吻合器痔上黏膜环切术(PPH)在直肠前突修补术中的应用现状(1)
[摘要] 吻合器痔上黏膜环切术(PPH)具有操作简单、创伤小、术后恢复快等优点，是现代痔病治疗的重大突破，笔者就国内外应用吻合器痔上黏膜环切术治疗痔病的现状进行综述。
[关键词] 直肠前突；吻合器痔上黏膜环切术；综述
[中图分类号] R657.1+8 [文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2008)07(c)-023-03
1998年意大利学者Longo根据痔病的肛垫下移学说，首先报道了吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)这一治疗痔病的新技术[1]，该手术具有操作简单、创伤小、术后恢复快等优点，一经问世便受到肛肠界关注，并认为是现代痔病治疗的重大突破。国内自2000年也在各地相继开展此手术，且发展迅速。近年来，不少学者应用PPH术突破治疗痔病的界限，在直肠前突修补方面取得一定的疗效，现结合资料综述如下：
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1 理论依据
1.1 病因
直肠前突(rectocele，RC)是出口梗阻型便秘的常见原因之一。其病因是直肠与阴道的胚胎来源相同，均自原穴肛分出，直肠前壁由直肠阴道隔支持，该隔主要由盆内筋膜构成，后者与肛提肌的耻骨直肠肌部分的中线交叉纤维及会阴体相融合，当分隔组织发育缺陷，或在40～50岁时周身结缔组织开始退变导致全身支持结构松弛，或分娩损伤，或不良排便习惯导致腹内压增高，使薄弱的分隔组织扩张，直肠前壁即可疝入阴道，称为直肠前突，实际是直肠前壁和阴道后壁的疝。
1.2 手术原理
直肠前突临床上独立病例少见，多数兼夹它症[2]。其中直肠前突合并直肠黏膜内套叠、会阴体下降比例较高。PPH通过环形切除脱垂、冗长的直肠黏膜，就可以悬吊、提拉松弛的直肠黏膜，使直肠前壁成为一个绷紧的界面，不再产生前突。另一方面， 吻合钉形成的无菌性炎症使直肠黏膜牢固的固定在直肠壁肌层，吻合口(尤其是前侧)与周围组织成瘢痕粘连，可有效地增加直肠前壁的强度和降低直肠壁的顺应性[3]，防止直肠前突的复发。因此，PPH是针对直肠前突形成的机制及产生的病理结果进行治疗[4]。
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2 直肠前突的诊断标准[5]
诊断标准包括五点，①女性患者，多有分娩史。②临床表现：排便困难，肛门处梗阻感，肛门及会阴部坠胀、疼痛、排便不尽感，部分患者需用手按压肛门周围协助排便。③体格检查：作排便动作时可见阴道后壁呈团中央圆形或卵圆形膨出，会阴部组织向外膨出。肛管直肠指诊在肛管上方的直肠前壁可扪及易突入阴道的薄弱区，重度者可将阴道后壁推至阴道外口。④排粪造影：可显示排便时直肠前下壁向前突出，相应部位的直肠阴道隔被推移变形，直肠前突深度分3度，6~15 mm为轻度，16~30 mm为中度，30 mm以上为重度。⑤结肠传输功能：可有结肠通过时间延长。⑥肛门肌电图：正常。
3 手术方式
3.1 手术指征
对有症状的直肠前突患者，经过3个月以上严格的保守治疗，如保持精神舒畅，加强身体锻炼，多食新鲜蔬菜及定时大便等，并结合中医辨证用药治疗无效时，可考虑手术治疗，手术的目的是去除突出的囊袋，修补薄弱的直肠阴道隔。手术指征为重度直肠前突，压迫阴道后壁有助于排便者，且无合并其他可引起便秘的疾病如慢传输型便秘、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征等[5]。
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3.2 单纯PPH术
美国学者Petersen等[6]用经肛门直肠黏膜环切钉合术治疗直肠前突41例，获得较好的疗效。Regadas等[7]报道，利用PPH术对8例因直肠前突合并黏膜脱垂而致便秘的女性患者施以直肠黏膜、黏膜下层及浅肌层的环形切除，结果发现，所有患者出口梗阻的症状明显消失。而且也有研究表明[8]，直肠前突合并黏膜脱垂的梗阻性便秘患者，经PPH术治疗较传统的治疗有术后痛苦小、出血少、恢复快、复发率低和直肠狭窄的发生率低等优点。
国内学者陈举锋等[4]采用痔切除吻合器对34例直肠前突患者行PPH术。术后3个月内复查排粪造影25例，未发现直肠前突征象。术后随访12个月，其中,治愈28例(82.4%)便秘明显缓解，每日1～2次，每次大便不超过5 min；好转6例(17.6%)，2～3 d排便一次，症状改善。总有效率100%。杨瑞峰等[9]用美国强生公司的PPH吻合器对32例直肠前突合并有不同程度的痔及直肠黏膜脱垂的患者行PPH手术。全部病例经6个月～2年的随诊、复查，均排便通畅，临床症状消失，效果优者24例，良好6例，术后症状轻度改善2例，症状改善总有效率93.7%。赵顺等[10]用美国强生公司的PPH吻合器对22例直肠前突合并重度痔的患者行PPH术，全部随访12～18个月，无一例复发，无肛门失禁、狭窄及直肠阴道瘘发生，有效率达100%。张根福等[11]采用美国强生公司PPH设备对18例直肠前突患者行直肠低位的黏膜及黏膜下肌层实施环形切除术。全部病例经5～22个月随访，均术后排便恢复良好，每日1～2次，排便过程中无梗阻感，术后无明显并发症。
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3.3 PPH合并手术
3.3.1 PPH加肛门括约肌松解术胡良胜和杨德群在临床中发现[12]，大多数直肠前突患者都有肛门狭小征，这可能与患者数日大便一次，或经常借助泻药来排便、肛门括约肌不能经常得到扩张、形成了肛门括约肌紧张有关。在PPH的基础上加做部分肛门括约肌离断术，即完成PPH术后在12点肛缘处做一放射状切口，用弯血管钳挑出部分肛门括约肌并予以离断，若出血明显者行切口横向缝合。经随机分为治疗组32例与行经阴道直肠前突修补术的对照组30例比较，术后观察半年排便情况及排粪造影复查，结果提示本术式明显优于传统手术。
3.3.2 PPH加直肠前壁柱状缝合术赵发等[13]对50例直肠前突患者行PPH加直肠前壁柱状缝合术，术后随访3～6个月，其中治愈率为70.0%，好转率为24.0%，症状缓解不佳为6.0%，均未发生严重并发症。该学者认为，PPH消除囊袋的形成，缩小了直肠前突的宽度；同时通过简单的直肠前壁柱状缝合，修补直肠阴道隔，缝合肌层，完成了解剖学薄弱区的修补，因此可从根本上改善直肠前突所致的症状。
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3.3.3 PPH加会阴补片修补术李飞等[14-15]结合现代无张力疝修补治疗原理采用PPH加经会阴补片修补术联合治疗中重度直肠前突15例，术后随访1～18个月，排便通畅，排粪造影复查前突消失，治愈率为100%。经会阴入路置入补片加强了薄弱的直肠阴道隔，短时间内即有胶原纤维组织长入网孔，修复了受损的直肠阴道隔强度与弹性，减少术后复发，又避免了经阴道修补后可能出现的感染、瘢痕、性交痛及经直肠修补感染而失败。
3.4 双半环直肠下端黏膜切除术(STARR)
双半环直肠下端黏膜切除术治疗直肠前突是近年来意大利学者Longo提出的用于治疗直肠前突的新术式，我们可认为是PPH的变法。STARR术(double stapled transanal rectal resection)已在欧洲几家研究所里受到评估，其早期的研究和观察结果显示这种新术式较其他治疗直肠前突的可行性治疗方法而言，在治疗效果上具有明显优势。手术方法：固定透明肛镜后，先在缝扎器协助下于直肠前突中部直肠黏膜下作一半环形荷包缝合，利用痔肛吻合器完成直肠下端前壁黏膜的切除与吻合。再于齿线上3 cm直肠后壁黏膜下行半环形荷包缝合，同前操作。本术式保留了直肠侧壁，创伤更小。德国学者Paolo Boccasanta等[16]将50例直肠前突患者随机分为两组，分别采用PPH及STARR术施行治疗，结果显示采用STARR术比采用单纯PPH治疗直肠前突能更有效减少术后疼痛时间，术后性交疼痛症状，降低直肠容量敏感性。STARR术在国外开展时间较短，长期随访效果及术后情况文献报道较少，还需进一步的临床观察和研究[17]。, http://www.100md.com(朱燕辉 钟德玝)
[关键词] 直肠前突；吻合器痔上黏膜环切术；综述
[中图分类号] R657.1+8 [文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2008)07(c)-023-03
1998年意大利学者Longo根据痔病的肛垫下移学说，首先报道了吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)这一治疗痔病的新技术[1]，该手术具有操作简单、创伤小、术后恢复快等优点，一经问世便受到肛肠界关注，并认为是现代痔病治疗的重大突破。国内自2000年也在各地相继开展此手术，且发展迅速。近年来，不少学者应用PPH术突破治疗痔病的界限，在直肠前突修补方面取得一定的疗效，现结合资料综述如下：
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1 理论依据
1.1 病因
直肠前突(rectocele，RC)是出口梗阻型便秘的常见原因之一。其病因是直肠与阴道的胚胎来源相同，均自原穴肛分出，直肠前壁由直肠阴道隔支持，该隔主要由盆内筋膜构成，后者与肛提肌的耻骨直肠肌部分的中线交叉纤维及会阴体相融合，当分隔组织发育缺陷，或在40～50岁时周身结缔组织开始退变导致全身支持结构松弛，或分娩损伤，或不良排便习惯导致腹内压增高，使薄弱的分隔组织扩张，直肠前壁即可疝入阴道，称为直肠前突，实际是直肠前壁和阴道后壁的疝。
1.2 手术原理
直肠前突临床上独立病例少见，多数兼夹它症[2]。其中直肠前突合并直肠黏膜内套叠、会阴体下降比例较高。PPH通过环形切除脱垂、冗长的直肠黏膜，就可以悬吊、提拉松弛的直肠黏膜，使直肠前壁成为一个绷紧的界面，不再产生前突。另一方面， 吻合钉形成的无菌性炎症使直肠黏膜牢固的固定在直肠壁肌层，吻合口(尤其是前侧)与周围组织成瘢痕粘连，可有效地增加直肠前壁的强度和降低直肠壁的顺应性[3]，防止直肠前突的复发。因此，PPH是针对直肠前突形成的机制及产生的病理结果进行治疗[4]。
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2 直肠前突的诊断标准[5]
诊断标准包括五点，①女性患者，多有分娩史。②临床表现：排便困难，肛门处梗阻感，肛门及会阴部坠胀、疼痛、排便不尽感，部分患者需用手按压肛门周围协助排便。③体格检查：作排便动作时可见阴道后壁呈团中央圆形或卵圆形膨出，会阴部组织向外膨出。肛管直肠指诊在肛管上方的直肠前壁可扪及易突入阴道的薄弱区，重度者可将阴道后壁推至阴道外口。④排粪造影：可显示排便时直肠前下壁向前突出，相应部位的直肠阴道隔被推移变形，直肠前突深度分3度，6~15 mm为轻度，16~30 mm为中度，30 mm以上为重度。⑤结肠传输功能：可有结肠通过时间延长。⑥肛门肌电图：正常。
3 手术方式
3.1 手术指征
对有症状的直肠前突患者，经过3个月以上严格的保守治疗，如保持精神舒畅，加强身体锻炼，多食新鲜蔬菜及定时大便等，并结合中医辨证用药治疗无效时，可考虑手术治疗，手术的目的是去除突出的囊袋，修补薄弱的直肠阴道隔。手术指征为重度直肠前突，压迫阴道后壁有助于排便者，且无合并其他可引起便秘的疾病如慢传输型便秘、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征等[5]。
, http://www.100md.com
3.2 单纯PPH术
美国学者Petersen等[6]用经肛门直肠黏膜环切钉合术治疗直肠前突41例，获得较好的疗效。Regadas等[7]报道，利用PPH术对8例因直肠前突合并黏膜脱垂而致便秘的女性患者施以直肠黏膜、黏膜下层及浅肌层的环形切除，结果发现，所有患者出口梗阻的症状明显消失。而且也有研究表明[8]，直肠前突合并黏膜脱垂的梗阻性便秘患者，经PPH术治疗较传统的治疗有术后痛苦小、出血少、恢复快、复发率低和直肠狭窄的发生率低等优点。
国内学者陈举锋等[4]采用痔切除吻合器对34例直肠前突患者行PPH术。术后3个月内复查排粪造影25例，未发现直肠前突征象。术后随访12个月，其中,治愈28例(82.4%)便秘明显缓解，每日1～2次，每次大便不超过5 min；好转6例(17.6%)，2～3 d排便一次，症状改善。总有效率100%。杨瑞峰等[9]用美国强生公司的PPH吻合器对32例直肠前突合并有不同程度的痔及直肠黏膜脱垂的患者行PPH手术。全部病例经6个月～2年的随诊、复查，均排便通畅，临床症状消失，效果优者24例，良好6例，术后症状轻度改善2例，症状改善总有效率93.7%。赵顺等[10]用美国强生公司的PPH吻合器对22例直肠前突合并重度痔的患者行PPH术，全部随访12～18个月，无一例复发，无肛门失禁、狭窄及直肠阴道瘘发生，有效率达100%。张根福等[11]采用美国强生公司PPH设备对18例直肠前突患者行直肠低位的黏膜及黏膜下肌层实施环形切除术。全部病例经5～22个月随访，均术后排便恢复良好，每日1～2次，排便过程中无梗阻感，术后无明显并发症。
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3.3 PPH合并手术
3.3.1 PPH加肛门括约肌松解术胡良胜和杨德群在临床中发现[12]，大多数直肠前突患者都有肛门狭小征，这可能与患者数日大便一次，或经常借助泻药来排便、肛门括约肌不能经常得到扩张、形成了肛门括约肌紧张有关。在PPH的基础上加做部分肛门括约肌离断术，即完成PPH术后在12点肛缘处做一放射状切口，用弯血管钳挑出部分肛门括约肌并予以离断，若出血明显者行切口横向缝合。经随机分为治疗组32例与行经阴道直肠前突修补术的对照组30例比较，术后观察半年排便情况及排粪造影复查，结果提示本术式明显优于传统手术。
3.3.2 PPH加直肠前壁柱状缝合术赵发等[13]对50例直肠前突患者行PPH加直肠前壁柱状缝合术，术后随访3～6个月，其中治愈率为70.0%，好转率为24.0%，症状缓解不佳为6.0%，均未发生严重并发症。该学者认为，PPH消除囊袋的形成，缩小了直肠前突的宽度；同时通过简单的直肠前壁柱状缝合，修补直肠阴道隔，缝合肌层，完成了解剖学薄弱区的修补，因此可从根本上改善直肠前突所致的症状。
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3.3.3 PPH加会阴补片修补术李飞等[14-15]结合现代无张力疝修补治疗原理采用PPH加经会阴补片修补术联合治疗中重度直肠前突15例，术后随访1～18个月，排便通畅，排粪造影复查前突消失，治愈率为100%。经会阴入路置入补片加强了薄弱的直肠阴道隔，短时间内即有胶原纤维组织长入网孔，修复了受损的直肠阴道隔强度与弹性，减少术后复发，又避免了经阴道修补后可能出现的感染、瘢痕、性交痛及经直肠修补感染而失败。
3.4 双半环直肠下端黏膜切除术(STARR)
双半环直肠下端黏膜切除术治疗直肠前突是近年来意大利学者Longo提出的用于治疗直肠前突的新术式，我们可认为是PPH的变法。STARR术(double stapled transanal rectal resection)已在欧洲几家研究所里受到评估，其早期的研究和观察结果显示这种新术式较其他治疗直肠前突的可行性治疗方法而言，在治疗效果上具有明显优势。手术方法：固定透明肛镜后，先在缝扎器协助下于直肠前突中部直肠黏膜下作一半环形荷包缝合，利用痔肛吻合器完成直肠下端前壁黏膜的切除与吻合。再于齿线上3 cm直肠后壁黏膜下行半环形荷包缝合，同前操作。本术式保留了直肠侧壁，创伤更小。德国学者Paolo Boccasanta等[16]将50例直肠前突患者随机分为两组，分别采用PPH及STARR术施行治疗，结果显示采用STARR术比采用单纯PPH治疗直肠前突能更有效减少术后疼痛时间，术后性交疼痛症状，降低直肠容量敏感性。STARR术在国外开展时间较短，长期随访效果及术后情况文献报道较少，还需进一步的临床观察和研究[17]。, http://www.100md.com(朱燕辉 钟德玝)