保守治疗脾破裂29例分析
[关键词] 脾破裂；保守治疗
[中图分类号]R657.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)07(a)-185-01
脾破裂在急性闭合性腹部损伤中最为常见，腹部创伤中最易损伤脾脏。传统的治疗方法为脾切除术，由于脾脏的重要功能被重新认识和了解以及现有医疗技术的进步，保守治疗脾破裂已成为重要方法。对我院近几年来，29例脾破裂患者保守治疗的情况分析报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组共29例，男19例，女10例，年龄12～70岁，受伤原因：撞击伤10例，挤压伤8例，打击伤7例，坠落伤2例，刀刺伤2例。
1.2 临床表现及诊断
, 百拇医药
有明确腹部左季肋部外伤史，本组均有左上腹疼痛及压痛，治疗前经腹腔穿刺(20例)、B超(27例)、CT(25例)等检查明确诊断，损伤程度按美国创伤外科协会(AAST)脾外伤分级标准：1级15例，2级11例，3级3例。
1.3 治疗方法
①绝对卧床休息1～2周。②禁食，或持续胃肠减压。③快速补液，部分病例输血500 ml。④严密观察生命体征及腹部体征变化，动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况。⑤应用止血剂及广谱抗生素。⑥定期复查CT及B超。
2 结果
29例中有2例转为手术治疗，2例均在治疗过程中出现血压下降，腹腔内出血量增加，立即行脾切除术。其余病例均保守治疗成功，平均住院时间18 d，出院后定期复查，3个月后脾破裂已愈合，随访1年无一例出现并发症。
, http://www.100md.com
3讨论
3.1 保守治疗的可行性
现代研究表明脾脏具有重要功能，尤其在体液免疫和细胞免疫中起重要作用。为了避免或减少因无脾而带来的不良后果，20多年来发展了多种保脾手术及非手术疗法治疗脾损伤。
在研究脾脏生理功能的同时，对脾损伤后的病理研究也取得了很大进展。研究表明，脾破裂后具有自行止血的功能，有极好的愈合能力。脾损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂，脾门大血管损伤较少见，大多不与段间血管相连，因此短时间内即可自行止血。这些特点为脾损伤、脾破裂保守治疗提供了理论依据[1]。本组患者94%保守治疗成功。而且保守治疗并不延长患者住院时间，还减少了输血量及腹部并发症发生。
3.2保守治疗适应证
近年来，保守治疗已经成为治疗脾破裂的首选方法，原因有以下几种因素：①保守治疗减少了输血需求量。②脾破裂合并腹部其他脏器损伤，比较少见。③保守治疗成功率不断提高，脾破裂非手术治疗的适应证目前尚无统一标准，结合文献资料，我们根据以下原则：入院时血流动力学稳定或经输血500 ml后血流动力学稳定；CT检查确定脾损伤程度1～3级，2级和5级脾损伤经CT复查确认创伤已稳定或好转，腹腔积血量未增加；无合并腹腔其他脏器损伤；病理性脾破裂不考虑保守治疗。对于年龄>55岁或合并有腹外器官严重损伤的患者。过去认为不适合非手术治疗者选择脾切除。但近年来关于这类患者保守治疗成功的报道越来越多。因此，我们也把它列入了非手术治疗保守疗法的行列。
, 百拇医药
CT检查对于脾外伤的诊断及了解脾外伤严重程度具有十分重要的意义，美国创伤外科协会根据CT检查结果把脾外伤分为1～5级，通常认为3级以上的严重脾外伤患者非手术治疗失败几率较高与1～3级相比有显著差异。因此，许多学者把4～5级脾外伤排除在非手术治疗的行列之外。本组1例4级埙伤患者非手术治疗失败，提示严重脾埙伤非手术治疗失败的可能性大，但是现在很多学者对这一观点提出挑战。目前为止尚无严重的脾外伤非手术治疗成功的病例报道。
长期以来，治疗病理性脾破裂唯一的方法就是脾切除，虽然近年来有不少关于病理性脾破裂非手术治疗成功的个案报道[2]，但是并没有大宗的病例研究，我们认为不要盲目随从。
3.3 保守治疗方法及注意事项
①动态观察病情变化，严密监测生命体征，最初48 h每小时1次，相对稳定后每4～6小时1次，6 d后每天1次，若出现血压下降，脉搏加快或血红蛋白、红细胞压积进行性下降，则提示有活动性出血，需急诊手术治疗。本组2例均因出血加重而中转手术。②对于出现腹膜刺激征者进行腹腔灌洗及B超、CT检查除外合并腹腔其他脏器损伤，尤其是腹腔脏器损伤而腹膜刺激征又明显者，应立即手术。③治疗过程中一旦出现血流动力学不稳定，应先行CT检查，若CT检查证实不是脾破裂所致血压下降则可继续保守治疗，否则应立即手术。本组2例血压下降均经CT检查证实脾损伤加重而手术治疗。④绝对卧床休息2周以上，防治各种可能导致腹压增加的因素。⑤血流动力学稳定者定期复查CT。⑥外伤3个月后行体力活动前一定要查CT，证明脾破裂已愈合，血肿已完全吸收。⑦保守治疗中注意抗生素应用，防止合并感染。
, http://www.100md.com
随着临床经验不断积累和诊疗技术不断进步，保守治疗脾破裂有了很大进展，但仍有许多问题有待解决。延迟出血是保守治疗失败的主要原因。因此对每例保守治疗脾破裂患者都应密切观察，并随时做好急诊部腹手术准备。
[参考文献]
[1]戴朝六，许永庆.脾外伤分级与外科治疗的选择[J].中国实用外科杂志,2004,24(12):12-14.
[2]Hamel CT，Blum J，Harder F，et al.Nonoperative tereatment of splenic rupture inmalaria tropica:review of literature and case report[J].Acta Trop,2002,82(1):1-5.
(收稿日期：2008-02-29), 百拇医药(马金广)
[中图分类号]R657.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)07(a)-185-01
脾破裂在急性闭合性腹部损伤中最为常见，腹部创伤中最易损伤脾脏。传统的治疗方法为脾切除术，由于脾脏的重要功能被重新认识和了解以及现有医疗技术的进步，保守治疗脾破裂已成为重要方法。对我院近几年来，29例脾破裂患者保守治疗的情况分析报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组共29例，男19例，女10例，年龄12～70岁，受伤原因：撞击伤10例，挤压伤8例，打击伤7例，坠落伤2例，刀刺伤2例。
1.2 临床表现及诊断
, 百拇医药
有明确腹部左季肋部外伤史，本组均有左上腹疼痛及压痛，治疗前经腹腔穿刺(20例)、B超(27例)、CT(25例)等检查明确诊断，损伤程度按美国创伤外科协会(AAST)脾外伤分级标准：1级15例，2级11例，3级3例。
1.3 治疗方法
①绝对卧床休息1～2周。②禁食，或持续胃肠减压。③快速补液，部分病例输血500 ml。④严密观察生命体征及腹部体征变化，动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况。⑤应用止血剂及广谱抗生素。⑥定期复查CT及B超。
2 结果
29例中有2例转为手术治疗，2例均在治疗过程中出现血压下降，腹腔内出血量增加，立即行脾切除术。其余病例均保守治疗成功，平均住院时间18 d，出院后定期复查，3个月后脾破裂已愈合，随访1年无一例出现并发症。
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3讨论
3.1 保守治疗的可行性
现代研究表明脾脏具有重要功能，尤其在体液免疫和细胞免疫中起重要作用。为了避免或减少因无脾而带来的不良后果，20多年来发展了多种保脾手术及非手术疗法治疗脾损伤。
在研究脾脏生理功能的同时，对脾损伤后的病理研究也取得了很大进展。研究表明，脾破裂后具有自行止血的功能，有极好的愈合能力。脾损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂，脾门大血管损伤较少见，大多不与段间血管相连，因此短时间内即可自行止血。这些特点为脾损伤、脾破裂保守治疗提供了理论依据[1]。本组患者94%保守治疗成功。而且保守治疗并不延长患者住院时间，还减少了输血量及腹部并发症发生。
3.2保守治疗适应证
近年来，保守治疗已经成为治疗脾破裂的首选方法，原因有以下几种因素：①保守治疗减少了输血需求量。②脾破裂合并腹部其他脏器损伤，比较少见。③保守治疗成功率不断提高，脾破裂非手术治疗的适应证目前尚无统一标准，结合文献资料，我们根据以下原则：入院时血流动力学稳定或经输血500 ml后血流动力学稳定；CT检查确定脾损伤程度1～3级，2级和5级脾损伤经CT复查确认创伤已稳定或好转，腹腔积血量未增加；无合并腹腔其他脏器损伤；病理性脾破裂不考虑保守治疗。对于年龄>55岁或合并有腹外器官严重损伤的患者。过去认为不适合非手术治疗者选择脾切除。但近年来关于这类患者保守治疗成功的报道越来越多。因此，我们也把它列入了非手术治疗保守疗法的行列。
, 百拇医药
CT检查对于脾外伤的诊断及了解脾外伤严重程度具有十分重要的意义，美国创伤外科协会根据CT检查结果把脾外伤分为1～5级，通常认为3级以上的严重脾外伤患者非手术治疗失败几率较高与1～3级相比有显著差异。因此，许多学者把4～5级脾外伤排除在非手术治疗的行列之外。本组1例4级埙伤患者非手术治疗失败，提示严重脾埙伤非手术治疗失败的可能性大，但是现在很多学者对这一观点提出挑战。目前为止尚无严重的脾外伤非手术治疗成功的病例报道。
长期以来，治疗病理性脾破裂唯一的方法就是脾切除，虽然近年来有不少关于病理性脾破裂非手术治疗成功的个案报道[2]，但是并没有大宗的病例研究，我们认为不要盲目随从。
3.3 保守治疗方法及注意事项
①动态观察病情变化，严密监测生命体征，最初48 h每小时1次，相对稳定后每4～6小时1次，6 d后每天1次，若出现血压下降，脉搏加快或血红蛋白、红细胞压积进行性下降，则提示有活动性出血，需急诊手术治疗。本组2例均因出血加重而中转手术。②对于出现腹膜刺激征者进行腹腔灌洗及B超、CT检查除外合并腹腔其他脏器损伤，尤其是腹腔脏器损伤而腹膜刺激征又明显者，应立即手术。③治疗过程中一旦出现血流动力学不稳定，应先行CT检查，若CT检查证实不是脾破裂所致血压下降则可继续保守治疗，否则应立即手术。本组2例血压下降均经CT检查证实脾损伤加重而手术治疗。④绝对卧床休息2周以上，防治各种可能导致腹压增加的因素。⑤血流动力学稳定者定期复查CT。⑥外伤3个月后行体力活动前一定要查CT，证明脾破裂已愈合，血肿已完全吸收。⑦保守治疗中注意抗生素应用，防止合并感染。
, http://www.100md.com
随着临床经验不断积累和诊疗技术不断进步，保守治疗脾破裂有了很大进展，但仍有许多问题有待解决。延迟出血是保守治疗失败的主要原因。因此对每例保守治疗脾破裂患者都应密切观察，并随时做好急诊部腹手术准备。
[参考文献]
[1]戴朝六，许永庆.脾外伤分级与外科治疗的选择[J].中国实用外科杂志,2004,24(12):12-14.
[2]Hamel CT，Blum J，Harder F，et al.Nonoperative tereatment of splenic rupture inmalaria tropica:review of literature and case report[J].Acta Trop,2002,82(1):1-5.
(收稿日期：2008-02-29), 百拇医药(马金广)