DHS联合空心加压螺钉治疗股骨粗隆间骨折
[摘要] 目的：探讨股骨粗隆间骨折实用的一种内固定方法。方法：62例股骨粗隆间骨折采取手术治疗，手术方式为DHS联合空心加压螺钉。结果：本组62例全部获得随访，均骨性愈合，无钉板断裂、无加压螺钉穿透股骨头、无髋内翻。 优45例，良12例，可5例。优良率为91.9%。结论：DHS联合空心加压螺钉治疗股骨粗隆间骨折是一种简单、实用、牢靠的内固定方法。
[关键词] 股骨粗隆间；骨折；空心加压螺钉
[中图分类号]R683 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)07(c)-185-02
股骨粗隆间骨折系老年人常见的创伤性疾病，随着麻醉、监护等技术的发展，国内外学者愈来愈趋向于手术治疗。目前，常用的加压滑动髋螺钉(DHS)、加压滑动髁螺钉(DCS)、中空加压螺纹钉、解剖钢板、Gamma钉，常常发生螺钉松动、折断、滑出，髋内翻及肢体短缩，深静脉血栓等并发症。为了使股骨粗隆间骨折内固定更加牢靠，预防并发症，在临床中使用DHS联合空心加压螺钉治疗股骨粗隆间骨折62例，取得良好效果，现报道如下：
, http://www.100md.com
1资料与方法
1.1一般资料
本组62例，男36例，女26例，年龄35～91岁，平均71岁。根据AO分型法，A1型11例，A2型36例，A3型15例。
1.2手术方法
采用连续硬膜外麻醉。仰卧于骨科手术牵引床，患髋略垫高，患肢外展内旋位并在C型臂X线机透视下牵引复位，取股骨上段外侧纵切口，显露股骨上段和大转子，在大转子下2.5 cm处用135°定位器定位后钻入导针，在C型臂X线机透视下将导针钻入距股骨头下1 cm处，正位沿股骨颈中轴，平行且贴近股骨距；侧位位于股骨头中央。依据导针测控器读数，调整DHS三联扩孔的扩孔深度，沿导针扩孔，扩孔后攻丝(骨质疏松者不攻丝)，选择合适的DHS滑动螺钉沿导针拧入股骨颈骨质中，撤出导针，钉尾套上DHS钢板与股骨干固定，拧入髋螺钉滑动加压钉。再在动力髋螺钉的上方、在导针引导和透视下，自大粗隆向股骨颈方向拧入合适长度的空心加压螺钉1枚。如果小粗隆有骨折块需予以复位固定。术毕一般不放置负压引流。术后常规应用抗生素，有内科疾病者积极治疗，体质肥胖的老年人常规应用低分子肝素钙1周，预防下肢深静脉血栓形成。
, 百拇医药
1.3术后功能锻炼
24 h可坐起，72 h嘱股四头肌等长收缩及踝关节活动，1周后被动活动患髋，对A1型骨折2周开始扶拐站立，患肢部分负重；A2型、A3型骨折者，下床站立活动推迟至4周后，待骨折愈合后弃拐。
2结果
本组62例全部获得随访，平均随访时间1年9个月，均骨性愈合，无钉板断裂、无空心加压螺钉穿透股骨头、无髋内翻。参照美国矫形外科研究院评价髋关节功能[1]评定优45例，良12例，可5例。优良率为91.9%。
3讨论
采用DHS是治疗股骨粗隆间骨折的一个成功内固定物，手术操作简便，时间短。DHS通过较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板，将股骨头颈与股骨干固定为一体，具有加压和滑动双重功能，套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导至骨，结构坚固，可有效防止髋内翻。钉可沿套筒滑动，骨折间隙减少，利于骨折愈合。潜在问题是：①轴向滑动使股骨颈长度变短；②滑动意味固定系统相对不稳，包括横向和旋转方向不稳定。尤其是在内侧骨皮质完整性遭到严重破坏时，术后易发生髋内翻，有报道其发生率可达到16%～21%[2]，如果患者骨质疏松严重，髋内翻发生率甚至可高达36%～54%[3]。由于以上内固定不足，许多学者提出尝试应用不同的方法治疗股骨粗隆间骨折，可是效果不尽如人意。解剖钢板由于三枚松质骨螺钉呈现三角形置入股骨颈，控制旋转能力较DHS强，但其三枚松质骨螺钉的抗弯强度较DHS差，也容易导致术后髋内翻。中空加压螺纹钉有较好的加压作用，但有报道其主要并发症为髋内翻(11.3%)，肢体短缩(9.7%)及退钉(17.8%)[4]，对于A2、A3型骨折无法良好固定。Gamma钉是一种带锁髓内钉，在股骨头处斜穿一根较粗的螺钉，并带有滑动槽，该钉优点是创伤小，出血少，操作简单，感染率低，愈合率高;缺点是，髓腔太细患者不能应用此钉，同时须具备一套专用的器械及电视透视设备，以减少医生在手术时受到的射线辐射，手术时间长，有部分老年患者不能耐受。
, 百拇医药
我们在DHS安装完毕后，置入一枚空心加压螺钉通过骨折线，增加横向和旋转方向的稳定性，本组62例优良率达到91.9%，而且不需要额外扩大切口和增加暴露范围，对手术时间和出血量无较多影响。
生物力学研究表明，髋部受压缩力和弯曲力的联合作用，内侧皮质承受压应力，外侧皮质承受张应力。当粗隆间发生骨折时(除外反粗隆间骨折)，骨折线外上段必然产生张力，骨折线内下段产生压力。DHS固定后，对骨折线全段产生加压作用，但当负重后，肢体的载荷主要通过股骨矩的传导，在骨折线外上段再次产生张应力，股骨颈干角出现变小倾向。此外DHS的一枚加压滑动钉尚不能完全控制股骨颈的旋转，因此会逐渐导致髋内翻，下肢长度不同程度丢失，如同时合并后内侧骨缺损或小粗隆骨折移位这种现象更易于发生。但如果穿过骨折线外上方，从大粗隆向股骨头拧入一枚空心加压螺钉则改变了骨折处的力学环境，提供了张力带样的内固定效应，此螺钉通过加压作用将骨折线外上段的张力转化成骨折线内下段的压力，减少了颈干角变小和髋内翻倾向。负重后骨折不再移位，有利于骨折的愈合和早期活动，减少了关节的功能障碍的并发症。两枚螺钉固定骨折可以明显增加骨折的稳定性，减少局部旋转，通过CPM以及患肢的按摩预防和减少深静脉血栓发生。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Ceunnay Andersson.Hip assessment:a comparision of nine different methods[J].JBone Joint Surg(br)，1972，54:621.
[2]朱通伯，戴戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1999.
[3]Phor WH,Nather A,Tong GO,et al.Endoprothetic replacement of unstable,comminuted intertrochanteric fracture in the elderly osterportic patient [J].J trauma, 1981,21(9):792.
[4]宋锡伦,唐广应,苏军,等.动力髋螺钉、解剖型钢板及中空螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].骨与关节损伤杂志，2006，21 (1):59.
(收稿日期：2008-02-18), 百拇医药(胡卫辰)
[关键词] 股骨粗隆间；骨折；空心加压螺钉
[中图分类号]R683 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)07(c)-185-02
股骨粗隆间骨折系老年人常见的创伤性疾病，随着麻醉、监护等技术的发展，国内外学者愈来愈趋向于手术治疗。目前，常用的加压滑动髋螺钉(DHS)、加压滑动髁螺钉(DCS)、中空加压螺纹钉、解剖钢板、Gamma钉，常常发生螺钉松动、折断、滑出，髋内翻及肢体短缩，深静脉血栓等并发症。为了使股骨粗隆间骨折内固定更加牢靠，预防并发症，在临床中使用DHS联合空心加压螺钉治疗股骨粗隆间骨折62例，取得良好效果，现报道如下：
, http://www.100md.com
1资料与方法
1.1一般资料
本组62例，男36例，女26例，年龄35～91岁，平均71岁。根据AO分型法，A1型11例，A2型36例，A3型15例。
1.2手术方法
采用连续硬膜外麻醉。仰卧于骨科手术牵引床，患髋略垫高，患肢外展内旋位并在C型臂X线机透视下牵引复位，取股骨上段外侧纵切口，显露股骨上段和大转子，在大转子下2.5 cm处用135°定位器定位后钻入导针，在C型臂X线机透视下将导针钻入距股骨头下1 cm处，正位沿股骨颈中轴，平行且贴近股骨距；侧位位于股骨头中央。依据导针测控器读数，调整DHS三联扩孔的扩孔深度，沿导针扩孔，扩孔后攻丝(骨质疏松者不攻丝)，选择合适的DHS滑动螺钉沿导针拧入股骨颈骨质中，撤出导针，钉尾套上DHS钢板与股骨干固定，拧入髋螺钉滑动加压钉。再在动力髋螺钉的上方、在导针引导和透视下，自大粗隆向股骨颈方向拧入合适长度的空心加压螺钉1枚。如果小粗隆有骨折块需予以复位固定。术毕一般不放置负压引流。术后常规应用抗生素，有内科疾病者积极治疗，体质肥胖的老年人常规应用低分子肝素钙1周，预防下肢深静脉血栓形成。
, 百拇医药
1.3术后功能锻炼
24 h可坐起，72 h嘱股四头肌等长收缩及踝关节活动，1周后被动活动患髋，对A1型骨折2周开始扶拐站立，患肢部分负重；A2型、A3型骨折者，下床站立活动推迟至4周后，待骨折愈合后弃拐。
2结果
本组62例全部获得随访，平均随访时间1年9个月，均骨性愈合，无钉板断裂、无空心加压螺钉穿透股骨头、无髋内翻。参照美国矫形外科研究院评价髋关节功能[1]评定优45例，良12例，可5例。优良率为91.9%。
3讨论
采用DHS是治疗股骨粗隆间骨折的一个成功内固定物，手术操作简便，时间短。DHS通过较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板，将股骨头颈与股骨干固定为一体，具有加压和滑动双重功能，套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导至骨，结构坚固，可有效防止髋内翻。钉可沿套筒滑动，骨折间隙减少，利于骨折愈合。潜在问题是：①轴向滑动使股骨颈长度变短；②滑动意味固定系统相对不稳，包括横向和旋转方向不稳定。尤其是在内侧骨皮质完整性遭到严重破坏时，术后易发生髋内翻，有报道其发生率可达到16%～21%[2]，如果患者骨质疏松严重，髋内翻发生率甚至可高达36%～54%[3]。由于以上内固定不足，许多学者提出尝试应用不同的方法治疗股骨粗隆间骨折，可是效果不尽如人意。解剖钢板由于三枚松质骨螺钉呈现三角形置入股骨颈，控制旋转能力较DHS强，但其三枚松质骨螺钉的抗弯强度较DHS差，也容易导致术后髋内翻。中空加压螺纹钉有较好的加压作用，但有报道其主要并发症为髋内翻(11.3%)，肢体短缩(9.7%)及退钉(17.8%)[4]，对于A2、A3型骨折无法良好固定。Gamma钉是一种带锁髓内钉，在股骨头处斜穿一根较粗的螺钉，并带有滑动槽，该钉优点是创伤小，出血少，操作简单，感染率低，愈合率高;缺点是，髓腔太细患者不能应用此钉，同时须具备一套专用的器械及电视透视设备，以减少医生在手术时受到的射线辐射，手术时间长，有部分老年患者不能耐受。
, 百拇医药
我们在DHS安装完毕后，置入一枚空心加压螺钉通过骨折线，增加横向和旋转方向的稳定性，本组62例优良率达到91.9%，而且不需要额外扩大切口和增加暴露范围，对手术时间和出血量无较多影响。
生物力学研究表明，髋部受压缩力和弯曲力的联合作用，内侧皮质承受压应力，外侧皮质承受张应力。当粗隆间发生骨折时(除外反粗隆间骨折)，骨折线外上段必然产生张力，骨折线内下段产生压力。DHS固定后，对骨折线全段产生加压作用，但当负重后，肢体的载荷主要通过股骨矩的传导，在骨折线外上段再次产生张应力，股骨颈干角出现变小倾向。此外DHS的一枚加压滑动钉尚不能完全控制股骨颈的旋转，因此会逐渐导致髋内翻，下肢长度不同程度丢失，如同时合并后内侧骨缺损或小粗隆骨折移位这种现象更易于发生。但如果穿过骨折线外上方，从大粗隆向股骨头拧入一枚空心加压螺钉则改变了骨折处的力学环境，提供了张力带样的内固定效应，此螺钉通过加压作用将骨折线外上段的张力转化成骨折线内下段的压力，减少了颈干角变小和髋内翻倾向。负重后骨折不再移位，有利于骨折的愈合和早期活动，减少了关节的功能障碍的并发症。两枚螺钉固定骨折可以明显增加骨折的稳定性，减少局部旋转，通过CPM以及患肢的按摩预防和减少深静脉血栓发生。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Ceunnay Andersson.Hip assessment:a comparision of nine different methods[J].JBone Joint Surg(br)，1972，54:621.
[2]朱通伯，戴戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1999.
[3]Phor WH,Nather A,Tong GO,et al.Endoprothetic replacement of unstable,comminuted intertrochanteric fracture in the elderly osterportic patient [J].J trauma, 1981,21(9):792.
[4]宋锡伦,唐广应,苏军,等.动力髋螺钉、解剖型钢板及中空螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].骨与关节损伤杂志，2006，21 (1):59.
(收稿日期：2008-02-18), 百拇医药(胡卫辰)