原发性肝癌破裂出血的外科处理
[摘要] 目的：总结原发性肝癌破裂的手术治疗经验。方法：本组18例原发性肝癌出血患者均经手术治疗，其中急诊手术15例，限期手术3例。行根治性局部切除9例，左外叶切除4例，左半肝切除2例，3例行肝动脉结扎+纱布条压迫止血。结果：手术死亡1例，发生并发症2例。术后随访，中位生存期12个月。结论：肝癌破裂出血经积极外科处理后可明显改善预后。
[关键词] 原发性肝癌；破裂出血；外科手术
[中图分类号]R619 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)07(a)-125-01
肝癌破裂出血是原发性肝癌的严重并发症之一，发生率为3%～14.5%[1]。由于起病急骤，易导致出血性休克，可在短期内导致患者死亡[2]。但如能及时诊断，采取积极外科治疗，可以明显改善预后。现将我们对18例原发生肝癌破裂出血患者的治疗体会报道如下：
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2003年1月～2007年12月，我们对18例原发性肝癌破裂出血患者进行了手术治疗，其中，男13例，女5例，年龄36～79岁。以往有明确肝炎、肝硬化病史者8例。所有患者均急诊入院，2例为右上腹隐痛不适，10例为突发右上腹剧烈腹痛，6例为突发上腹部剧烈疼痛。16例有腹膜刺激征，其中9例表现为不能(敢)平卧。肝区叩痛17例，腹穿抽出不凝血14例，8例伴明显休克征象。18例全部行急诊B超，15例发现肝占位；10例行急诊CT均明确肝脏占位。HBsAg(+)14例，AFP>500 μg/L 12例。肝功能Child A级7例，B级11例。术后病检证实均为原发性肝癌。术前明确诊断15例，误诊脾破裂3例。
1.2 手术前准备
绝对卧床，吸氧，快速静脉补液、输血，抗休克。补充清蛋白，护肝，改善凝血机制。
, 百拇医药
1.3手术方法
全身麻醉，取右肋缘下切口15例，取上腹部正中切口3例。术中探查见腹腔积血300～3 000 ml，肿瘤位于Ⅱ、Ⅲ段4例，Ⅳ段2例，Ⅴ段1例，Ⅵ段3例，Ⅶ段3例，Ⅷ段2例，右肝多发肿瘤2例，巨块型肿瘤合并多发子灶1例。肿瘤直径3.5～12 cm。15例应用Pringle法间歇肝门阻断，累计阻断时间18～55 min。行根治性局部切除9例，左外叶切除4例，左半肝切除2例，3例行肝动脉结扎+纱布条压迫止血。同时用大量温热蒸馏水冲洗腹腔，并腹腔灌注5-氟尿嘧啶1 g。围手术期输血400～3 200 ml。
2 结果
1例行肝动脉结扎+纱布条压迫止血者手术后因继续出血、肝肾功能衰竭死亡，手术死亡率5.5%。术后发生右胸腔积液、大量腹腔积液各1例，分别经行胸腔闭式引流，保肝、利尿治疗恢复，并发症的发生率为11.1%。余17例均好转出院，术后随访，其中10例分别于术后1，2，3，6，9，12，14，15，18，24个月死亡，另7例术后2，6，11，15，24，38，40个月仍随访中，中位生存期12个月。
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3 讨论
原发性肝癌患者中，HBsAg阳性率可达68.6%～80%[2]。本组有明确肝炎、肝硬化病史者8例，HBsAg(+)14例，其中3例术中探查见肝脏多发肿瘤和巨大肿瘤伴多发子灶破裂出血，失去手术切除机会，预后极差，分别于围手术期和术后1、2个月死亡。对于明确有慢性乙型肝炎、肝硬化患者，应定期肝脏B超检查及AFP筛查，以期早期发现病灶，及早手术。
本组18例原发性肝癌出血患者B超确诊15例，漏诊率16.7%。B超检查存在一定误诊、漏诊，这与B超医生诊治水平和经验有关。对于疑似病例临床医生应当结合HBsAg、AFP指标综合分析，及早明确诊断。本组10例CT检查确诊率100%，建议在积极抗休克治疗的同时，尽量争取行CT检查。
重视一个重要体征：本组16例患者有腹膜刺激征，其中9例表现为不能(敢)平卧，只能取半卧位。以往我们临床上诊治很多外伤性肝脾破裂患者，虽然也有明显腹膜刺激征，但一般都能平卧。不能(敢)平卧可能与肿瘤破裂坏死物质刺激有关，以往并未见这方面报道，我们认为应当引起重视。当急诊收治不明原因腹腔出血的患者，患者不敢取平卧位时，应考虑肝癌破裂的可能。
, 百拇医药
肝癌破裂出血往往意味着肝癌晚期，所以患者家属和医生可能会倾向于保守的治疗方法。也有学者认为手术切除既能有效控制出血，又能切除病灶，其近远期疗效均较其他方法为优[3]。本组18例手术患者，手术切除15例，切除率达83.3%，术后中位生存期12个月，有2例已随访38、40个月仍健在，效果明显好于保守治疗。积极手术是争取较好预后的唯一途径，我们认为只要肝功能分级在Child A级或B级，肿瘤单发或局限于一侧，且第一和第二肝门及下腔静脉未受侵犯者，都应争取切除。关键是临床医生要熟练掌握肝脏解剖特点，提高手术技巧，结合应用间歇肝门阻断技术，是可以提高手术切除率的。
[参考文献]
[1]Liu GL.Spontaneous repture of hepatocellular carcinoma[J].Asian J Surg,2001,24:64-69.
[2]吴孟超.肝脏外科学[M].第2版.上海：上海科学技术文献出版社，2000.329.
[3]Marini P,Vilgrain V,Belghiti J. Management of spontaneous rupture of liver tumors[J].Dig Surg,2002,19:109-113.
(收稿日期：2008-03-03), http://www.100md.com(李志壮 曲新国 宋秀玲)
[关键词] 原发性肝癌；破裂出血；外科手术
[中图分类号]R619 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)07(a)-125-01
肝癌破裂出血是原发性肝癌的严重并发症之一，发生率为3%～14.5%[1]。由于起病急骤，易导致出血性休克，可在短期内导致患者死亡[2]。但如能及时诊断，采取积极外科治疗，可以明显改善预后。现将我们对18例原发生肝癌破裂出血患者的治疗体会报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
自2003年1月～2007年12月，我们对18例原发性肝癌破裂出血患者进行了手术治疗，其中，男13例，女5例，年龄36～79岁。以往有明确肝炎、肝硬化病史者8例。所有患者均急诊入院，2例为右上腹隐痛不适，10例为突发右上腹剧烈腹痛，6例为突发上腹部剧烈疼痛。16例有腹膜刺激征，其中9例表现为不能(敢)平卧。肝区叩痛17例，腹穿抽出不凝血14例，8例伴明显休克征象。18例全部行急诊B超，15例发现肝占位；10例行急诊CT均明确肝脏占位。HBsAg(+)14例，AFP>500 μg/L 12例。肝功能Child A级7例，B级11例。术后病检证实均为原发性肝癌。术前明确诊断15例，误诊脾破裂3例。
1.2 手术前准备
绝对卧床，吸氧，快速静脉补液、输血，抗休克。补充清蛋白，护肝，改善凝血机制。
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1.3手术方法
全身麻醉，取右肋缘下切口15例，取上腹部正中切口3例。术中探查见腹腔积血300～3 000 ml，肿瘤位于Ⅱ、Ⅲ段4例，Ⅳ段2例，Ⅴ段1例，Ⅵ段3例，Ⅶ段3例，Ⅷ段2例，右肝多发肿瘤2例，巨块型肿瘤合并多发子灶1例。肿瘤直径3.5～12 cm。15例应用Pringle法间歇肝门阻断，累计阻断时间18～55 min。行根治性局部切除9例，左外叶切除4例，左半肝切除2例，3例行肝动脉结扎+纱布条压迫止血。同时用大量温热蒸馏水冲洗腹腔，并腹腔灌注5-氟尿嘧啶1 g。围手术期输血400～3 200 ml。
2 结果
1例行肝动脉结扎+纱布条压迫止血者手术后因继续出血、肝肾功能衰竭死亡，手术死亡率5.5%。术后发生右胸腔积液、大量腹腔积液各1例，分别经行胸腔闭式引流，保肝、利尿治疗恢复，并发症的发生率为11.1%。余17例均好转出院，术后随访，其中10例分别于术后1，2，3，6，9，12，14，15，18，24个月死亡，另7例术后2，6，11，15，24，38，40个月仍随访中，中位生存期12个月。
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3 讨论
原发性肝癌患者中，HBsAg阳性率可达68.6%～80%[2]。本组有明确肝炎、肝硬化病史者8例，HBsAg(+)14例，其中3例术中探查见肝脏多发肿瘤和巨大肿瘤伴多发子灶破裂出血，失去手术切除机会，预后极差，分别于围手术期和术后1、2个月死亡。对于明确有慢性乙型肝炎、肝硬化患者，应定期肝脏B超检查及AFP筛查，以期早期发现病灶，及早手术。
本组18例原发性肝癌出血患者B超确诊15例，漏诊率16.7%。B超检查存在一定误诊、漏诊，这与B超医生诊治水平和经验有关。对于疑似病例临床医生应当结合HBsAg、AFP指标综合分析，及早明确诊断。本组10例CT检查确诊率100%，建议在积极抗休克治疗的同时，尽量争取行CT检查。
重视一个重要体征：本组16例患者有腹膜刺激征，其中9例表现为不能(敢)平卧，只能取半卧位。以往我们临床上诊治很多外伤性肝脾破裂患者，虽然也有明显腹膜刺激征，但一般都能平卧。不能(敢)平卧可能与肿瘤破裂坏死物质刺激有关，以往并未见这方面报道，我们认为应当引起重视。当急诊收治不明原因腹腔出血的患者，患者不敢取平卧位时，应考虑肝癌破裂的可能。
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肝癌破裂出血往往意味着肝癌晚期，所以患者家属和医生可能会倾向于保守的治疗方法。也有学者认为手术切除既能有效控制出血，又能切除病灶，其近远期疗效均较其他方法为优[3]。本组18例手术患者，手术切除15例，切除率达83.3%，术后中位生存期12个月，有2例已随访38、40个月仍健在，效果明显好于保守治疗。积极手术是争取较好预后的唯一途径，我们认为只要肝功能分级在Child A级或B级，肿瘤单发或局限于一侧，且第一和第二肝门及下腔静脉未受侵犯者，都应争取切除。关键是临床医生要熟练掌握肝脏解剖特点，提高手术技巧，结合应用间歇肝门阻断技术，是可以提高手术切除率的。
[参考文献]
[1]Liu GL.Spontaneous repture of hepatocellular carcinoma[J].Asian J Surg,2001,24:64-69.
[2]吴孟超.肝脏外科学[M].第2版.上海：上海科学技术文献出版社，2000.329.
[3]Marini P,Vilgrain V,Belghiti J. Management of spontaneous rupture of liver tumors[J].Dig Surg,2002,19:109-113.
(收稿日期：2008-03-03), http://www.100md.com(李志壮 曲新国 宋秀玲)