部僵硬，常因掀被、震动、翻身、咳嗽诱发，镇痛药物也不能缓解症状。部分病人体温轻度增高，在37.5～39℃，穿刺细菌培养阴性；化验检查血沉明显加快，在46～93 mm/h；C反应蛋白25～75 mg/L；白细胞增高仅2例，分别为1.8×109/L和1.6×109/L；X线片早期无明显变化， 6例MRI检查发现病变椎体及椎间隙T1加权呈低信号，T2加权呈高信号或等信号。
, 百拇医药
1.3 治疗方法
本组病例均早期诊断，6例均未穿刺到细菌性分泌物，4例未做手术切开，严格卧床制动；大剂量头孢类抗生素持续静点4～6周，配合克林霉素1～2周，同时配合止痛对症处理，直到症状明显缓解。2例切开病灶清除，敏感抗生素冲洗引流1～2周，结合上述治疗直到症状明显缓解。
2结果
早期诊断并积极进行上述治疗4～6周后，病人痉挛性抽搐症状明显缓解，可以恢复床上翻身活动，3个月后腰痛症状逐步消失，能下地活动，随访1年，除1例腰部僵硬，其余功能基本恢复。
3 讨论
3.1感染原因分析
3.1.1细菌性感染目前多数学者同意此观点，因其：①有寒战，高热，乏力等全身中毒症状。②血及活检有阳性发现。③血常规，血沉，CRP升高。④抗生素治疗有效。
, 百拇医药
3.1.2无菌性炎症手术创伤反应本身就是一种无菌性炎症反应，残存髓核，骨性残渣可发生无菌性坏死，液化。部分血培养，病理均无微生物的生长。
3.1.3自身免疫性反应椎间盘在胚胎发育成熟后，血管退化而无血供，故具有抗原基础。间盘中的Ⅰ型和Ⅱ型胶原、糖蛋白及终板基质是潜在自身抗原。手术使封闭抗原释放，产生抗原抗体复合物，吸引大量炎性细胞，发生自身免疫反应。
尽管部分学者提出无菌性炎症和自身免疫学说，但多数学者认可细菌性感染，特别是慢性低毒力性细菌。本组病例尽管未穿刺到细菌性分泌物，有4例血象不高，但抗生素治疗均有明显效果，也支持病原体感染结论。感染原因是多方面的：①直接污染，手术器械消毒和无菌操作不严格。②其他基础病：如上呼吸道炎症、慢性盆腔炎、泌尿系炎症、皮肤炎症、糖尿病、糖皮质激素长期应用等。本组有2例女性患者患糖尿病合并泌尿系炎症。③术前准备不足，没有用抗生素预防感染。本组有2例。④手术时间过长，软组织剥离损伤较多，渗血多，引流不畅积血。本组有1例。⑤近期反复多次骶管封闭、切口周围软组织封闭。本组有1例。
, 百拇医药
3.2病例特点
椎间隙感染早期以剧烈阵发性抽搐性、腰腿痛为典型临床症状，疼痛更难以忍受，部位深而广泛，骶棘肌紧张，轻微体位改变即可诱发，是由于椎间盘炎性物质生成刺激神经根以及椎间隙压力增大所致。早期客观检查指标有限，X线片早期无明显变化，CT不典型，体温变化和白细胞升高不明显，但所有病例的C反应蛋白反映敏感，应作为早期诊断和观察疗效的敏感和特异指标，血沉也是早期监测重要指标之一。MRI是早期诊断首选检查。
3.3治疗
早诊断，早治疗，积极卧床制动，可有效减轻疼痛及感染扩散。应用足量有效抗生素，直到临床症状完全消失，一般首先选用克林霉素、头孢类对椎间盘穿透性好的抗生素，在没有明确脓肿出现之前不应肓目早期切开引流，以免加重损伤和炎症扩散。非手术治疗无效，如高热、神经症状加重、白细胞升高，怀疑硬膜外脓肿时积极手术。
, http://www.100md.com 总之，应充分认识椎间隙感染的严重危害，早诊断，早治疗，重在预防。严格的术前准备，加强术前全身感染灶的检查及控制。如近期内行过骶管注射，穿刺造影，长时间激素应用，毛囊炎，泌尿系感染，慢性盆腔炎，上呼吸道炎症，经期等。严格术前备皮的方式。术前、术中、术后抗生素的预防性应用，原则：早期足量，短程，有效。改善手术无菌条件。控制手术中的人员进出。严格无菌操作技术，术中无菌操作，保护椎体软骨板，失活肌肉清创，止血彻底，冲洗，间隙内置抗生素明胶海绵，通畅引流。术后若有典型临床症状出现，术后1周C反应蛋白>25 mg/L,血沉>45 mm/h,进一步MRI确诊，大部分早期保守治疗有效。非手术治疗1～2周无效，高热，神经症状加重，白细胞升高，持续C反应蛋白>25 mg/L，血沉>45 mm/h,怀疑硬膜外脓肿时应积极手术。
[参考文献]
[1]董彦,刘英杰,刘尚礼,等.原发性化脓性椎间隙感染发病机理及治疗方法的探讨[J].中国矫形外科杂志,2004,7(12):982-984.
[2]张旭，张春和，高金伟，等.腰椎间盘术后椎间隙感染的早期诊断治疗[J].中国矫形外科杂志，2005，2(13):232-233.
[3]栗向明. 腰椎后路内固定术后感染的临床分析[J].中国矫形外科杂志，2004，12(14)：1108-1109.
(收稿日期：2008-05-12), http://www.100md.com(胡晓宇)
[关键词] 腰椎间盘；椎间隙感染；制动；抗生素
[中图分类号]R684 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)06(b)-190-02
腰椎间隙感染即椎间盘炎是一种术后严重并发症，本科自1993年1月～2007年10月行腰椎间盘摘除术573例，发生椎间隙感染者6例。
, http://www.100md.com 1 资料与方法
1.1 一般资料
本组6例中，男4例，女2例；年龄 32～58岁，平均47岁；L4～5椎间盘4例，L5S1椎间盘2例；半椎板术式2例，扩大开窗术式4例，术后发病在5～17 d，平均12 d。
1.2 临床表现
腰椎间盘摘除术后5～17 d,原有腰腿痛症状消失或减轻后突发剧烈的痉挛性腰痛为首发症状，有2例伴有下肢放射性疼痛，强迫体位，腰部僵硬，常因掀被、震动、翻身、咳嗽诱发，镇痛药物也不能缓解症状。部分病人体温轻度增高，在37.5～39℃，穿刺细菌培养阴性；化验检查血沉明显加快，在46～93 mm/h；C反应蛋白25～75 mg/L；白细胞增高仅2例，分别为1.8×109/L和1.6×109/L；X线片早期无明显变化， 6例MRI检查发现病变椎体及椎间隙T1加权呈低信号，T2加权呈高信号或等信号。
, 百拇医药
1.3 治疗方法
本组病例均早期诊断，6例均未穿刺到细菌性分泌物，4例未做手术切开，严格卧床制动；大剂量头孢类抗生素持续静点4～6周，配合克林霉素1～2周，同时配合止痛对症处理，直到症状明显缓解。2例切开病灶清除，敏感抗生素冲洗引流1～2周，结合上述治疗直到症状明显缓解。
2结果
早期诊断并积极进行上述治疗4～6周后，病人痉挛性抽搐症状明显缓解，可以恢复床上翻身活动，3个月后腰痛症状逐步消失，能下地活动，随访1年，除1例腰部僵硬，其余功能基本恢复。
3 讨论
3.1感染原因分析
3.1.1细菌性感染目前多数学者同意此观点，因其：①有寒战，高热，乏力等全身中毒症状。②血及活检有阳性发现。③血常规，血沉，CRP升高。④抗生素治疗有效。
, 百拇医药
3.1.2无菌性炎症手术创伤反应本身就是一种无菌性炎症反应，残存髓核，骨性残渣可发生无菌性坏死，液化。部分血培养，病理均无微生物的生长。
3.1.3自身免疫性反应椎间盘在胚胎发育成熟后，血管退化而无血供，故具有抗原基础。间盘中的Ⅰ型和Ⅱ型胶原、糖蛋白及终板基质是潜在自身抗原。手术使封闭抗原释放，产生抗原抗体复合物，吸引大量炎性细胞，发生自身免疫反应。
尽管部分学者提出无菌性炎症和自身免疫学说，但多数学者认可细菌性感染，特别是慢性低毒力性细菌。本组病例尽管未穿刺到细菌性分泌物，有4例血象不高，但抗生素治疗均有明显效果，也支持病原体感染结论。感染原因是多方面的：①直接污染，手术器械消毒和无菌操作不严格。②其他基础病：如上呼吸道炎症、慢性盆腔炎、泌尿系炎症、皮肤炎症、糖尿病、糖皮质激素长期应用等。本组有2例女性患者患糖尿病合并泌尿系炎症。③术前准备不足，没有用抗生素预防感染。本组有2例。④手术时间过长，软组织剥离损伤较多，渗血多，引流不畅积血。本组有1例。⑤近期反复多次骶管封闭、切口周围软组织封闭。本组有1例。
, 百拇医药
3.2病例特点
椎间隙感染早期以剧烈阵发性抽搐性、腰腿痛为典型临床症状，疼痛更难以忍受，部位深而广泛，骶棘肌紧张，轻微体位改变即可诱发，是由于椎间盘炎性物质生成刺激神经根以及椎间隙压力增大所致。早期客观检查指标有限，X线片早期无明显变化，CT不典型，体温变化和白细胞升高不明显，但所有病例的C反应蛋白反映敏感，应作为早期诊断和观察疗效的敏感和特异指标，血沉也是早期监测重要指标之一。MRI是早期诊断首选检查。
3.3治疗
早诊断，早治疗，积极卧床制动，可有效减轻疼痛及感染扩散。应用足量有效抗生素，直到临床症状完全消失，一般首先选用克林霉素、头孢类对椎间盘穿透性好的抗生素，在没有明确脓肿出现之前不应肓目早期切开引流，以免加重损伤和炎症扩散。非手术治疗无效，如高热、神经症状加重、白细胞升高，怀疑硬膜外脓肿时积极手术。
, http://www.100md.com 总之，应充分认识椎间隙感染的严重危害，早诊断，早治疗，重在预防。严格的术前准备，加强术前全身感染灶的检查及控制。如近期内行过骶管注射，穿刺造影，长时间激素应用，毛囊炎，泌尿系感染，慢性盆腔炎，上呼吸道炎症，经期等。严格术前备皮的方式。术前、术中、术后抗生素的预防性应用，原则：早期足量，短程，有效。改善手术无菌条件。控制手术中的人员进出。严格无菌操作技术，术中无菌操作，保护椎体软骨板，失活肌肉清创，止血彻底，冲洗，间隙内置抗生素明胶海绵，通畅引流。术后若有典型临床症状出现，术后1周C反应蛋白>25 mg/L,血沉>45 mm/h,进一步MRI确诊，大部分早期保守治疗有效。非手术治疗1～2周无效，高热，神经症状加重，白细胞升高，持续C反应蛋白>25 mg/L，血沉>45 mm/h,怀疑硬膜外脓肿时应积极手术。
[参考文献]
[1]董彦,刘英杰,刘尚礼,等.原发性化脓性椎间隙感染发病机理及治疗方法的探讨[J].中国矫形外科杂志,2004,7(12):982-984.
[2]张旭，张春和，高金伟，等.腰椎间盘术后椎间隙感染的早期诊断治疗[J].中国矫形外科杂志，2005，2(13):232-233.
[3]栗向明. 腰椎后路内固定术后感染的临床分析[J].中国矫形外科杂志，2004，12(14)：1108-1109.
(收稿日期：2008-05-12), http://www.100md.com(胡晓宇)