妊娠急性脂肪肝的临床护理及转归
[关键词] 妊娠急性脂肪肝；临床表现
[中图分类号]R473.71 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)07(c)-132-02
妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠期特发性疾病，多发生于年轻初产妇及妊高征、双胎、男胎的孕妇，是妊娠期的一种严重的并发症，起病急骤，病情凶险，常伴有肝、肾等器官的衰竭，母婴死亡率可达85%[1]。初起病时仅有恶心、呕吐、头痛、倦怠等症状，常伴妊娠高血压综合征(妊高征)，1～2周后病情骤然加剧，出现黄疸、肝功能衰竭、尿少、肾功能损害，常发生低血糖、凝血功能障碍等。早期诊断、及时合理的产科处理和多学科综合治疗可改善其预后，降低母婴死亡率。 本文通过观察我院2001年12月~2007年1月收治的6例AFLP不同阶段的临床表现，以探讨有效的诊断、治疗方法，从而改善其预后，降低母婴死亡率。
1 临床资料
1.1 一般资料
2001年12月~2007年1月，我院住院分娩孕妇2 718例，确诊为AFLP 6例，占住院孕妇的0.22%。其中,经产妇2例，初产妇4例，年龄25~34岁， 单胎4例，双胎2例，孕34~38周发病。
1.2 临床表现
6例患者的首发症状均为胃肠道症状，如恶心、呕吐、厌食，时间4 d~2个月，其中有黄染4例，病程3~10 d，1例有淤血斑。6例患者中5例产后病情进行性加重，各脏器出现功能损害甚至衰竭的表现。
1.3 临床处理
6例患者除第2例外，其余入院后均予以保肝治疗，终止妊娠，对症处理，适时使用纤维蛋白原、清蛋白、冷沉淀、抗生素、利尿剂等。第2例患者入院时未认识到是本病，术后切口出血不止，病情迅速恶化，经多科会诊才确诊，由于病情严重，经多科综合治疗也未能控制疾病发展，治疗无效死亡。第4例入院时虽已确诊，按上述治疗方案，但病情严重，产后迅速出现DIC、肝肾功能衰竭，术后2 d死亡。
2 护理
2.1 预防产后大出血
护士应严密观察术后切口渗血及阴道出血情况，认真估计出血量，密切监测生命体征，建立双静脉通道，备血，做好血交叉试验，专人护理，同时进行血流动力学监测，根据中心静脉压调整输液速度，预防心衰，氧气持续吸入，防止DIC发生。
2.2及早发现肝性脑病的前驱症状
严密观察患者的意识状态，观察有无冷漠、精神失常、答非所问等症状，密切观察有无意识、血压、瞳孔、呼吸等异常，及时报告医生，术后禁用镇痛泵，以免诱发或掩盖肝昏迷。如有精神烦躁，应加床档，做好安全护理，正确记录24 h出入水量，保持水电解质平衡。
2.3 预防感染
AFLP患者病情危重，抵抗力下降，护理过程中应设单人房间，严格陪护管理，做好室内空气消毒，做好外阴消毒，严格按照药物半衰期使用抗生素，提高抗生素疗效，同时给予营养支持，让患者进低脂肪、低蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食，合并腹腔积液时低钠饮食，保肝治疗的同时可同时输注清蛋白、血浆或新鲜血，提高机体抵抗力。
2.4随时了解各脏器功能状态，为医生提供必要的信息
AFLP病情变化急骤，易并发多脏器功能衰竭，因此必须严密观察尿量、尿色，随时了解肾脏功能，如已出现肾衰，应严格控制饮水量及输液量，严格记录出入水量，监测血压，计录体重变化，动态观察电解质变化，及时报告医生。
2.5心理护理
由于AFLP是妊娠期特发的、罕见的、严重的疾病，多数患者及家属不能理解其病情变化，因此医护人员必须重视在治疗与抢救的过程中与患者及家属的沟通与交流，提供有效的心理支持与治疗，做到态度亲切，语言温和，注意保护性医疗，积极鼓励患者，为患者提供温馨、安静、安全的治疗环境，取得信任与支持 ，既能保证治疗顺利进行，又可减少医疗纠纷，这对产科工作者来讲，是非常必要的。
3 讨论
3.1 AFLP的病因及临床表现
目前病因尚不明确，AFLP是妊娠期特发的疾病，尚无产前治愈的报道，故目前多主张早期诊断、对症处理、尽早结束妊娠。 但由于肝功能严重受损，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等合成不足，尚可继发DIC，引起凝血功能障碍，出现皮肤、黏膜多部位出血，特别是产后大出血[2]。本组病例有4例发生产后大出血，发生率为66.7%，产后出血加重凝血因子的消耗，形成恶性循环，出血导致再灌注损伤、加上手术刺激及麻醉的应用导致各脏器功能损害在产后进行性加重，个别致命性出血会使重要脏器迅速衰竭，病情恶化，甚至死亡。 6例AFLP的病情变化过程显示，终止妊娠后能否有效控制产后出血，是本病能否治愈重要转折点。
3.2 AFLP的特征性表现
AFLP的特征性表现为急性肝脏功能衰竭，从本组病例看，产前以肝脏功能受损为主，产后出现急性肝脏功能衰竭，主要表现为黄疸继续加重，出现肝性脑病，头痛、意识不清，烦躁不安，嗜睡或昏迷，各项实验室指标异常加重，本组病例产后5例有精神症状，其中4例出现肝性脑病，表1、2 提示以产前缓慢加重， 产后迅速恶化为特征，可能由于产后出血、手术刺激与肝脏受损互为因果有关。尤其2例双胎患者产前症状及生化指标并未较另4例患者严重，但产后病情迅速加重，大量失血，肝脏衰竭同时出现肾衰，以致多脏器衰竭死亡，提示双胎、男婴的孕妇本病的死亡风险明显增大。
3.3腹水与感染
除第6例外，5例患者分别于产后1~5 d开始出现腹水，腹水的多少与肝脏功能损害程度有关，大量腹水产生后自切口不断渗出，同时由于多脏器衰竭，机体抵抗力下降，手术切口愈合不良是AFLP恢复期的重要并发症，本组存活的4例患者中2例全层裂开，另1例延期愈合。
[参考文献]
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.499.
[2]王德智.妊娠期急性脂肪肝的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志，1998，14(4)：99.
(收稿日期：2008-01-28), 百拇医药(郝凤瑞 梁爱梅)
[中图分类号]R473.71 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)07(c)-132-02
妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠期特发性疾病，多发生于年轻初产妇及妊高征、双胎、男胎的孕妇，是妊娠期的一种严重的并发症，起病急骤，病情凶险，常伴有肝、肾等器官的衰竭，母婴死亡率可达85%[1]。初起病时仅有恶心、呕吐、头痛、倦怠等症状，常伴妊娠高血压综合征(妊高征)，1～2周后病情骤然加剧，出现黄疸、肝功能衰竭、尿少、肾功能损害，常发生低血糖、凝血功能障碍等。早期诊断、及时合理的产科处理和多学科综合治疗可改善其预后，降低母婴死亡率。 本文通过观察我院2001年12月~2007年1月收治的6例AFLP不同阶段的临床表现，以探讨有效的诊断、治疗方法，从而改善其预后，降低母婴死亡率。
1 临床资料
1.1 一般资料
2001年12月~2007年1月，我院住院分娩孕妇2 718例，确诊为AFLP 6例，占住院孕妇的0.22%。其中,经产妇2例，初产妇4例，年龄25~34岁， 单胎4例，双胎2例，孕34~38周发病。
1.2 临床表现
6例患者的首发症状均为胃肠道症状，如恶心、呕吐、厌食，时间4 d~2个月，其中有黄染4例，病程3~10 d，1例有淤血斑。6例患者中5例产后病情进行性加重，各脏器出现功能损害甚至衰竭的表现。
1.3 临床处理
6例患者除第2例外，其余入院后均予以保肝治疗，终止妊娠，对症处理，适时使用纤维蛋白原、清蛋白、冷沉淀、抗生素、利尿剂等。第2例患者入院时未认识到是本病，术后切口出血不止，病情迅速恶化，经多科会诊才确诊，由于病情严重，经多科综合治疗也未能控制疾病发展，治疗无效死亡。第4例入院时虽已确诊，按上述治疗方案，但病情严重，产后迅速出现DIC、肝肾功能衰竭，术后2 d死亡。
2 护理
2.1 预防产后大出血
护士应严密观察术后切口渗血及阴道出血情况，认真估计出血量，密切监测生命体征，建立双静脉通道，备血，做好血交叉试验，专人护理，同时进行血流动力学监测，根据中心静脉压调整输液速度，预防心衰，氧气持续吸入，防止DIC发生。
2.2及早发现肝性脑病的前驱症状
严密观察患者的意识状态，观察有无冷漠、精神失常、答非所问等症状，密切观察有无意识、血压、瞳孔、呼吸等异常，及时报告医生，术后禁用镇痛泵，以免诱发或掩盖肝昏迷。如有精神烦躁，应加床档，做好安全护理，正确记录24 h出入水量，保持水电解质平衡。
2.3 预防感染
AFLP患者病情危重，抵抗力下降，护理过程中应设单人房间，严格陪护管理，做好室内空气消毒，做好外阴消毒，严格按照药物半衰期使用抗生素，提高抗生素疗效，同时给予营养支持，让患者进低脂肪、低蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食，合并腹腔积液时低钠饮食，保肝治疗的同时可同时输注清蛋白、血浆或新鲜血，提高机体抵抗力。
2.4随时了解各脏器功能状态，为医生提供必要的信息
AFLP病情变化急骤，易并发多脏器功能衰竭，因此必须严密观察尿量、尿色，随时了解肾脏功能，如已出现肾衰，应严格控制饮水量及输液量，严格记录出入水量，监测血压，计录体重变化，动态观察电解质变化，及时报告医生。
2.5心理护理
由于AFLP是妊娠期特发的、罕见的、严重的疾病，多数患者及家属不能理解其病情变化，因此医护人员必须重视在治疗与抢救的过程中与患者及家属的沟通与交流，提供有效的心理支持与治疗，做到态度亲切，语言温和，注意保护性医疗，积极鼓励患者，为患者提供温馨、安静、安全的治疗环境，取得信任与支持 ，既能保证治疗顺利进行，又可减少医疗纠纷，这对产科工作者来讲，是非常必要的。
3 讨论
3.1 AFLP的病因及临床表现
目前病因尚不明确，AFLP是妊娠期特发的疾病，尚无产前治愈的报道，故目前多主张早期诊断、对症处理、尽早结束妊娠。 但由于肝功能严重受损，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等合成不足，尚可继发DIC，引起凝血功能障碍，出现皮肤、黏膜多部位出血，特别是产后大出血[2]。本组病例有4例发生产后大出血，发生率为66.7%，产后出血加重凝血因子的消耗，形成恶性循环，出血导致再灌注损伤、加上手术刺激及麻醉的应用导致各脏器功能损害在产后进行性加重，个别致命性出血会使重要脏器迅速衰竭，病情恶化，甚至死亡。 6例AFLP的病情变化过程显示，终止妊娠后能否有效控制产后出血，是本病能否治愈重要转折点。
3.2 AFLP的特征性表现
AFLP的特征性表现为急性肝脏功能衰竭，从本组病例看，产前以肝脏功能受损为主，产后出现急性肝脏功能衰竭，主要表现为黄疸继续加重，出现肝性脑病，头痛、意识不清，烦躁不安，嗜睡或昏迷，各项实验室指标异常加重，本组病例产后5例有精神症状，其中4例出现肝性脑病，表1、2 提示以产前缓慢加重， 产后迅速恶化为特征，可能由于产后出血、手术刺激与肝脏受损互为因果有关。尤其2例双胎患者产前症状及生化指标并未较另4例患者严重，但产后病情迅速加重，大量失血，肝脏衰竭同时出现肾衰，以致多脏器衰竭死亡，提示双胎、男婴的孕妇本病的死亡风险明显增大。
3.3腹水与感染
除第6例外，5例患者分别于产后1~5 d开始出现腹水，腹水的多少与肝脏功能损害程度有关，大量腹水产生后自切口不断渗出，同时由于多脏器衰竭，机体抵抗力下降，手术切口愈合不良是AFLP恢复期的重要并发症，本组存活的4例患者中2例全层裂开，另1例延期愈合。
[参考文献]
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.499.
[2]王德智.妊娠期急性脂肪肝的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志，1998，14(4)：99.
(收稿日期：2008-01-28), 百拇医药(郝凤瑞 梁爱梅)